當(dāng)前供精輔助生育面臨的倫理新問題及對策

吳紅萍，李 蓉，劉 平，馬彩虹，喬 杰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100191，hongpingwu@263.net)

人類生育力下降，不孕不育癥等困擾已經(jīng)成為影響人類生殖健康的主要問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織資料顯示，平均每7對夫婦中就有一對育齡夫婦罹患不孕或不育癥。輔助生殖技術(shù)(ART，Assisted Reproductive Technology)的出現(xiàn)為這些患者帶去了福音。然而，自1978年在英國誕生世界第一例試管嬰兒以來，輔助生殖技術(shù)一直面臨著倫理紛爭[1]。存在的最大挑戰(zhàn)是性與生殖的分離( separation of sex from reproduction)[2]，這對傳統(tǒng)家庭中親子關(guān)系的形成造成了巨大沖擊[3]。尤其在配子捐贈技術(shù)中，卵母細(xì)胞和精子捐贈(供精)技術(shù)的使用會人為產(chǎn)生與傳統(tǒng)家庭生育子代的親子關(guān)系不一致的遺傳學(xué)親代關(guān)系。父母與子女的血緣關(guān)系與社會關(guān)系分離，從而會產(chǎn)生更加復(fù)雜的關(guān)系，這一直是倫理討論的熱點。在配子捐贈技術(shù)中由于精液及精液冷凍技術(shù)相對卵母細(xì)胞在資源獲得和技術(shù)實施等方面相對簡單，使得利用精子庫精子供精在臨床應(yīng)用中相對容易，涉及人群數(shù)量更多，面臨的倫理問題影響面更為廣泛。

根據(jù)北京市人類輔助生殖技術(shù)質(zhì)量控制和改進中心資料顯示[4]，北京市2013—2015年行體外受精胚胎移植/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)助孕治療的不孕不育患者病因構(gòu)成中，男方因素約占40%，其中無精子癥患者約占5.5%～6.2%。據(jù)統(tǒng)計，中國約有近百萬家庭需要借助捐精生殖達到生育后代的目的[5]，使用人類精子庫的精子進行ART是無精子癥患者可選的治療方式。在實施全面“二孩”政策之前，供精生育的倫理熱點集中在以下幾方面：①家庭關(guān)系再確立，誰是出生孩子的合法父親；②匿名的供者與子代知情權(quán)之間的權(quán)衡[6-7]；③子代婚配近親風(fēng)險防范[8-9]；④被決定出生的子代可能的權(quán)益，如繼承權(quán)、撫養(yǎng)權(quán)等[10]。

在中國實施全面“二孩”政策之后，接受供精的家庭可能生育多個子女，除了上述的倫理困境外，將會產(chǎn)生更加復(fù)雜的關(guān)系。其中涉及多個遺傳學(xué)親代與社會學(xué)父母的關(guān)系以及供受者之間多個子代婚配倫理問題，這將使得供精輔助生育倫理面臨更多新的問題。本文將從供精受者家庭角度出發(fā)，圍繞倫理問題進行討論。

1 當(dāng)前ART廣泛應(yīng)用的倫理挑戰(zhàn)

生育一個子代的供精受者家庭與供者之間每個家庭只有一個子代，受者子代父源遺傳物質(zhì)來源與供者、與供者子代為一代親緣關(guān)系，兩者之間二代子代也存在親緣關(guān)系。

生育2個或以上子代，供受者之間的親子關(guān)系，將有如下三種可能性：①1名供精受者的2名子代同時來源于同一名供者，同時供者也有兩名后代；②2名子代中1名精子來源于供精，另一名來源于夫精；③供精受者家庭兩名子代來源于不同的供精者。

在供精受者的兩名子代父源遺傳物質(zhì)來源于同一名供者的情況下，盡管仍然存在與社會學(xué)父親不一致的問題，但是這種關(guān)系在供精受者家庭中，面臨的倫理挑戰(zhàn)將會導(dǎo)致供精所面臨的親子關(guān)系認(rèn)同、繼承、贍養(yǎng)以及子代近親婚配風(fēng)險增加等問題。

1.1 近親婚配概率增加

《人類輔助生殖技術(shù)及人類精子庫管理辦法》規(guī)定[11]，1名供精者的精液最多可使5名女性懷孕。在這種情況下，5名受者家庭中共可能產(chǎn)生10名左右的子代，供者家庭將存在2名左右的子代，這將可能有12名左右直系子女與父系遺傳物質(zhì)同源，同時子代又產(chǎn)生子代，將會有24名二代子代存在的可能性。此時將大大增加近親婚配的風(fēng)險。按照中國對近親婚配的認(rèn)定，二代子代為三代同源，婚配最好在五代之外方可有較小概率增加純合遺傳疾病的風(fēng)險。有文獻表明[12]，供精者的后代有可能并未如我們所料分散在大基數(shù)人群中，而是由于某種地域性的原因，使得男性不育癥高發(fā)，不育夫婦集中在相對較窄的區(qū)域，使得供精生育的后代有可能生活在相對較窄的區(qū)域中，這就從另一個方面增加了近親婚配的風(fēng)險。因此，在實施該類技術(shù)助孕時應(yīng)明確告知其風(fēng)險，如有需要，在子女到適婚年齡可協(xié)助排查子代近親婚配的風(fēng)險。

1.2 家庭中不同配子來源產(chǎn)生的子代可能的風(fēng)險

兩名子代一名精子來源于供者，另一名來源于夫精的情況。在這種情境下，來源于供精出生的子代將有可能處于不利地位，面臨身份不認(rèn)同的風(fēng)險、繼承權(quán)受歧視的風(fēng)險以及由于此種身份所造成的認(rèn)知及行為改變的風(fēng)險。目前沒有針對供精家庭中同時存在供者和夫精子代關(guān)于行為、心理等相應(yīng)的文獻研究。然而，一項在收養(yǎng)與非收養(yǎng)后代智商與學(xué)校表現(xiàn)的meta 分析表明，相較于非收養(yǎng)后代，收養(yǎng)后代在智商方面有較高的表現(xiàn)，而在社會交往方面落后于非收養(yǎng)后代[13]。較弱的社會交往能力同時與人的行為與心理健康相關(guān)，提示供精出生的子代可能處于不利的社會地位。因此，在與已有一名捐贈配子子代出生后再尋求助孕生育自己后代的夫婦溝通時，應(yīng)注重強調(diào)此種風(fēng)險的存在，引起患者夫婦的重視，盡量保護供精出生的子代利益。

1.3 供精子代知情權(quán)的爭議

兩名供精出生的子代來源于不同的供者。在這種情形下，受者家庭的兩名子女的父源遺傳物質(zhì)分別來自于不同的供者，此時，該家庭將面臨比較復(fù)雜的家庭倫理關(guān)系，即兩名子代遺傳物質(zhì)來源于不同供者，并且與社會學(xué)父親不同，即該家庭同時存在三名“父親”。目前，我國仍采用匿名捐精方式招募供精者，供受者雙方互盲，目的是保護供受者雙方的隱私。但直到目前，仍存在著這樣的呼聲——供精出生的子代有知曉自身來源的權(quán)利。在一些國家尤其是北歐各國鑒于此種情形，已實施實名登記的配子捐獻制度[14-15]，或者要求使用供精的家庭在后代年滿18歲后告知后代自己的遺傳信息。在這種情形下，供精面臨的社會、法律等多方面問題存在更多爭議[16]，如供精出生的孩子是否會尋求供者的信息以認(rèn)祖歸宗，或者由于家庭的變故致使供精出生的孩子受到遺棄，或者在一些特殊情境下，如重大疾病等情況需要血緣物質(zhì)的支援，此時，來源于多個供精者的后代將面臨知情權(quán)等困境。我國《人類輔助生殖技術(shù)倫理原則》強調(diào)[17]，實施人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)考慮“有利于患者的原則”，同時也強調(diào)“保護后代的原則”。美國生殖醫(yī)學(xué)聯(lián)合委員會ASRM也出臺相應(yīng)的行業(yè)協(xié)會觀點倫理指南[18]，指出實施輔助生殖技術(shù)助孕除了要盡量幫助患者獲得后代，同時醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)考慮更加復(fù)雜的家庭關(guān)系所帶來的倫理困境以及由此引發(fā)的各種后果，并與患者進行充分溝通和知情告知，使患者夫婦充分了解和理解這種助孕方式可能帶來的相應(yīng)后果。

2 對策與實施

各輔助生殖機構(gòu)已經(jīng)意識到當(dāng)前ART臨床廣泛應(yīng)用所面臨的挑戰(zhàn)，并適時調(diào)整應(yīng)對措施，在本著盡量不復(fù)雜化家庭關(guān)系的原則下做好相應(yīng)的處理。

2.1 重視配子捐贈技術(shù)倫理審查操作規(guī)范的制度建設(shè)

配子捐贈技術(shù)一直是輔助生殖技術(shù)中倫理管理與爭議的焦點，各機構(gòu)應(yīng)高度重視配子捐贈技術(shù)的倫理管理，按照輔助生殖技術(shù)倫理原則及技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本機構(gòu)實踐，建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對該項技術(shù)進行切實可行的管理與監(jiān)督。

如建立常規(guī)生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會監(jiān)督管理制度，科室常規(guī)倫理培訓(xùn)制度、討論制度，在遇有特殊情況時的倫理審查制度，并遵循PDCA的管理循環(huán)模式進行知識總結(jié)與制度更新，培養(yǎng)并加強生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)工作者的輔助生殖倫理意識與能力，使其能夠隨時應(yīng)對變化并在發(fā)生變化時找到應(yīng)對策略。

2.2 加強學(xué)科建設(shè)，切實幫助患者解決技術(shù)層面問題

生殖醫(yī)學(xué)機構(gòu)應(yīng)加強學(xué)科建設(shè)，提供必要的檢查及診療手段，幫助患者明確診斷、理性選擇。

供精人工授精的適應(yīng)證包括除不可逆無精子癥外，還有一部分是嚴(yán)重少精子癥、弱精癥和畸精癥或者嚴(yán)重遺傳性疾病等。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，一些手段，如顯微外科睪丸切開取精術(shù)、男性精子優(yōu)選術(shù)[19]、胚胎種植前遺傳學(xué)診斷、單基因疾病阻斷的胚胎篩選等技術(shù)已經(jīng)可以幫助這部分患者獲得自己的遺傳學(xué)后代而不需要選擇精子庫精子。如果條件所限，也應(yīng)告知患者去了解以上技術(shù)及供精技術(shù)的利弊，幫助患者理性選擇，盡量減少在一個家庭中出現(xiàn)不必要的既來源于供者后代，又來源于夫精的后代，以降低人為產(chǎn)生后代供養(yǎng)差異的可能性。

另外，在供精體外受精胚胎移植(IVF-D)中患者有冷凍胚胎的，應(yīng)做好患者的解凍胚胎移植周期的處理，提高解凍移植周期成功率，減少在一個家庭使用多人供精產(chǎn)生后代的可能性。

2.3 加強多方聯(lián)動，推進政策修訂

在供精人工授精周期中，用精機構(gòu)一般與精子庫保持聯(lián)絡(luò)并及時給予用精結(jié)局反饋[20]，在出臺“二孩”政策之后，可以考慮與精子庫商議再次發(fā)送與前次生育相匹配的精源，或者由精子庫聯(lián)絡(luò)早前的供精捐獻者，在完善必要檢查化驗后再次捐精，以不復(fù)雜化同一家庭的倫理關(guān)系。

另外，雖然目前中國的供精管理相較國際上一些國家政策較為嚴(yán)格，如一些國家允許供精者可使10個家庭產(chǎn)生后代，但為與中國傳統(tǒng)公序良俗原則相匹配，也避免在較窄地域范圍出現(xiàn)三代或者四代的近親婚育，可考慮建議精子庫一名捐獻者的精子盡量發(fā)往不同的省市機構(gòu)使用，在此基礎(chǔ)上則可以考慮增加一名捐獻者產(chǎn)生多名后代的可能性。

同時，加強與相關(guān)倫理、法律、社會學(xué)專家的溝通與合作，為患者提供切實有保障的信息咨詢，并推動各個層面相應(yīng)法律法規(guī)的制定與修訂，全方位保障患者、后代與捐贈者的權(quán)益。

3 結(jié)論

總之，在進行輔助生殖助孕時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)幫助患者盡量嘗試生育自身后代，如果經(jīng)過嘗試仍不能助孕成功而需要選擇捐贈配子助孕，則應(yīng)與患者夫婦進行充分的溝通，使患者充分了解其中存在的子代健康及倫理風(fēng)險，以便理性選擇。

在使用供精輔助生殖助孕生育二孩的治療中，各輔助生殖機構(gòu)應(yīng)重視實施輔助生殖技術(shù)助孕所面臨的倫理復(fù)雜性，開展相應(yīng)研究，關(guān)注不同遺傳親代出生后代的福祉問題，同時應(yīng)關(guān)注多子女親代未來近親婚育的倫理風(fēng)險等問題。