醫(yī)療決策中利益沖突的倫理紛爭
——以吳某“舍命生子”事件為例*

劉俊榮，徐喜榮，韓 丹，劉 濤，李平龍，田冬霞，尚鶴睿，陳 化，龔 波

(1 廣州醫(yī)科大學,廣東 廣州 511436，1926801965@qq.com；2 南方醫(yī)科大學馬克思主義學院，廣東 廣州 510515)

劉俊榮：2019年關于吳某“舍命產(chǎn)子”事件引起了公眾的熱議，該案例涉及醫(yī)療決策中醫(yī)生的特殊干涉權與患者的自主選擇權、患者的生命權與生育權等方面的利益沖突，涉及生命權、自主權、生育權等方面的權益位階等問題，需要從倫理、法律、心理等多個視角加以探討。為此，我們邀請了不同專業(yè)的學者對該事件進行再討論。

首先，我對案情作一簡單的介紹，所謂“舍命產(chǎn)子”案，大概情況如下：2013年11月，吳女士(以下稱“患者”)被確診患有肺動脈高壓，該病在多個國家被列為妊娠禁忌證。42歲時患者經(jīng)查懷孕，但她不顧產(chǎn)科和心肺科醫(yī)生的勸阻，簽下免責聲明，自稱愿“為醫(yī)學獻身”，如果手術失敗，醫(yī)院無需承擔責任。自此，包括胸外科專家在內(nèi)的醫(yī)護人員為患者孕期保駕護航，直到2018年6月16日患者如愿產(chǎn)子。但3日后，她住進重癥監(jiān)護病房，接受了“換肺”手術。2019年4月1日，在經(jīng)歷“冒死產(chǎn)子”“心臟房間隔缺損修補術+肺移植術”后不足一年，她沒有創(chuàng)造“醫(yī)學奇跡”，病逝于無錫。留下兩個兒子、摯愛的丈夫和花甲雙親。對此，有人認為患者是“道德綁架醫(yī)生”；有人認為醫(yī)生在明知患者遠期生存率很小的情況下還為其全力“護航”直至進行“補心換肺”手術，是“浪費寶貴的醫(yī)療資源”；也有人認為，患者的行為彰顯了母親的大愛，為了孩子寧愿舍棄自己的生命；還有人認為，患者對自身決定有清晰的認知，當她懷孕后健康面臨風險時，醫(yī)生沒有權利也不可能強制她墮胎，當然應該持續(xù)治療。由于該事件涉及多個方面的倫理與法律問題，在討論時我們可以圍繞但不限于以下幾個方面的問題進行討論：①如何評價和處理患者自主權與其生命健康權之間的利益沖突問題？②如何評價和處理醫(yī)療決策中醫(yī)者的特殊干涉權與患者自主權之間的沖突問題？③當患者的自主意愿違背醫(yī)學適應證和臨床指南時，醫(yī)者是否應依其自主意愿實施？④當患者簽署“免責聲明”時，實施違背醫(yī)學適應證和臨床指南的手術，醫(yī)者能否免責？

1 關于醫(yī)療決策中醫(yī)者的特殊干涉權與患者的自主權之沖突問題

李平龍：本案例涉及的核心問題之一，是患者不顧自身病情堅持妊娠，醫(yī)生是否應拒絕為其提供妊娠期間的醫(yī)療服務？從法律角度看，問題也就是，在患者拒絕遵從醫(yī)囑的情況下，醫(yī)院是否有權解除醫(yī)療服務合同？在患者拒不遵從醫(yī)囑且可能嚴重影響其健康的情況下，是否應賦予醫(yī)院(醫(yī)生)解除醫(yī)療服務合同的權利？如果賦予醫(yī)院(醫(yī)生)解除醫(yī)療服務合同的權利，能否得到倫理學上的辯護？醫(yī)療服務合同屬于無名合同，我國《合同法》或其他法律均未對醫(yī)療服務合同的解除作出規(guī)定，能否參照《合同法》第94條的規(guī)定，值得探討；從醫(yī)學倫理角度看，疾病治療的過程應當是醫(yī)患緊密合作的過程，在這一過程中，患者有自主決定權，醫(yī)師有義務予以尊重；同時，在該過程中，醫(yī)師有采取適當醫(yī)療措施的權利，而患者也有義務配合醫(yī)師的醫(yī)療措施，只有醫(yī)患充分、密切配合，才能完成共同的目標——戰(zhàn)勝疾病。在醫(yī)生符合診療規(guī)范的前提下，患者的配合治療(內(nèi)因)才是戰(zhàn)勝疾病的關鍵，如果患者不遵醫(yī)囑，不配合治療，會無所助益。因此，從這個角度說，在患者拒不遵照遺囑且可能嚴重影響其健康的情況下，賦予醫(yī)院(醫(yī)生)解除醫(yī)療服務合同的權利，或許是符合醫(yī)學倫理學的。因此，如果患者本人的治療意愿，違背醫(yī)學適應證，醫(yī)生應當有權拒絕。

劉濤：中國傳統(tǒng)醫(yī)德說醫(yī)者仁心，仁心的最重要的體現(xiàn)就是治病救人，注重對患者生命權的呵護，但同樣有扁鵲的“六不治”，對不配合的患者，醫(yī)生有權拒絕治療。現(xiàn)代醫(yī)學倫理也要求平衡患者自主、有利、公正等原則。目前的困境是，醫(yī)生有時很難越過患者自主權去救治其生命(如“李麗云事件”)，也很難為了維護其生命而拒絕患者的一些要求(如本案例)。吳某的經(jīng)治醫(yī)生的為難之處，正在于他深切感受到，面對患者的自主權，醫(yī)生對患者的有利考量和特殊干涉，目前都處于相對弱勢的位置。醫(yī)生的特殊干涉權往往因讓位于患者的自主權而出現(xiàn)“虛而不實”的現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)學倫理原則的設定，往往是在保護患者權利的基礎上考慮的，但醫(yī)生的權力也需要給予肯定。問題的關鍵在于，遇到上述沖突事件時，能不能“實質性地”賦予醫(yī)生、醫(yī)療機構一定的特殊干涉權？讓醫(yī)生可以實施救治或拒絕接診。

徐喜榮：本案例涉及患者自主權、生育權、醫(yī)生治療權利和義務、胎兒利益保護等問題的平衡，如果有行為能力的患者在自主自愿的前提下，醫(yī)生完全盡到了告知義務，取得了患者的真實意見，按照現(xiàn)行法律，醫(yī)生不得違背患者意愿，而且還涉及胎兒這個第三者利益的保護，如果胎兒是健康的，不論母抑或子都是生命。實施未經(jīng)患者同意的醫(yī)療行為應當慎之又慎，只能在法定的范圍內(nèi)，比如對有嚴重損害第三人的精神障礙患者的強制醫(yī)療。實施未經(jīng)有行為能力的(非精神患者)患者同意的醫(yī)療措施，有的國家限定的非常嚴格，如《以色列患者權利法》第15條“未經(jīng)同意之醫(yī)療”[1]的規(guī)定：①就本法附錄列舉之外的醫(yī)療措施，下列條件全部得以滿足的，臨床醫(yī)生得不經(jīng)患者知情同意而為之：依患者的身體或心理狀況，不允許獲取其知情同意；臨床醫(yī)生未聞患者或其監(jiān)護人反對過此種醫(yī)療措施；若依本法第16條指定了代理人，不能獲得代理人的同意，或者，若患者未成年或欠缺能力，不能獲得監(jiān)護人的同意；②患者身處重大危險，依其危險情況，某種醫(yī)療措施必須盡可能快地履行，患者卻加以反對的，倘倫理委員會確信，下列條件全部得以滿足，臨床醫(yī)生則得不恤患者意志而施治：為知情同意所需要的信息，已經(jīng)告知患者；該種醫(yī)療措施相信可以顯著改善患者健康狀況；有合理理由相信，患者于接受治療后，當會溯及給予同意；③在緊急情況下，因情勢之緊急(包括患者的身體或心理狀況)，不可能獲取患者知情同意的，臨床醫(yī)生得不經(jīng)患者知情同意而施行緊急醫(yī)療措施，就本法附錄列舉之醫(yī)療措施，則須經(jīng)3位醫(yī)生同意方得為之，情勢緊迫不許為此的除外。以上規(guī)定，對于我國有值得借鑒之處。

劉俊榮：上面劉濤提到的扁鵲的“六不治”思想是在古代單向的義務論、美德論的背景下來說的，在當下醫(yī)患之間權利義務關系境遇下，如果賦予醫(yī)者以拒絕治療權，這一權利的適用邊界是什么？是否與救死扶傷的宗旨相違背？徐喜榮強調(diào)了醫(yī)者有尊重患者自主權的義務，但如果醫(yī)者明知患者的選擇對其生命安康有害且醫(yī)者有能力加以防范傷害的發(fā)生，而不實施防范傷害發(fā)生的行為，這與過失行為有什么不同？醫(yī)生明知患者吳某在懷孕期間使用的藥物可能對胎兒產(chǎn)生不利影響而為了救治吳某繼續(xù)使用，這是否違背了不傷害、公正原則？如何看待胎兒的健康權問題？李平龍說“如果患者本人的治療意愿違背醫(yī)學適應證，醫(yī)生應當有權拒絕。”但在該案例中，吳某自己選擇了違背醫(yī)學禁忌證的行為(繼續(xù)妊娠)，如果醫(yī)生對其選擇加以拒絕，如何看待不傷害與尊重之間的關系？

劉濤：該案例的核心問題應當是，如何處理患者自主權和醫(yī)生特殊干涉權之間的關系？一般情況下，患者有自己的主見，醫(yī)生應該尊重患者自主權。但特殊情況下，醫(yī)生具有特殊干涉權，設置這個權力的初衷，也是為了治病救人。醫(yī)生的特殊干涉權本來就是在特殊情況下對患者自主權的否定?？涩F(xiàn)實中，醫(yī)生往往無法越過自主權來實施特殊干涉。困難之處在于，怎樣來厘清醫(yī)生使用特殊干涉權的具體情境，并給予保障?，F(xiàn)實的情況千差萬別，很難有個具體的標準來界定清楚。比如醫(yī)生想救治患者的生命，但患者認為自己有比生命更重要的價值取向。當前，醫(yī)生的特殊干涉權，在現(xiàn)實中已被壓縮為只有在患者(或其家屬)不能表達具體的一致意見時，才能實施。也就是說，特殊干涉權無法取得與患者自主權同等甚至更高的力量。“李麗云事件”“榆林產(chǎn)婦跳樓事件”以及該案例都是這個問題。2018年3月，最高人民法院周強院長在“兩會”時提出一個意見：醫(yī)院在緊急情況下，可不征求患者家屬同意(實施搶救)，經(jīng)過醫(yī)院院長同意后，醫(yī)院救死扶傷可免責。這個意見，其實是想賦予醫(yī)生特殊干涉權以更加實質的、在特殊情況下能超越患者(家屬)自主權的地位，但可能在實際操作中有一定的難度。我覺得，這類事件的不斷發(fā)生，根本原因在于我們沒有對患者自主權和醫(yī)生特殊干涉權之間的關系進行廣泛的討論，沒有拿出可操作的方案，如果這個問題不解決，今后恐怕還會發(fā)生類似情況。在此，我個人有個不成熟的看法：如果經(jīng)廣泛討論，大家認為醫(yī)生特殊干涉權不能超過患者自主權，那么就應該對醫(yī)生實行免責；如果認為特殊干涉權在特殊情況下可以超越患者自主權而成立，那么，是否可由醫(yī)生單獨判斷，或成立一個類似倫理審查委員會的機構，或者醫(yī)院、醫(yī)療部門組成的相關機構，對發(fā)生的事件進行判斷，若判斷可以實施特殊干涉權，則此決定可越過患者自主權而施行救治或不予救治。

田冬霞：徐喜榮強調(diào)了醫(yī)者有尊重患者自主權的義務，但在明知患者的選擇對其生命安康有害且醫(yī)者有能力加以防范傷害的發(fā)生，而不實施防范傷害發(fā)生的行為，是否屬于過失行為？醫(yī)生明知患者吳某在懷孕期間使用的藥物可能對胎兒產(chǎn)生不利影響而為了救治吳某繼續(xù)使用，這是否違背了不傷害、公正原則？個人認為：其一，本案例中醫(yī)生的行為不同于過失。醫(yī)療過失行為是指醫(yī)務人員在醫(yī)務活動中因違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，不是主觀故意而是客觀上有過錯造成患者損害的醫(yī)療行為。醫(yī)者在具體實施醫(yī)療行為時沒有履行應盡的注意義務，表現(xiàn)為未能預見并避免損害結果的發(fā)生，從而導致患者人身或財產(chǎn)利益受損。在此案例中，醫(yī)方?jīng)]有違背法規(guī)與診療常規(guī)，而是已經(jīng)明確告知了醫(yī)療抉擇風險利弊，只是規(guī)勸失敗，而且評估了患者的能力與決定的理性，患者已經(jīng)明確醫(yī)療選擇的不良后果并愿意承受風險，此時醫(yī)生沒有違背應盡的注意義務，不存在過失。在此，醫(yī)師的特殊干涉權不適用。一般說來，在危急情況下，拒絕治療將給患者帶來嚴重后果或不可挽救的損失(生命的喪失)時，才適用醫(yī)師的特殊干涉權。但該案例中，不存在類似于“李麗云事件”中代理人不理智決策(不以患者生命健康利益為主)，也不存在類似廣州某產(chǎn)婦甘冒風險而堅持自己分娩(孕婦在其夫簽字送手術間時還清醒地堅持自然分娩的不理性抉擇)等事件。本案中的患者以自己的生命博取孩子的生命(不存在代理決定)，雖然其抉擇的確是風險極高，但是如果醫(yī)務人員闡明風險且耐心規(guī)勸無效后，患者仍然決定有害于其生命利益的選擇，這就進一步需要評估患者的決策能力，尤其要搞清楚患者所作決定之深層次原因，其決定是否忽視了風險，是否深思熟慮，是否與其人生觀及生活信念契合等。在本案例中，患者是知識女性且自信，其決定不是不契合其人生觀與生活信念，因此，醫(yī)生尊重其個人意愿并無不妥之處；其二，就醫(yī)生明知患者懷孕使用藥物對孩子有害，這應當涉及醫(yī)生的專業(yè)判斷與充分知情告知后的患者及其家屬的抉擇問題，醫(yī)生應權衡藥物毒副作用對胎兒的影響程度與對患者生命健康的影響程度，而且應當與患者及其家屬充分交流溝通這種影響從而獲得患者的知情同意。至于是否違背不傷害、公正原則，一般說來，當胎兒的生命健康威脅到孕婦的生命健康時，終止妊娠就是合乎倫理的。但是，如果孕婦理性衡量后愿意犧牲自己并承受風險，去保全胎兒的生命也是能夠得到倫理辯護的。

李平龍：患者繼續(xù)妊娠，如果不去醫(yī)院就診，自然無人知曉，亦無后續(xù)醫(yī)療行為。在本案中，醫(yī)生建議終止妊娠，但患者不同意，并要求醫(yī)院繼續(xù)為其提供妊娠期間的系列醫(yī)療服務，直至剖腹產(chǎn)，生下孩子，這應該可以理解為患者本人的醫(yī)療意愿違背醫(yī)學適應證。本案后續(xù)的移植手術，以及死亡結果，都與此有密切關系，甚至是必然結果。

劉俊榮：根據(jù)以上的討論可以看出，在醫(yī)者的特殊干涉權與患者的自主權發(fā)生沖突時，大家普遍認為醫(yī)生特殊干涉權的履行不能一概而論，要根據(jù)患者的行為能力、疾病情況、緊急程度，以及患者家屬或代理人、監(jiān)護人的意見等具體境況進行具體分析。但無論如何，醫(yī)生特殊干涉的目的必須是基于對患者生命的保護，而不是其他利益的考量。

2 關于醫(yī)療決策中的患者不同權利之間的權益位階問題

韓丹：尹秀云博士曾在媒體發(fā)表自己的看法時認為，“以結果概率而不是患者權利來決策”的現(xiàn)象使得案例中的當事醫(yī)生面臨了一種“倫理困境”[2]。那么，這種倫理困境的解決之道似乎應該是醫(yī)生不要以結果概率來作決定。這個論斷聽上去容易引起歧義,我們將它換一種說法就是，當醫(yī)患雙方在治療預期和醫(yī)療目標上存在分歧時，醫(yī)生不應以結果概率而應以患者權利來決策。這似乎是一個正確的觀點，最有利的佐證是耶和華見證派會員患者拒絕輸血的案例，在此經(jīng)典案例中，患者寧愿選擇用死亡維護其信仰的純潔性，而醫(yī)生按照其丈夫及法官的意見對實施了積極救治并得以成功，但在事后患者訴告的過程中，二審法院判決醫(yī)院敗訴。問題在于，無論情況如何，患者是不是都無差別的有權拒絕或要求醫(yī)生救治？尹秀云認為，“患者對自身決定有清晰的認知，當她懷孕后健康面臨風險時，醫(yī)生沒有權力也不可能強制她墮胎，當然應該持續(xù)治療。”對于“當然應該持續(xù)治療”的結論，我想知道進一步的理由。各位專家或許可以反思一下，為什么當代醫(yī)學倫理原則要從患者權利出發(fā)？醫(yī)學的強者心態(tài)很有可能是另一種形式的作繭自縛。有沒有可能，醫(yī)生并非成全了患者的自主權利，而是患者想要的(信仰純潔性)但他沒有辦法做到，既然做不到才讓位于沉默。所有的專業(yè)技術人員都有其能力邊界，在能做的范圍之內(nèi)患者才能自主選擇，這一點不應該有異議。在這個案例中，醫(yī)生已經(jīng)明確表達過他做不到。

關于該事件，張新慶教授也曾撰文認為，“尊重‘病患偏好’最好是建立在醫(yī)患充分溝通基礎之上，尤其是醫(yī)患雙方在充分分享對方的想法后再共同作出這個生死抉擇?！盵3]這個觀點本身沒有問題，問題是好像并不太適用于這個案例。該案例中，患者堅決要求妊娠，醫(yī)方已充分告知風險，問題似乎應該是：患者偏好優(yōu)先，還是醫(yī)療適用性優(yōu)先？醫(yī)療適用性優(yōu)先這一點應已達成共識，沒有問題。剩下的問題就是在保證患者最佳利益的前提下，有沒有什么方法和手段能夠最大限度地滿足患者的個人偏好(或者其他權利如生育權)等。這又涉及利益、價值的排序問題。一般說來，醫(yī)學領域內(nèi)的價值排序問題是相對清晰的，保障患者本人的生命安全和生命質量是其首要意義。最后，可能會涉及何謂患者的最佳利益，以及誰能夠真正代表患者的最佳利益等爭論。討論到這個層面，因果鏈不能再無窮后推。由于醫(yī)學的有限性，我們只能以就近原則來判斷行動。在認同醫(yī)療適用性的基礎上，臨床醫(yī)生有沒有權利拒絕“免責聲明”，有沒有權利拒絕接診不遵醫(yī)囑的患者？

劉俊榮：韓丹說道，“醫(yī)學領域內(nèi)的價值排序問題是相對清晰的，保障患者本人的生命安全和生命質量是其首要意義?！钡部凳欠裨谒腥说膬r值排序中都被置于了首要位置？是否就是患者的最佳利益？耶和華見證派會員患者拒絕輸血案僅是個例，能否將醫(yī)者的或普遍性的價值判斷推演到所有患者身上？誰有權做出這一推演？患者家屬、醫(yī)生有這一權利嗎？若有，適用的條件是什么？

韓丹：生命的健康與安全并不是每一個患者的首選價值?？墒?，那些不把生命作為首先價值的患者為什么還要到醫(yī)院來救助于醫(yī)生呢？這說明她仍需要借助于醫(yī)學的力量和醫(yī)生的幫助，生命是一切價值的基礎。退一步，默認她的首選價值就是她的最佳利益，如果患者的首要價值(最佳利益)必須依賴醫(yī)生才能實現(xiàn)，試問：那個能幫助實現(xiàn)其最佳利益的醫(yī)生應該是誰？一定是患者指定的那個醫(yī)生嗎？我想，至少應該是那個自我評估有可能協(xié)助她實現(xiàn)其首選價值(最佳利益)的醫(yī)生。如果這一點可以達成共識，在醫(yī)療活動中不是患者選擇了哪位醫(yī)生，哪位就得上，這樣來說，賦予醫(yī)生拒絕的權利就是應有之義了。

徐喜榮：當醫(yī)者已經(jīng)盡到告知義務時，一個有行為能力的患者作出的自主選擇，只要不損害第三人利益，患者的選擇一般應當?shù)玫阶鹬?。如果說信仰能夠得到比患者生命還要重要的尊重，那么就本案來說，如果患者真實自主的意愿是把后代看得比她的生命更重要，為什么不能得到尊重呢？什么最重要，我想只有患者本人才最清楚，就目前中國的立法看來，患者真實自愿的決定是排在醫(yī)生的治療決定之上的?；颊呔芙^接受符合診療規(guī)范的診療，醫(yī)者即使不予實施也不存在過失。雖然對患者吳某的治療藥物可能傷害胎兒，但如果別無選擇，不救母親，又哪來的胎兒出生？兩害相權取其輕，是不是也可以理解為符合不傷害(或有利)原則呢？

龔波：對于患者而言，在其自身的生命健康權和生育權之間有選擇的權利，優(yōu)先選擇生育權，并不意味著她放棄了自身的生命健康權；而對于醫(yī)生而言，我國的《母嬰保健法》明確規(guī)定，經(jīng)產(chǎn)前診斷，遇胎兒患嚴重遺傳性疾病、胎兒有嚴重缺陷的或因患嚴重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴重危害孕婦健康的情形，醫(yī)師應當向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學意見?；颊呱眢w狀況絕對不適合懷孕時，醫(yī)生可以在知情同意告知時為患者及其家屬說明情況提出終止妊娠的建議，但是不能替患者作終止妊娠的決定，更不能拒絕給患者提供必要的救助。醫(yī)生只是依照專業(yè)知識提出醫(yī)學建議，但不能為患者作出決定，最終決定權還在患者。

劉俊榮：就一般人而言，生命權是首要的，是其他一切權利得以實現(xiàn)的基礎。尤其在醫(yī)患關系中，患者之所以就醫(yī)，其目的正是為了使生命得以健康的、高質量的存續(xù)，如果不是為了生命健康則沒有必要就醫(yī)了。然而，生命權作為最重要的權利未必就是患者的最佳利益，患者的不同權利之間孰輕孰重，只有患者本人才是最高的裁決者。正如約翰·密爾所指出：“對于一個人的福祉，本人是關切最深的人；除在一些私人聯(lián)系很強的情事上外，任何他人對于他的福祉所懷有的關切，和他自己所懷有的關切比較起來，都是微薄而膚淺的”[4]

3 關于患者的“免責聲明”與醫(yī)者拒絕施治的權利問題

劉俊榮：有人認為，患者吳某以“免責聲明”綁架了醫(yī)生，大家對此如何評價？作為經(jīng)治醫(yī)生，在不符合醫(yī)學適應證的前提下，有無拒絕施治的權利？

陳化：本案例核心的倫理問題是醫(yī)者救治的義務與患者自主權的沖突，即恩格爾哈特所說的行善與自主的沖突。但該問題在案例中的表現(xiàn)與以往討論的案例略有不同，即以往案例是患者拒絕醫(yī)生的治療方案，醫(yī)生在必要時是否使用特殊干涉權；而本案例是患者已經(jīng)知道醫(yī)療選擇的風險，能否要求醫(yī)生進行不顧一切地搶救，如肺移植。我認為，本案例應該分為兩個階段：第一個階段是肺動脈高壓能否自己選擇“冒死產(chǎn)子”；第二個階段是剖宮產(chǎn)后面臨心肺衰竭，醫(yī)院是否需要進行肺移植。在第一個階段，討論的核心問題是患者的自主生育權的實現(xiàn)。生育權作為公民人身權的范疇，實質上是生育自由。盡管這種自由會收到夫妻雙方意愿、國家政策等因素制約，就本案例而言，如果醫(yī)者已經(jīng)告知其風險以及預防措施，且本人與家屬均知曉并理解，那么醫(yī)院沒有權利干涉對方生育行為。在現(xiàn)實中，冒死產(chǎn)子的案例并非沒有，如孕婦被證實為癌癥患者晚期，醫(yī)生建議墮胎，但患者依然選擇生育。第二階段，剖宮產(chǎn)后醫(yī)生進行雙肺移植。這是問題討論的焦點，也是經(jīng)治醫(yī)生不開心的問題，即醫(yī)生團隊并不想實施肺移植，但醫(yī)院和醫(yī)生被患者“綁架”了，患者簽署“免責聲明”希望醫(yī)院盡最大努力搶救。我認為，在此需要理性區(qū)分醫(yī)療搶救及其限度，臨床診療既需要審視患者病情，又需要考量搶救的現(xiàn)實可能性。案例中因患者生命危險，必須緊急搶救是基于患者的生命權要求。但是，需要進行緊急搶救不等同于需要進行肺移植。按照紐約大學Josen等“臨床倫理學”的“四象限”決策模式，需要考慮患者的醫(yī)學指證、患者偏好以及社會語境如衛(wèi)生資源分配等要素。如果證明不適合進行肺移植，那么醫(yī)院是可以拒絕肺移植的。我國《人體器官移植條例》第十八條明確要求：人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會收到摘取人體器官審查申請后，需要審查人體器官的配型和接受人的適應證是否符合倫理原則和人體器官移植技術管理規(guī)范。這表明，器官移植倫理委員會的倫理審查在解決該問題上應該扮演“守門人”角色。而倫理審查的獨立性決定了其決策的權威性。從這個意義上說，根據(jù)目前看到的資料，患者綁架醫(yī)生的情形并不存在。如果醫(yī)院倫理審查是根據(jù)患者要求而非醫(yī)學標準開展，那只能說明醫(yī)院倫理委員會的職責“缺位”。關于器官分配系統(tǒng)，2013年原國家衛(wèi)計委制定的《人體捐獻器官獲取與分配管理規(guī)定》(2019年1月28日修訂)第二十六條規(guī)定：捐獻器官必須通過器官分配系統(tǒng)進行分配，保證捐獻器官可溯源。任何機構、組織和個人不得在器官分配系統(tǒng)外擅自分配捐獻器官，不得干擾、阻礙器官分配(現(xiàn)有資料并未提及如何分配的)。這些都表明，對于醫(yī)療尤其是器官移植搶救，我國已經(jīng)建立了一套規(guī)章制度，或許不完善，但還不至于到患者可以違規(guī)“綁架”醫(yī)院的程度。如果提升到一個理論問題，醫(yī)院或醫(yī)生能否拒絕患者的要求？我主張通過倫理咨詢與司法干預兩種路徑來解決。英國2017年的查理案例，就采取了司法審判的方式。盡管法律體系可能存有差別，但是，隨著生物技術在臨床中的應用日益普及，人們生死觀也在發(fā)生改變，這兩種方式應該可以為我們解決臨床難題提供參考。

田冬霞：我們常常強調(diào)醫(yī)生負有治病救人、守護健康的義務，而較少討論醫(yī)生拒絕施治的權利。但臨床實踐中醫(yī)生拒絕治療情況并非罕見，如考慮到患者的病情太重或者超過了自己的施治能力，醫(yī)生有時會說：“你這病我們經(jīng)驗水平有限，最好到大醫(yī)院看”。在此，需要醫(yī)生處理好“審慎與膽識”的關系。關于醫(yī)生拒絕施治的權利，需要有嚴格的邊界與限制，至少可以考慮以下因素：其一，超越了醫(yī)療機構與醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍；其二，患者毆打或辱罵醫(yī)生等導致醫(yī)生的救治行為無法進行；其三，超出了醫(yī)生的專業(yè)技能能力，但這一點是非常難以客觀評判的。本案例是高風險手術，需要醫(yī)生明晰自己專業(yè)水平與為患者承擔風險的仁者之心，也需要患者對醫(yī)生的信任與對抉擇風險的承擔，簡言之，醫(yī)患信任與配合是關鍵。醫(yī)生在行使拒絕權時，需要履行好注意義務與緊急救治的責任。國外醫(yī)生有“良心的拒絕”的情形，比較多見于醫(yī)生基于信仰的原因而不實施墮胎術等，但他們會替患者做好轉介服務。

尚鶴睿：醫(yī)生除了不負責任或推卸責任而拒絕治療外，真正能合理行使拒絕權的醫(yī)生是少之又少。一是缺乏對患者疾病愈后的準確判斷；二是缺乏對患者生命質量和尊嚴的真正關懷；三是缺乏患者家屬的配合和信任。

田冬霞：同意尚鶴睿教授的觀點。目前醫(yī)療界由于醫(yī)療糾紛舉證責任倒置及市場化醫(yī)改的影響，越來越多的醫(yī)生不樂意為患者承擔合理的風險來實施醫(yī)療操作，甚至是不合乎倫理的拒絕患者，這只怕也是何以論及醫(yī)生的拒絕權較少的原因之一。而在這種境況下，“醫(yī)師的特殊干涉權”的確需要有更強、更具有可操作性的法律支持。《中華人民共和國侵權責任法》第五十六條只給了一個倡導性規(guī)則，留給醫(yī)療機構負責人的自主良心裁決，對于治療特權抉擇的免責保護不夠，這樣只怕難以發(fā)揮作用。

徐喜榮：事實上，田冬霞所說的情況目前已有明確的法律文件，《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見時，下列情形可以認定為侵權責任法第五十六條規(guī)定的不能取得患者近親屬意見：(一)近親屬不明的；(二)不能及時聯(lián)系到近親屬的；(三)近親屬拒絕發(fā)表意見的；(四)近親屬達不成一致意見的；(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。”而且規(guī)定：“前款情形，醫(yī)務人員經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準立即實施相應醫(yī)療措施，患者因此請求醫(yī)療機構承擔賠償責任的，不予支持；醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員怠于實施相應醫(yī)療措施造成損害，患者請求醫(yī)療機構承擔賠償責任的，應予支持。”由此可以看出，在緊急情況下，為了維護患者的生命，國家已經(jīng)賦予醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員一定的特殊干涉權，并非任何情況下都需要履行知情同意。

我國專斷醫(yī)療的前提是不能取得患者或其近親屬意見。能夠取得，醫(yī)生是不能采取專斷醫(yī)療的。除非符合強制醫(yī)療的情形(如可能嚴重損害第三人利益的精神病患者)。不能取得患者或其近親屬意見，是意見只有在確實不能取得時(所謂的意見，可以是同意，也可以是拒絕，也可以選擇她認為最適合自己的治療方式)，醫(yī)生才能夠實施專斷醫(yī)療，只要診療過程沒有過錯，司法解釋已經(jīng)明確規(guī)定醫(yī)護人員無須承擔責任。如果患者有行為能力，醫(yī)護人員實施了符合法定要求的知情選擇過程，經(jīng)過充分的溝通，不存在欺詐、脅迫、利誘、乘人之危等情形，取得了患者自主自愿作出的認為最符合自己利益的選擇，同時不損害第三人的利益，我認為這個時候醫(yī)務人員應當尊重患者的自主權。選擇舍命產(chǎn)子，是不是可以理解為她選擇了她認為最有意義的生命質量？

劉俊榮：患者對生命權的擁有，是否僅僅意味活著？是否包括對自己生命的處置權？

徐喜榮：個人認為生命權不僅僅是活著，還應當包括生命的安寧與質量。雖然未見我國立法規(guī)定對自己生命的處置權(《刑法》規(guī)定了死刑)，但是舍己救人的行為又如何解釋？放棄治療又如何解釋？《民法典》第一千一百七十六條規(guī)定：自愿參加具有一定風險的文體活動，因其他參加者的行為受到損害的，受害人不得請求其他參加者承擔侵權責任；但是，其他參加者對損害的發(fā)生有故意或者重大過失的除外。自甘冒險規(guī)則會由《民法典》明確規(guī)定。就個人所見的立法例，對具有完全行為能力的患者之自主決定進行限制的立法例極少(以色列為一例)，但對代理人作出的明顯違背患者最佳利益的醫(yī)療決定進行限制的立法例不少；醫(yī)方的決定更多考慮的是醫(yī)學標準，但有時候患者作出醫(yī)療決定時，考慮的可能并不僅僅是醫(yī)學標準，可能還有他更加追求的價值(信仰、美麗、后代、經(jīng)濟等)。

劉俊榮：是否擁有對自己生命的處置權涉及生命權與知情同意權沖突的處理、安樂死、放棄治療等問題。如果說本人對自己的生命有處置權，如何看待這一權利與人類視角下的生存義務、健康責任的關系？自殺是個人的權利嗎？他人對自殺者應否干涉？

徐喜榮：根據(jù)現(xiàn)行立法，可以肯定的是，自己可以在一定限度內(nèi)處置自己的健康權、身體權，比如捐獻器官。生命權能不能處置，法律沒有明文規(guī)定，但如果生命權是一項權利的話，生命權的權能是不是應該包括活著，選擇如何活著、甚至包括選擇死亡等權利？然而，生命權畢竟是人最重要的權利，甚至是其他權利的基礎，需要受到怎樣的嚴格限制？這是需要討論的。安樂死在中國不合法但在有些國家合法；自殺我們不能說其違法，放棄治療也不能說違法；自甘冒險是不是也在一定程度上觸犯了生命權？如果生存是義務，那違反生存義務的法律后果是什么呢？這些問題可能還需要更深層的探討。

劉俊榮：救死扶傷是醫(yī)者的天職，就此而言，醫(yī)者沒有拒絕為患者施治的權利。但施治的目的在于減輕患者的痛苦，維護其生命安康，如果施治作為手段給患者帶來的是更大、更多的痛苦，是對生命安康的損害，那么醫(yī)者的拒絕在一定意義上應能夠得到倫理的辯護。然而，醫(yī)者這種拒絕施治的權利必須基于對患者的愛或善的目的，而且應當符合國家法律法規(guī)，需要加以嚴格的規(guī)制，否則就可能給患者造成不利的后果。

(本文由劉俊榮根據(jù)每位發(fā)言人的觀點整理而成)