貴州省黔北地區(qū)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務現(xiàn)狀SWOT分析及對策研究

■ 嚴 鈺 劉國琴 汪 辰 高明娟

近年來，貴州省黔北地區(qū)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務水平取得了一定進展，兒科資源配置與兒科醫(yī)療服務能力均得到較大提高。2018年，黔北地區(qū)嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率分別降低至4.9‰及7.25‰（全國為6.1‰與8.4‰[1]）。然而，伴隨著“全面二孩”政策的逐步落實，幼齡兒童在短時間內(nèi)將大幅增長，兒科醫(yī)療服務的供需矛盾日漸顯現(xiàn)，將給黔北地區(qū)帶來更為嚴峻的挑戰(zhàn)。

1 對象與方法

通過萬方、CNKI等數(shù)據(jù)庫收集兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務體系相關中英文文獻，進行分析、歸納與整理；從國家衛(wèi)生健康委員會及遵義市衛(wèi)生健康局等官方網(wǎng)站、2018《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》等獲取相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)及政策文件；并對黔北地區(qū)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務工作相關管理人員、醫(yī)護人員等進行訪談，了解其對兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的看法、意見和建議；采用SWOT分析法，列舉黔北地區(qū)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務的優(yōu)勢、劣勢、機會與威脅。

2 結果

2.1 優(yōu)勢分析

2.1.1 兒科醫(yī)療服務技術處于貴州省領先水平。黔北地區(qū)兒科醫(yī)療服務體系以遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、遵義市婦幼保健院為引領。遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（貴州省首家三級綜合醫(yī)院）集醫(yī)、教、研為一體，擁有國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（黔北地區(qū)僅有2所醫(yī)院擁有資格）、省級小兒外科醫(yī)療質(zhì)控中心和省級兒科專科護士培訓基地，是貴州省兒科人才培養(yǎng)與輸送的重要渠道；同時，在兒童神經(jīng)系統(tǒng)疑難病種的診治、小兒白血病的診療、小兒先天性畸形手術等疾病的開展方面皆居省內(nèi)一流，達到國內(nèi)先進水平。遵義市婦幼保健院是一所以婦女、兒童為主的?？漆t(yī)院，擁有兒科重癥監(jiān)護室，它是貴州省第一家專業(yè)的兒童急救中心，擁有先進的兒童急救醫(yī)療設備，收治各種兒童急慢性傳染病及各種急重癥。

2.1.2 兒科醫(yī)療需求與日俱增。邁入新時代，人民對美好生活的向往日益增長，在對兒童身心健康的高度關注中尤為體現(xiàn)。自國家“全面兩孩”政策實施以來，遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、遵義市婦幼保健院的總診療人數(shù)都大幅增加。以遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院為例，2016-2018年，兒科門診量從165 880人次上升至176 565人次（上升6.4%）；兒科急診量從68 344人次攀升至78 035人次（上升14.2%）。

2.2 劣勢分析

2.2.1 兒科醫(yī)療資源緊缺且分布不均。貴州省黔北地區(qū)的遵義市下轄3個區(qū)、9個縣及2個縣級市，0 17歲人口數(shù)為186.47萬（截至2018年底）。據(jù)國家衛(wèi)生健康委2019年新聞發(fā)布會公布的數(shù)據(jù)，我國已有兒童醫(yī)院228所（截至2018年底）[2]，而黔北地區(qū)沒有1所兒童專科醫(yī)院，設兒科的綜合醫(yī)院僅20所。醫(yī)療資源占領先地位的遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院兒科床位數(shù)也僅有約300張，遵義市婦幼保健院兒科床位僅100張，黔北地區(qū)每千名兒童擁有兒科床位數(shù)不足1.2張，明顯低于全國平均水平（全國平均水平為2.13張[3]），難以滿足廣大兒童的診療需求。并且黔北地區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中于遵義市紅花崗、匯川兩城區(qū)，一些經(jīng)濟落后與交通不發(fā)達的少數(shù)民族地區(qū)甚至根本無法提供兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務。

2.2.2 兒科醫(yī)師不足且流失嚴重。目前，黔北地區(qū)兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（以下簡稱“兒科執(zhí)醫(yī)”）共計1 057人（其中遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院83人、遵義市婦幼保健院40人）。以0 14歲兒童為主要群體，每1 000名兒童擁有的兒科執(zhí)醫(yī)數(shù)不足0.5人，遠低于我國當前的發(fā)展目標（0.69人），更與發(fā)達國家“每千名兒童1.5名兒科醫(yī)生[4]”的配備標準差距甚遠。與此同時，壓力大、風險高、環(huán)境差已成為多數(shù)兒科醫(yī)師的工作常態(tài)，伴隨著付出與收入不成正比，部分醫(yī)學畢業(yè)生在擇業(yè)時對兒科望而卻步，甚至不少兒科醫(yī)生從業(yè)后紛紛離職轉行，出現(xiàn)優(yōu)秀人才面臨大量流失的現(xiàn)狀。根據(jù)訪談結果，在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、遵義市婦幼保健院隨機抽取的60名兒科醫(yī)師中，有18名（30%）醫(yī)師對自己的工作非常滿意，有23名（38%）醫(yī)師表示曾有過“轉行”念頭，而有19名（32%）醫(yī)師“轉行”意愿很強。

2.2.3 兒科工作量大且收入在同行業(yè)不具競爭性。以遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院為例，兒科執(zhí)醫(yī)數(shù)83人，以2018年門診量（176 565人次）來計算，若兒科醫(yī)生每年工作365天，平均每天接待5.83人門診患者，才能滿足就診需求，而全國醫(yī)師平均每天接待門診患者僅2.81人[5]。且由于兒科患者群體的特殊性，無法自行明確描述病情，醫(yī)師在查明兒童病情時需要花費比成人更多的時間和精力，加之同一患者不同家屬可能會向醫(yī)師反復咨詢同一問題，無形中更是增加了兒科醫(yī)師的工作量。此外，由于兒科的醫(yī)療收入（如輔助檢查、醫(yī)藥用量）較少，兒科醫(yī)師的收入自然就與其他科室醫(yī)師有一定差距，他們的收入未能完全體現(xiàn)其勞務付出和技術價值[6]。

2.2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兒科診療能力有待提高。目前，黔北地區(qū)的多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心并未設置兒科，有兒科醫(yī)師的社區(qū)衛(wèi)生服務中心不到25%。并且黔北地區(qū)基層醫(yī)療機構因診療能力不足，較少承擔兒科診療工作。這與黔北地區(qū)基層醫(yī)生從業(yè)要求較低密切相關，基層醫(yī)療機構的醫(yī)師中參加過兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）的較少，他們的知識體系更新又較為滯后，很大程度影響了黔北地區(qū)基層兒科醫(yī)療服務水平的提升。

2.3 機會分析

2.3.1 國家重視并支持兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展。自“全面兩孩”政策實施后，據(jù)估計，我國兒童數(shù)量將持續(xù)增長，2024年將達到約3.18億[7]，未來兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也會持續(xù)攀升；同時，黨和國家高度支持兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展，2018年國家衛(wèi)生健康委提出了增加兒科服務資源供給、加強醫(yī)聯(lián)體建設、開展改善醫(yī)療服務行動等工作計劃，這為黔北地區(qū)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展提供了方向[8]。

2.3.2 兒科醫(yī)師人才隊伍不斷壯大。2016年，國家恢復兒科本科招生，并提出如兒科研究生擴招、積極開展兒科轉崗培訓、醫(yī)療機構優(yōu)先招聘兒科學專業(yè)人才等措施。同時，規(guī)培招生向兒科傾斜，計劃每年約增加6 000名兒科醫(yī)師，至2020年兒科累計招收規(guī)培人數(shù)將達到3萬名以上[9]，這一系列政策措施為兒科醫(yī)師人才的培養(yǎng)提供了保障。

2.3.3 兒童醫(yī)療保障體系逐漸完善。在國家各類醫(yī)療保險制度不斷完善的同時，黔北地區(qū)也逐漸建立和完善兒童醫(yī)療保障體系。遵義市衛(wèi)生健康局在《遵義市兒童發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》中計劃將兒童醫(yī)療保險逐步擴大支付范圍，提高其支付比例和最高支付限額；在“新農(nóng)合”的基礎上完善兒童保險內(nèi)容，建立獨立的兒童基本醫(yī)療保險制度及醫(yī)療保險體系[10]；國家衛(wèi)生健康委、遵義市政府通過殘聯(lián)、成立各種救助基金等渠道為小兒先天性畸形及腫瘤等大病提供支助，逐步完善的兒童基本醫(yī)療保險制度為兒童重大疾病患者提供了保障，有利于減少因病致貧、因貧棄醫(yī)的事件發(fā)生。

2.4 威脅分析

2.4.1 兒童疾病診療水平須進一步提高。隨著人們飲食習慣及社會環(huán)境的變化，兒童疾病類型的變化給人類帶來更多的挑戰(zhàn)，對整個醫(yī)療行業(yè)的要求也越來越高。雖然黔北地區(qū)兒童醫(yī)療技術水平在不斷進步，但是仍然有不少攻克難題，貴州省5歲以下兒童的主要致死原因有肺炎、出生窒息等[11]。

2.4.2 認知不對等造成兒科醫(yī)患關系緊張。由于兒童病情的復雜多變，加之醫(yī)患雙方認知不對等，造成當前兒科醫(yī)患矛盾較多。兒童疾病診療中，醫(yī)生認為其主要工作是“病情診斷”，而患者在獲取醫(yī)療信息的同時，有部分人還有一定的“情感需求”，這部分人認為自己的需求沒有得到滿足是醫(yī)患矛盾的癥結所在；此外，因為醫(yī)患雙方對“溝通責任”的不同認知，導致兒科診室已成為“溝通焦慮”癥多發(fā)地[12]。有研究結果證明工作滿意度與離職意愿有非常顯著的負相關關系，情感衰竭起一定的中介效應。而兒科醫(yī)生的消極情緒將導致情感衰竭，其消極情緒很大程度來自于醫(yī)患關系，緊張的醫(yī)患關系嚴重影響了兒科醫(yī)師的工作滿意度，加劇了他們的離職意愿[13]。

3 對策建議

3.1 加強黔北地區(qū)兒科人才隊伍建設

首先，提升兒科規(guī)培水平。加強兒科醫(yī)師臨床思維能力，使其擁有對兒科常見病的規(guī)范整治能力，能識別危重癥早期表現(xiàn)，了解?？埔呻y病例的初步診斷、處理及轉診方向[14]。其次，多渠道海納人才。鼓勵各大醫(yī)院開展兒科醫(yī)師轉崗培訓，吸引優(yōu)秀人才到兒科醫(yī)療體系；向國內(nèi)外引進兒科高層次人才，并給予人才補助等，以壯大兒科人才后備力量。第三，合理提高兒科醫(yī)師薪酬待遇，以增加醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)意愿。最后，充分給予兒科醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的平臺。對于優(yōu)秀、突出的兒科青年人才，可增加其科研獎勵金，鼓勵申報兒科類科研課題，提升他們對兒科科研工作的積極性，爭取將其培養(yǎng)成為未來的學術帶頭人、學科骨干[15]，建立兒科人才儲備庫。

3.2 帶動黔北地區(qū)縣級綜合醫(yī)院兒科發(fā)展

加強縣級綜合醫(yī)院兒科的建設和發(fā)展，是黔北地區(qū)增強醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性的重要舉措?？h級政府部門可設立醫(yī)院兒科建設發(fā)展專項基金，以省、市級三甲醫(yī)院牽頭，帶動縣級綜合醫(yī)院加強基礎設施建設，解決兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務資源不足問題，如兒科床位緊缺、缺乏相應檢查設備等，為學科的發(fā)展提供支撐條件。與此同時，在縣級綜合醫(yī)院醫(yī)療設備無法滿足的情況下（如核磁共振），可采取大型醫(yī)療設備共享的方式，將兒科與成人學科相連，對患者開展連續(xù)性管理[16]，促進縣級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力的提升。此外，鼓勵縣級兒科醫(yī)師積極提升學歷，并對學歷提升者給予適當獎勵；并加大縣級醫(yī)院兒科醫(yī)師到上級醫(yī)院進修的機會，結合兒科優(yōu)秀專家到縣級醫(yī)院指導的方式，提升縣級兒科醫(yī)師的醫(yī)療服務水平。

3.3 加強黔北地區(qū)基層醫(yī)療全科服務能力，并提升專科服務水平

基層醫(yī)療機構服務能力的提升能合理分流患者，促進黔北地區(qū)醫(yī)療資源的合理分布。黔北地區(qū)在積極響應國家在39所“5+3”一體化醫(yī)學高校中對兒科醫(yī)師培養(yǎng)的基礎上，加強全科醫(yī)師培養(yǎng)，在輪轉期間注重培養(yǎng)其處理常見疾病及識別疾病輕重度的能力，加強全科醫(yī)師在呼吸科、兒童保健科和消化感染科的輪轉學習，增加全科醫(yī)師在兒科的輪轉時間，為基層醫(yī)療機構建設打好基礎?？赏ㄟ^引導兒科醫(yī)師靈活就業(yè)、到基層從業(yè)，借助醫(yī)聯(lián)體加強?？迫瞬排嘤?，返聘綜合醫(yī)院優(yōu)秀專家到基層醫(yī)療機構工作[17]，兒童常見病用藥與三級醫(yī)院對接[18]等方式提升黔北地區(qū)基層醫(yī)療機構兒童?？品账剑龠M本地區(qū)基層首診、雙向轉診。同時，倡導兒科優(yōu)質(zhì)資源下沉，鼓勵省、市三甲醫(yī)院優(yōu)秀專家定期到基層醫(yī)療機構出診，提高各級醫(yī)療機構兒童?？品胀|(zhì)化水平。

3.4 以預防為基礎，減少醫(yī)患矛盾

醫(yī)患矛盾現(xiàn)已成為全社會關注的問題，作為一名合格的兒科醫(yī)師，在保證自己醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的同時，如何處理好與患者家屬的溝通與協(xié)調(diào)也是其責任之一。在傳統(tǒng)的增強同理心、提高溝通能力、轉變患者及家屬就診觀念等方式以外，兒科醫(yī)師可與各部門協(xié)作，根據(jù)患者的家庭困境、精神健康狀況、家庭功能、疾病治療進展，來預測并防范醫(yī)患矛盾的發(fā)生，并實時進行干預[19]；制定《高風險告知制度》，確?；颊呒凹覍倜鞔_知曉并同意治療風險，以預防暴力突發(fā)事件[20]；同時，在大數(shù)據(jù)時代，加強互聯(lián)網(wǎng)媒介管理，化解醫(yī)患關系誤區(qū)[21]，將醫(yī)患矛盾防患于未然，構建和諧醫(yī)患關系。