高血壓腦出血診治指南有三大改進(jìn)

呂若琦

高血壓突發(fā)腦出血是高血壓較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。為更好地診治高血壓性腦出血，2020年9月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)聯(lián)合多個(gè)學(xué)術(shù)組織發(fā)布了《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》。那么，相較于之前的《中國(guó)腦血管病診治指南》，新指南有何改進(jìn)呢？在此，筆者為大家一一解析。

A.高血壓性腦出血，影像診斷首選頭顱CT

由于高血壓性腦出血進(jìn)展速度較快，快速診斷才能盡早地對(duì)患者進(jìn)行施救。但以往高血壓性腦出血的診斷方式不一，也沒(méi)有較快速的診斷方法。診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，確診需行全面相關(guān)檢查，排除其他各種繼發(fā)性腦出血疾病。這導(dǎo)致患者在搶救上存在一定時(shí)間上的延誤。對(duì)此，新指南提出，將頭顱CT作為影像診斷的首選。對(duì)于重癥患者，不推薦用MRI。

由于CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于診斷或排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、煙霧病及顱內(nèi)靜脈血栓形成等引發(fā)的繼發(fā)性腦出血。因此，新指南還推薦，有條件的話可以做CTA檢查，在排除繼發(fā)性腦出血的同時(shí)，還能通過(guò)其顯示的“斑點(diǎn)征”來(lái)預(yù)測(cè)未來(lái)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。

B.針對(duì)不同收縮壓，血壓控制要個(gè)體化

很多高血壓患者在實(shí)施強(qiáng)化高血壓防治標(biāo)準(zhǔn)化管理的過(guò)程中，忽視對(duì)高血壓的個(gè)體化防治。但每個(gè)患者對(duì)不同降壓藥治療有不同療效反應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)化管理顯然是不科學(xué)的。因此，新指南提出，收縮壓>220毫米汞柱患者血壓控制要個(gè)體化。

新指南指出，對(duì)于收縮壓在150～220毫米汞柱且無(wú)急性降壓治療禁忌證者，急性期降低收縮壓至140毫米汞柱是安全的;降至130毫米汞柱以下會(huì)增加顱外缺血風(fēng)險(xiǎn)。收縮壓>220毫米汞柱者，連續(xù)靜脈強(qiáng)化降壓和持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)是合理的;但在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)病史長(zhǎng)短、基礎(chǔ)血壓、顱內(nèi)壓情況及入院血壓，個(gè)體化決定降壓目標(biāo)。收縮壓在150～220毫米汞柱且無(wú)急性降壓治療禁忌證者，圍手術(shù)期收縮壓降至120～140毫米汞柱可能安全。血壓升高（>160毫米汞柱）有促進(jìn)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn);強(qiáng)化降壓（<140毫米汞柱）有可能降低血腫擴(kuò)大發(fā)生率。

C.所有患者都應(yīng)行顱內(nèi)壓的評(píng)估和判斷

以往對(duì)于高血壓性腦出血患者并沒(méi)有顱內(nèi)壓評(píng)估和血糖監(jiān)測(cè)的要求，這也讓一部分高?；颊叱闪寺┚W(wǎng)之魚(yú)。因此，新指南建議，所有患者都應(yīng)行顱內(nèi)壓的評(píng)估和判斷，并及時(shí)對(duì)顱內(nèi)高壓進(jìn)行處理。有條件還可以考慮對(duì)重度昏迷患者行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

甘露醇和高滲鹽水等藥物可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。可根據(jù)具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。新指南建議對(duì)重癥患者，特別是躁動(dòng)者，應(yīng)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。無(wú)論有無(wú)糖尿病，均應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血糖，并將其控制在正常范圍。應(yīng)控制患者發(fā)熱，防止體溫過(guò)高（>38.5攝氏度）;癲癇發(fā)作者應(yīng)用抗癲癇藥物和治療，對(duì)于血腫累及皮質(zhì)區(qū)者，可預(yù)防性使用抗癲癇藥物;患者進(jìn)食前，應(yīng)行吞咽功能評(píng)估和篩查，降低發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn);盡早使用間歇性空氣壓縮裝置，預(yù)防靜脈血栓形成。