大型公立醫(yī)院學(xué)科中心化建設(shè)探索與實(shí)踐

■ 徐維維 張 戟 李 丹 宋花花 侯冷晨 計(jì)光躍 楊佳芳

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的根基，體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)能力和質(zhì)量水平，強(qiáng)大的學(xué)科體系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[1]。取消藥品加成后帶來(lái)的財(cái)政壓力倒逼醫(yī)院利用現(xiàn)代醫(yī)院管理模式從經(jīng)營(yíng)角度思考醫(yī)院內(nèi)涵，從而轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式；業(yè)務(wù)量已經(jīng)不是評(píng)價(jià)現(xiàn)代醫(yī)院的唯一指標(biāo)，未來(lái)更多的關(guān)注點(diǎn)將轉(zhuǎn)移到醫(yī)院學(xué)科能力和診療能力的提升上[2]。上海作為我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的中心城市，以建成亞洲醫(yī)學(xué)中心城市、建設(shè)具有全球影響力的科技創(chuàng)新中心為發(fā)展目標(biāo)，學(xué)科建設(shè)因此成為上海發(fā)展的重心之一。多個(gè)相關(guān)文件均有強(qiáng)調(diào)：《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案（2016-2020年）》中明確提出要推進(jìn)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，建設(shè)一批?？铺厣r明的疑難疾病臨床診療中心[3]；《上海市臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)“十三五”規(guī)劃》將“鼓勵(lì)學(xué)科融合，建立以疾病為中心的專病專科臨床診療中心，提升學(xué)科綜合實(shí)力”作為其主要任務(wù)之一[4]?！笆濉焙笃诠⑨t(yī)院面臨著嚴(yán)峻的發(fā)展需求，加之政府政策導(dǎo)向下的必然發(fā)展趨勢(shì)，在此背景下，探索學(xué)科中心化建設(shè)以提高其服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義和社會(huì)價(jià)值。為此，本文以上海市第十人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“上海十院”）為例，通過(guò)介紹學(xué)科建設(shè)發(fā)展歷程，分析中心化建設(shè)新模式的做法與經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)學(xué)科建設(shè)及醫(yī)院發(fā)展提供借鑒與參考。

1 學(xué)科建設(shè)發(fā)展歷程

上海十院始終堅(jiān)持圍繞區(qū)域重點(diǎn)疾病，以學(xué)科建設(shè)為抓手，人才培養(yǎng)與引進(jìn)為著力點(diǎn)，積極提升臨床發(fā)展能力與品牌影響力，促進(jìn)醫(yī)院高速健康成長(zhǎng)。從傳統(tǒng)診療模式到中心化模式的轉(zhuǎn)型可劃分為4個(gè)發(fā)展階段：（1）松散學(xué)科群階段。2010年在市內(nèi)率先提出學(xué)科群概念，以疾病為中心進(jìn)行學(xué)科交叉整合，門(mén)診相關(guān)科室、檢查設(shè)置同一區(qū)域，實(shí)施聯(lián)合診治，相關(guān)器官的內(nèi)外科病區(qū)重新布局，發(fā)展學(xué)科群，打破學(xué)科間藩籬。（2）多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療模式（multidisciplinary team，MDT）階段。2013年起開(kāi)展MDT，即聯(lián)合內(nèi)科、外科、病理科、影像學(xué)科（放射、超聲、核醫(yī)學(xué)）、心理學(xué)科、護(hù)理學(xué)科等進(jìn)行多學(xué)科綜合治療，目前已開(kāi)展泌尿外科腫瘤MDT、炎癥性腸病臨床診治MDT、心臟中心MDT、腦卒中MDT等25個(gè)項(xiàng)目。醫(yī)院對(duì)MDT項(xiàng)目進(jìn)行年度考評(píng)，并根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。（3）學(xué)科?？苹A段。2015年啟動(dòng)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，制定《臨床重點(diǎn)專科建設(shè)管理辦法》《臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目專項(xiàng)資金管理辦法》《臨床重點(diǎn)?？齐A段性評(píng)估考核管理辦法》等多個(gè)院級(jí)文件，設(shè)立相關(guān)技術(shù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。先后遴選13個(gè)具有一定診療特色的?？平o予重點(diǎn)扶持，導(dǎo)向診療能力提升。通過(guò)對(duì)?？茖?shí)力、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量等進(jìn)行年度考核，并依據(jù)考核結(jié)果發(fā)放不同梯隊(duì)的獎(jiǎng)勵(lì)。（4）專科中心化階段。在學(xué)科建設(shè)過(guò)程中，從疾病診療、醫(yī)技配合、醫(yī)護(hù)配合上升到內(nèi)部流程再造、績(jī)效分配方案優(yōu)化等，不斷加深學(xué)科間交融與互動(dòng)，逐漸厘清學(xué)科?？苹？浦行幕?、中心內(nèi)部醫(yī)技護(hù)管一體化的理念，逐漸實(shí)現(xiàn)了外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化的學(xué)科深化轉(zhuǎn)型。經(jīng)過(guò)兩年的發(fā)展，學(xué)科中心化建設(shè)初露鋒芒。2017年起加快推進(jìn)?？浦行幕ㄔO(shè)，目前已成立的有創(chuàng)傷中心、胸痛中心、高尿酸痛風(fēng)臨床中心、腦卒中中心、生殖醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心、甲狀腺疾病診療中心、腸道微生態(tài)診療中心等諸多中心。

2 學(xué)科中心化建設(shè)實(shí)踐

2.1 建設(shè)思路

?？萍褐行幕l(fā)展是醫(yī)政創(chuàng)新管理的新模式，也是醫(yī)政管理新內(nèi)涵的重要體現(xiàn)。上海十院以“圍繞一個(gè)疾病、建成一個(gè)中心”為目標(biāo)，一方面集群專科資源以組建團(tuán)隊(duì)、集成規(guī)模、創(chuàng)新技術(shù)、建?？奇湥硪环矫婕汗芾碣Y源以重構(gòu)管理體系、再造診療流程、延伸服務(wù)價(jià)值、配套傾斜政策，通過(guò)將各?？苾?yōu)勢(shì)提煉凝聚，突出中心化發(fā)展模式。在多年探索與實(shí)踐中，上海十院凝煉出學(xué)科中心化建設(shè)的首要任務(wù)和工作重點(diǎn)，即確保集中財(cái)力對(duì)重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)行周期性投入，確保每年在學(xué)科建設(shè)、設(shè)備等方面的硬件支持，培育具有規(guī)模與集成、高度與標(biāo)志的?？奇?，以此作為學(xué)科建設(shè)的指導(dǎo)性原則。

2.2 建設(shè)要素

學(xué)科中心化建設(shè)以培育一批?？?、亞?？?、專病領(lǐng)域的“上海第一”臨床中心為發(fā)展目標(biāo)。院內(nèi)對(duì)學(xué)科中心遴選設(shè)置了若干必要條件：①學(xué)科中心主任須具備正高級(jí)職稱，或優(yōu)秀副高職稱；②醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)具備較高水平的診療、護(hù)理、管理等能力，固定人員需在10人以上；③具備一定的基礎(chǔ)科研能力，具有2項(xiàng)以上國(guó)家、省部級(jí)基礎(chǔ)研究或臨床研究項(xiàng)目；④聚焦某個(gè)/某類常見(jiàn)病、多發(fā)病，或某種前沿診療技術(shù)，具有良好的臨床工作基礎(chǔ)與特色（外科病種手術(shù)量＞300例；內(nèi)科病種年收治量＞800例）；⑤具有固定的門(mén)診、病房、研究室等場(chǎng)地，面積≥500平方米。從建設(shè)目標(biāo)、人員梯隊(duì)、科研能力、診療特色、現(xiàn)狀基礎(chǔ)等5個(gè)方面細(xì)化要求，明確中心化建設(shè)最終實(shí)現(xiàn)管理科學(xué)化、人才頂尖化、科研領(lǐng)先性、核心技術(shù)標(biāo)志化等目的。

2.3 配套政策

2.3.1 人才是學(xué)科中心化建設(shè)的根本。中心化建設(shè)堅(jiān)持“以人為本”，搭建人才成長(zhǎng)平臺(tái)。利用院內(nèi)臨床研究中心平臺(tái)和設(shè)立人才引進(jìn)專項(xiàng)基金，吸引國(guó)內(nèi)外拔尖人才、高水平學(xué)術(shù)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)、優(yōu)秀留學(xué)歸國(guó)人才等高層次人才。為了完善人才隊(duì)伍的“尖度”與“厚度”，對(duì)于后備人才、青年人才和業(yè)務(wù)骨干也給予大量投入多措并舉培養(yǎng)，一是對(duì)外搭建海外合作基地，二是對(duì)內(nèi)設(shè)立院級(jí)培育計(jì)劃與項(xiàng)目等。此外，學(xué)科中心在人員招聘、職稱晉升、帶組醫(yī)生聘任、研究生招生等方面享有優(yōu)先權(quán)，同時(shí)也鼓勵(lì)醫(yī)生在社會(huì)上擔(dān)任更多的職務(wù)，提高影響力。

2.3.2 資金投入是學(xué)科中心化建設(shè)的后盾。學(xué)科中心在資源配置方面具有充足的經(jīng)濟(jì)保障，如設(shè)備采購(gòu)具有一定的自主選擇權(quán)和優(yōu)先權(quán)，醫(yī)院為學(xué)科中心配備相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備支持其發(fā)展；學(xué)科中心在自費(fèi)藥品的新藥引進(jìn)、自費(fèi)耗材等方面享有快速通道；在藥品、耗材費(fèi)用控制方面，醫(yī)院允許學(xué)科中心次均藥費(fèi)、次均耗材費(fèi)等指標(biāo)可上浮10% 20%。為將臨床和科研緊密結(jié)合，啟動(dòng)臨床重點(diǎn)學(xué)科科研基金，注重于鼓勵(lì)臨床科研創(chuàng)新，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員積極性。學(xué)科中心運(yùn)行初期可享受獎(jiǎng)金托底等待遇。除此之外，為鼓勵(lì)學(xué)科中心實(shí)現(xiàn)外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化的學(xué)科深化轉(zhuǎn)型，設(shè)立“臨床發(fā)展激勵(lì)獎(jiǎng)”?？蒲匈Y助及獎(jiǎng)項(xiàng)設(shè)立激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員以“疑難、創(chuàng)新、追優(yōu)”為目標(biāo)不懈努力，強(qiáng)有力地推動(dòng)了學(xué)科中心化建設(shè)快速發(fā)展。

2.3.3 科學(xué)管理是學(xué)科中心化建設(shè)“看不見(jiàn)的手”。在宏觀管理上，一方面是確定學(xué)科中心化整體建設(shè)方向，按照醫(yī)院的整體發(fā)展思路規(guī)劃學(xué)科發(fā)展方向；另一方面是對(duì)人才的管理和培養(yǎng)，確立人才引領(lǐng)發(fā)展的戰(zhàn)略地位，建立以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才評(píng)價(jià)機(jī)制，將高層次人才、主要工作人員業(yè)績(jī)等指標(biāo)納入學(xué)科中心主任任期評(píng)價(jià)體系，倒逼主任日常注重學(xué)科中心化建設(shè)。在微觀管理上，針對(duì)具體事務(wù)的管理，學(xué)科中心內(nèi)部職責(zé)明確并通力合作；此外，醫(yī)務(wù)處設(shè)專人負(fù)責(zé)學(xué)科中心化建設(shè)，參與其行政管理，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜，促進(jìn)“醫(yī)技護(hù)管一體化”的形成；建立新的績(jī)效分配模式，對(duì)醫(yī)護(hù)人員行為形成導(dǎo)向，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員優(yōu)勞優(yōu)得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，真正專注于疑難危重患者的治療和護(hù)理。

2.4 評(píng)估與考核

學(xué)科中心化建設(shè)從中心化指標(biāo)、按病種、按帶組醫(yī)生等多角度評(píng)估其進(jìn)度與效果，針對(duì)每一方面的考核均建立一套可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集的信息化考核體系，根據(jù)學(xué)科類別、專業(yè)特點(diǎn)等細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)，突出個(gè)性化要求，導(dǎo)向“中心內(nèi)部醫(yī)技護(hù)管一體化”。學(xué)科中心化指標(biāo)考核是根據(jù)每個(gè)學(xué)科中心的特點(diǎn)，針對(duì)門(mén)診患者、住院患者、病種難度、費(fèi)用與效率等方面設(shè)置多維度、個(gè)性化的中心考核指標(biāo)，經(jīng)學(xué)科中心負(fù)責(zé)人確認(rèn)后執(zhí)行。按病種考核是基于重點(diǎn)病種建立一套病種質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。該體系包含直接反映醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量的重要指標(biāo)，利用指標(biāo)體系對(duì)病種診療過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制并持續(xù)改進(jìn)，旨在提升其內(nèi)涵質(zhì)量。按帶組醫(yī)生考核通過(guò)比較不同診療組對(duì)相同病種的診療水平和醫(yī)療質(zhì)量，重點(diǎn)反映組內(nèi)治療水平、組間質(zhì)量差異與醫(yī)療安全等，考核結(jié)果作為規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)療服務(wù)水平的依據(jù)。

2.5 建設(shè)成效

歷經(jīng)多年籌建與發(fā)展，上海十院在各級(jí)部門(mén)的支持下，舉全院之力打造了10余個(gè)品牌、口碑與實(shí)力俱佳的學(xué)科中心。各學(xué)科中心診療各有特色，創(chuàng)新多項(xiàng)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、世界一流水平的醫(yī)療技術(shù)，多個(gè)學(xué)科中心走在上海乃在全國(guó)前列，實(shí)現(xiàn)多個(gè)“創(chuàng)先”。

在上海十院領(lǐng)導(dǎo)和專家們的共同努力下，經(jīng)2016年5月及2017年9月上海市衛(wèi)生計(jì)生委組織專家進(jìn)行的初審和復(fù)審答辯，“上海市甲狀腺疾病研究中心”于2017年12月16日正式落戶上海十院，該中心是集內(nèi)分泌科、甲狀腺外科、超聲醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、放療科、病理科優(yōu)勢(shì)力量，集各學(xué)科于一體、患者診療一步到位的真正意義上的一體化診療與基礎(chǔ)協(xié)同發(fā)展中心，具有“4個(gè)中心一個(gè)平臺(tái)”，包括甲狀腺疾病早期診斷中心、影像診斷和射頻消融介入治療中心、核醫(yī)學(xué)檢測(cè)治療中心和甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療中心以及一個(gè)設(shè)施完備的病理與分子生物學(xué)基因檢測(cè)平臺(tái)，建立了滬上首個(gè)規(guī)范化的甲狀腺疾病診療流程系統(tǒng)。

胸痛中心是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一，為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、張力性氣胸等急性胸痛患者提供快速診療通道。2017年上海僅有2所胸痛中心入選首批國(guó)家級(jí)胸痛示范中心，上海十院占其一并成為上海胸痛中心建設(shè)牽頭單位。截至目前，已協(xié)助17所醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)胸痛中心建設(shè)。2018年7月，中國(guó)胸痛認(rèn)證中心啟動(dòng)再認(rèn)證機(jī)制，上海十院躋身全國(guó)兩大胸痛中心再認(rèn)證機(jī)構(gòu)之一，上海十院胸痛中心借助再認(rèn)證工作的展開(kāi)促進(jìn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化，加速中國(guó)胸痛中心高質(zhì)量建設(shè)，造福更多急性胸痛患者，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”增磚添瓦。

3 討論與總結(jié)

3.1 學(xué)科中心化是現(xiàn)代醫(yī)院管理新模式

“十三五”后期，上海十院為響應(yīng)政策并兼顧醫(yī)院發(fā)展，在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)下將醫(yī)院發(fā)展策略從傳統(tǒng)診療模式轉(zhuǎn)向中心化模式。學(xué)科?？苹?、專科中心化、醫(yī)技護(hù)管一體化的方式是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的新模式；外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)變革下學(xué)科深化轉(zhuǎn)型的重點(diǎn)。醫(yī)學(xué)核心科學(xué)問(wèn)題的攻克需要基礎(chǔ)、臨床和公共衛(wèi)生等更多個(gè)交叉學(xué)科[5]。某一個(gè)學(xué)科的發(fā)展不足以支撐問(wèn)題解決，中心化建設(shè)通過(guò)整合多學(xué)科資源，緊密型交叉發(fā)展，以特定疾病為中心建立全診療鏈?zhǔn)椒?wù)模式。中心化建設(shè)打破學(xué)科間的壁壘，融合醫(yī)師、藥師、護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師、康復(fù)師、疼痛師等諸多專科醫(yī)師，不僅使患者獲得規(guī)范化、個(gè)體化的治療，還可增強(qiáng)?？崎g交流、促進(jìn)?？崎g合作、提高臨床診治水平。中心化診療模式以其在提升醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)又能改善經(jīng)濟(jì)運(yùn)行能力的優(yōu)勢(shì)，成為公立醫(yī)院學(xué)科發(fā)展新模式。

3.2 中心化建設(shè)實(shí)現(xiàn)學(xué)科可持續(xù)發(fā)展

全面推進(jìn)學(xué)科可持續(xù)發(fā)展是學(xué)科建設(shè)的重要發(fā)展理念與目標(biāo)，關(guān)鍵是保證醫(yī)療服務(wù)、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)三大基礎(chǔ)并駕齊驅(qū)發(fā)展。學(xué)科中心化涉及到“醫(yī)、教、研、人、財(cái)、物”各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)凝聚多方資源，人才培養(yǎng)與科技創(chuàng)新帶動(dòng)醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)學(xué)科學(xué)研究能力的提升，最終建設(shè)成方向?qū)Ｒ?、技術(shù)拔尖、管理精細(xì)、學(xué)術(shù)地位高、品牌特色強(qiáng)的高水平診療中心。從醫(yī)院管理的角度來(lái)看，中心化建設(shè)發(fā)揮著學(xué)科自身建設(shè)、學(xué)科之間共同建設(shè)及相互交叉協(xié)作所產(chǎn)生的綜合效能，在管理模式創(chuàng)新、服務(wù)流程優(yōu)化、診療水平提升等方面成效顯著。

3.3 中心化診療模式促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、轉(zhuǎn)型、升級(jí)

學(xué)科水平是醫(yī)療能力和服務(wù)水平的根本，是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的靈魂。學(xué)科建設(shè)通過(guò)運(yùn)用科學(xué)管理的思想、方法和手段進(jìn)行科學(xué)地統(tǒng)籌規(guī)劃，促進(jìn)醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步。在該理念的指導(dǎo)下，從臨床?？频絹唽？萍?xì)分，從學(xué)科發(fā)展到學(xué)科群聯(lián)動(dòng)，醫(yī)院逐步經(jīng)歷由學(xué)科全到?？茝?qiáng)再到學(xué)科群一站式服務(wù)的不同發(fā)展階段，各階段分別以“能看病、看好病、高效看好病”為特征。中心化診療模式是集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、隨訪、健康教育六位于一體的服務(wù)體系，建立起疾病的完整診療鏈，從單純看“人生的病”轉(zhuǎn)變?yōu)槿婵础吧〉娜恕?，真正做到“以病人為中心”，是未?lái)學(xué)科發(fā)展的必然趨勢(shì)之一。此外，從臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，繼而開(kāi)展科學(xué)研究，再將研究成果應(yīng)用于臨床，促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化，臨床與科研的緊密結(jié)合將有力推動(dòng)學(xué)科中心化模式未來(lái)發(fā)展為區(qū)域乃至國(guó)家級(jí)疾病診治中心。