射頻消融治療HIV陽性合并腫瘤患者的教學(xué)體會(huì)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 （北京 100015）

內(nèi)容提要：由于HIV發(fā)病率的增高，HIV合并腫瘤的患者逐漸增多，很多HIV合并腫瘤得不到手術(shù)或不能外科手術(shù)，射頻消融微創(chuàng)技術(shù)顯現(xiàn)了很大優(yōu)勢，由于其微創(chuàng)，具有出血少或不出血，易于消毒，感染并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，于肝癌、肺癌等腫瘤的臨床應(yīng)用越來越廣泛，地壇醫(yī)院在射頻消融治療HIV合并腫瘤的工作中，積累了一定的高等學(xué)校教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，以期為更多的患者提高腫瘤治愈率，延長生存期，并最大程度的減少醫(yī)療暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

肝臟惡性腫瘤的治療方法包括手術(shù)切除，射頻消融，肝動(dòng)脈介入栓塞化療，多吉美及樂伐替尼靶向治療，PD1免疫治療等，而射頻消融是治療肝腫瘤的重要微創(chuàng)治療手段，可達(dá)到局部根治的效果。同時(shí)，射頻消融治療早期肝癌達(dá)到了手術(shù)切除的效果，對(duì)于中晚期肝癌或外科手術(shù)后復(fù)發(fā)的肝腫瘤，射頻消融具有延長患者中位生存期，甚至使患者長期生存的療效，并達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的，對(duì)于不能手術(shù)的早期肺癌及肺轉(zhuǎn)移癌也具有很好的效果，對(duì)部分腎癌射頻消融也有很好的療效。尤其是對(duì)于HIV合并腫瘤患者，HAART治療、化療聯(lián)合射頻消融技術(shù)可以大大提高患者的生存期，使這部分患者臨床獲益與非HIV感染者相同，因此，在HIV感染者中推廣射頻消融技術(shù)具有重要意義。射頻消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于地壇醫(yī)院臨床治療中，在HIV合并腫瘤的射頻消融教學(xué)過程中，本文對(duì)如何避免醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露，提高療效及減少患者感染等并發(fā)癥的發(fā)生等問題進(jìn)行總結(jié)分析，以期為讀者提供參考[1]。

1.制定高等學(xué)校HIV合并腫瘤的教學(xué)培訓(xùn)規(guī)劃

培訓(xùn)內(nèi)容：崗前培訓(xùn)，臨床培訓(xùn)，病例分析、考核及帶教總結(jié)，帶教后資料存檔。

教學(xué)培訓(xùn)的文獻(xiàn)及教學(xué)書籍：2015版艾滋病診療指南[2]，《肝癌射頻消融——基礎(chǔ)與臨床》《肺癌射頻消融治療技術(shù)》《腫瘤射頻消融治療學(xué)》《人體解剖學(xué)技能培訓(xùn)教程》。

制定HIV患者射頻消融相關(guān)規(guī)章制度及流程：①射頻消融微創(chuàng)治療手術(shù)操作流程；②HIV相關(guān)的射頻消融治療室消毒隔離制度；③手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)急處理流程及制度；④HIV感染性疾病相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)職業(yè)暴露與防護(hù)制度等。

2.崗前培訓(xùn)

2.1 明確HIV的臨床特點(diǎn)、傳播機(jī)制

艾滋病患者微創(chuàng)手術(shù)過程中，一般主要傳播途徑如下：①手術(shù)接觸患者血液，銳器刺傷或割傷術(shù)者或助手的皮膚；②器械消毒不嚴(yán)格；③血制品傳播[3]。HIV病毒主要存在于HIV相關(guān)腫瘤患者的血液中，對(duì)于腫瘤患者做射頻消融微創(chuàng)治療，要注意血液傳播，尤其是高病毒載量的HIV患者，腹水、胸水及精液和乳汁接觸極少，不是傳染的高危因素，所以嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范，血液接觸是微創(chuàng)手術(shù)消毒隔離的重點(diǎn)。

HIV主要造成人體的免疫系統(tǒng)缺陷，主要表現(xiàn)為T細(xì)胞亞群中CD4陽性的T淋巴細(xì)胞數(shù)量極度減少，在臨床上可表現(xiàn)為免疫缺陷患者合并腫瘤進(jìn)展快，療效差，中位生存期短。

2.2 預(yù)防措施

2.2.1 加強(qiáng)管理制度及操作流程防控

加強(qiáng)射頻消融微創(chuàng)治療室的科室管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的消毒隔離流程，預(yù)防并及時(shí)處理職業(yè)暴露感染；HIV病毒對(duì)物理因素和化學(xué)因素的抵抗力都很差，對(duì)于射頻消融術(shù)中血液等污染，盡早且徹底地使用消毒劑及紫外線處理，對(duì)于高病毒載量的HIV患者手術(shù)，可以帶口罩及防護(hù)眼睛，防止黏膜被病毒污染。讓學(xué)生明白艾滋病是可防可治可控的，從內(nèi)心上克服恐懼心理[1]。

2.2.2 HIV職業(yè)暴露后的處理原則[2]

①存在傷口且有血液及分泌物污染時(shí)，應(yīng)盡可能擠出損傷處的血液，用流動(dòng)的清水及肥皂液沖洗傷口，然后再用0.5%碘伏或者75%的酒精對(duì)傷口或被污染的局部進(jìn)行消毒等處理。②可能被污染的手術(shù)臺(tái)及用品，用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗，然后上述消毒劑處理被污染局部。③暴露后預(yù)防治療：適應(yīng)證：因?yàn)樯漕l消融治療是針刺微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于高病毒載量的HIV患者于射頻消融術(shù)前也不需要采取預(yù)防用藥，但是對(duì)于有可能暴露于HIV的感染者，例如手中銳器刺傷術(shù)者或助手皮膚，需要給予HIV暴露后預(yù)防性HARRT治療，根據(jù)指南及臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，推薦方案為：TDF+FTC（3TC）+LPV/r或RAL。

開始治療的時(shí)間及療程：在發(fā)生HIV暴露后盡可能在第一時(shí)間內(nèi)（盡可能在1h內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥處理，最長時(shí)間不超過1d，用藥方案的療程為連續(xù)服用28d。

2.3 肝肺腫瘤射頻消融治療的基礎(chǔ)及CT等影像學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握

學(xué)習(xí)射頻消融治療肝腫瘤、肺腫瘤等的絕對(duì)適應(yīng)癥及禁忌癥，以及在國內(nèi)外腫瘤指南中推薦的使用范圍，初步掌握腫瘤消融并發(fā)癥的處理，如肝被膜下出血、消融綜合征等的處理。學(xué)習(xí)胸腹部影像學(xué)知識(shí)，尤其是肝膽系統(tǒng)及胸部的影像學(xué)，初步掌握常見腫瘤部位的影像解剖，在學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，對(duì)于肝肺不同部位的腫瘤，尤其是腫瘤與肝內(nèi)血管及膽管，肺腫瘤與肺動(dòng)脈及主氣管等的比鄰位置有初步的了解，重點(diǎn)掌握臟器深部及不同部位射頻消融穿刺治療方案的制定，進(jìn)一步了解腫瘤射頻消融治療后的影像表現(xiàn)，術(shù)后的隨訪等。

2.4 HIV患者射頻消融相關(guān)培訓(xùn)

包括射頻消融微創(chuàng)治療手術(shù)部分及腫瘤內(nèi)科HIV合并腫瘤患者的診治、制度培訓(xùn)、消毒隔離及醫(yī)患溝通，患者隱私保護(hù)的培養(yǎng)等，使學(xué)生盡快適應(yīng)射頻消融微創(chuàng)治療的工作，掌握HIV感染性疾病相關(guān)腫瘤微創(chuàng)手術(shù)職業(yè)暴露的實(shí)際處理方法。

主要包括：①參加手術(shù)者，術(shù)前檢查頭頸部、雙手、前臂皮膚以及其他身體部位有無破損，有破損者原則不參加手術(shù)。②微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士要配戴一次性保護(hù)眼鏡，佩戴具有防污染物滲透功能的口罩、按照外科手術(shù)室操作要求，帶無菌手套，手術(shù)操作完畢，進(jìn)行外科無菌刷手，消毒措施；手術(shù)采用一次性防水鋪巾。③選派有資質(zhì)帶教老師、業(yè)務(wù)熟練、有防護(hù)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士及熟練的CT等影像技師。④做好患者隱私保護(hù)及醫(yī)療安全工作。隱私保護(hù)是必備的，對(duì)于圍手術(shù)期患者來說主要是感染及傳染問題，要求患者HIV病毒載量＜10copy/mL，對(duì)于患有卡氏肺囊蟲肺炎或結(jié)核需要用磺胺藥物及抗結(jié)核藥物控制，無傳染性時(shí)做腫瘤射頻消融治療。⑤做好終末醫(yī)療垃圾廢棄物的處理工作，使用后的銳器應(yīng)當(dāng)毀形，然后放入不能刺穿的利器盒內(nèi)。

3.臨床系統(tǒng)培訓(xùn)

3.1 崗前培訓(xùn)與考核

對(duì)學(xué)生進(jìn)行崗前考核，了解學(xué)生掌握HIV特點(diǎn)及感染路徑及預(yù)防措施的情況，HIV合并腫瘤患者的臨床特點(diǎn)、CT等影像學(xué)要點(diǎn)、射頻消融治療的綜合知識(shí)水平，針對(duì)學(xué)生制定HIV、射頻消融、腫瘤三方面的系統(tǒng)培訓(xùn)方案，進(jìn)行HIV感染暴露病例的模擬暴露預(yù)防及相關(guān)消毒隔離培訓(xùn)。

3.2 腫瘤射頻消融技術(shù)培訓(xùn)

按照循序漸進(jìn)的原則[4]。

3.2.1 射頻消融體外培訓(xùn)

射頻消融體外培訓(xùn)利用體外豬肝穿刺并消融。

3.2.2 射頻消融臨床培訓(xùn)階段

臨床見習(xí)階段：要求每位實(shí)習(xí)生至少仔細(xì)全程觀摩2例HIV患者合并肝腫瘤或肺腫瘤射頻消融手術(shù)；了解射頻消融操作步驟及術(shù)中防護(hù)知識(shí)：手術(shù)的操作過程有穿刺，穿刺部位出血，故穿刺手術(shù)HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)增高，是手術(shù)醫(yī)生發(fā)生職業(yè)暴露的最常見環(huán)節(jié)，需要全體學(xué)員熟練掌握。射頻消融為微創(chuàng)操作技術(shù)，出血量極少，需要注意的關(guān)鍵是刀片割傷及引導(dǎo)針和射頻電極的穿刺傷，手術(shù)者在進(jìn)出射頻消融針及引導(dǎo)針操作時(shí)，需要嚴(yán)密防止誤操作傷及自己、助手及護(hù)士。通過培訓(xùn)，最大限度地減少學(xué)員HIV職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，針道少量出血必須使用止血鉗或鑷子夾持紗布等處理，防止暴露于患者的血液從而引起感染。

引導(dǎo)針穿刺階段：射頻消融引導(dǎo)針穿刺比較安全，可以在教師的演示及指導(dǎo)下，由學(xué)員獨(dú)立進(jìn)行引導(dǎo)針的穿刺，病例數(shù)要求＞5例。

引導(dǎo)針穿刺成功完成后，進(jìn)入射頻消融針穿刺階段：由學(xué)員引導(dǎo)針穿刺，然后按照引導(dǎo)針的方向及深度，選擇非高危部位的腫瘤，由學(xué)員對(duì)患者行射頻消融電極針穿刺。

4.病例分析、考核及帶教總結(jié)并存檔

教學(xué)后，經(jīng)過病例分析、考核合格后存檔。上述帶教過程使學(xué)生了解射頻消融微創(chuàng)治療腫瘤的原理，臨床技術(shù)及應(yīng)用，初步掌握射頻消融穿刺技術(shù)的步驟及基本的操作技能，熟悉HIV患者微創(chuàng)治療的職業(yè)暴露預(yù)防及處理，培養(yǎng)與提高醫(yī)學(xué)生HIV合并腫瘤的射頻消融微創(chuàng)技術(shù)能力，提高相關(guān)病毒性疾病的暴露預(yù)防和消毒隔離的醫(yī)療水平，更好地適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)院校優(yōu)秀復(fù)合型人才培養(yǎng)的需要。