淺析DRGs 付費(fèi)模式下的道德風(fēng)險防控及對策

劉婧

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室，天津 300211

伴隨著我國全民醫(yī)保制度的建立，醫(yī)保資金的有限性與民眾對健康需求的無限性以及醫(yī)院對創(chuàng)收的趨利性，三者之間的矛盾日趨尖銳，簡言之：醫(yī)保資金捉襟見肘，滿足不了患者的需求，當(dāng)然也無法滿足部分醫(yī)院在醫(yī)療行為中的逐利之心，所以如何控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長便成為了醫(yī)改永恒的主題，為增強(qiáng)醫(yī)保管理控費(fèi)功能，從先后實施的總額預(yù)付制﹑按項目付費(fèi)﹑按病種付費(fèi)﹑按人頭付費(fèi)等政策手段來看[1]，我們能理解頂層出臺一系列醫(yī)改新政的目的就是要破除公立醫(yī)院的趨利性而回歸其公益性，據(jù)此，本著實行同病同價﹑緩解看病貴﹑節(jié)省醫(yī)保資金宗旨的DRGs（diagnosis related groups system）付費(fèi)模式，便當(dāng)仁不讓的成為了醫(yī)保付費(fèi)制度改革的首選。DRGs是指：通過按照疾病診斷分類制定統(tǒng)一的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，是目前國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的比較科學(xué)的支付方式。DRGs的實施，確實降低了醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理難度和費(fèi)用，有利于激勵醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療資源配置標(biāo)準(zhǔn)化，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動的采取降低成本﹑縮短住院天數(shù)﹑減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付等手段，從而達(dá)到控制費(fèi)用的目的[2]。醫(yī)保管理層的初衷：有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費(fèi)用，DRGs應(yīng)達(dá)到醫(yī)保部門﹑醫(yī)療機(jī)構(gòu)﹑患者“三贏”的局面。但凡事均有其兩面性，在DRGs運(yùn)行的過程中，各種問題逐漸顯現(xiàn)。

1 DRGs 付費(fèi)模式利弊分析

1.1 均衡規(guī)范診療行為

DRGs付費(fèi)模式兼顧了醫(yī)保﹑醫(yī)院﹑患者等各方面的利益。對醫(yī)保部門來講，實施DRGs最大的好處就是醫(yī)保資金的安全使用，更加有力于醫(yī)?；痤A(yù)算總額控制，在實現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)的同時，通過明確每個病組的支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為。

1.2 有效利用醫(yī)療資源

DRGs這一新的支付方式，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，促使醫(yī)院從單一型的收入規(guī)模增長，向內(nèi)涵質(zhì)量效益型增長轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)對病種精細(xì)化的成本核算，采用更加科學(xué)的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，提高醫(yī)院運(yùn)營效率，最大化的利用醫(yī)療資源。

1.3 聯(lián)通各方保質(zhì)控費(fèi)

對于患者來說，在接受高效合理治療的同時，也有效的控制了個人擔(dān)負(fù)的自費(fèi)部分。考慮到疾病的嚴(yán)重程度和治療手段的復(fù)雜性等因素，又兼顧到醫(yī)療需求及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等問題后，通過建立DRGs付費(fèi)模式并應(yīng)用，可以成功地聯(lián)通醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并形成風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動進(jìn)行成本核算﹑精簡醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，最終達(dá)到對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費(fèi)用總量的目的。實行DRGs的效果是：科學(xué)控費(fèi)﹑保證質(zhì)量﹑提升管理水平[3]。

2 DRGs 臨床應(yīng)用過程中問題顯現(xiàn)

2.1 治療費(fèi)用難以準(zhǔn)確預(yù)估

按照DRGs的設(shè)計初衷，是每一個DRGs代表一種醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。所以可以將DRGs認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的工具。但在實際操作中，確切的診療成本數(shù)據(jù)往往難以獲得，若DRGs標(biāo)準(zhǔn)制定不合理，患者醫(yī)療費(fèi)用將超支，必然會造成醫(yī)療收入減少，醫(yī)療收支結(jié)余減少，醫(yī)院承擔(dān)不合理的DRGs標(biāo)準(zhǔn)超支風(fēng)險[4]。

2.2 疾病種類難以單一劃分

臨床中由于各類疾病的復(fù)雜性﹑不可預(yù)測性，成本費(fèi)用多不可控制，增加了醫(yī)生在病種歸集和分類上的難度。

由于疾病具有復(fù)雜多變性，使得同一疾病在治療過程中也會因治療方案的不同，造成醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)出很大差異，所有價格測算工作具有極大的不可預(yù)估性。但DRGs分組工作必須嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，這就要求醫(yī)生必須詳細(xì)了解患者的病情，制定有針對性的治療方案后進(jìn)行費(fèi)用成本核算，形成詳細(xì)的原始數(shù)據(jù)，但這些前期準(zhǔn)備工作在無形之中增加了醫(yī)院成本。

3 DRGs 應(yīng)用過程中的道德風(fēng)險

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

DRGs是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)參照不同的患者診斷結(jié)果并以預(yù)先劃分的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的額度補(bǔ)償，所以醫(yī)院無需關(guān)注醫(yī)療資源消耗情況，如此便可能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)衍生出治療不到位，使用廉價藥品﹑醫(yī)療質(zhì)量縮水及選擇患者等問題[5]。

當(dāng)部分患者依然實行按項目付費(fèi)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會盡量將輕患者納入DRGs付費(fèi)，而將重患者退回到按項目付費(fèi)；在所有病例都實行DRGs付費(fèi)后，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)判到某個病例的成本較高時，或?qū)⒊霈F(xiàn)拒收這個患者的傾向。

DRGs對門診患者和門診特殊疾病不適用，容易導(dǎo)致門診費(fèi)用增加，患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)提升較快，為了控制醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院可能會將更多的治療項目及藥品引導(dǎo)患者自費(fèi)承擔(dān)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 主診醫(yī)生

DRGs基于不同病例的特征賦予了不同的權(quán)重，診療技術(shù)高且成本復(fù)雜的病例可以得到較高額度的補(bǔ)償。

DRGs付費(fèi)模式下，為了提高醫(yī)保支付率，個別醫(yī)生可能會改變診斷和操作編碼，將患者的小病變大病，提高并發(fā)癥及合并癥，患者的疾病被嚴(yán)重化[6]。

病案首頁小病升級的結(jié)果，使得病例被分到補(bǔ)償額度較高的DRGs?；贒RGs計算補(bǔ)償額度是將“住院次數(shù)”作為基本定價單元，這就使得原本可以在門診進(jìn)行治療的患者被收治入院，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生可能通過盡量縮短住院時長，分解手術(shù)等方式最大限度的控制醫(yī)療費(fèi)用，從而達(dá)到“風(fēng)險轉(zhuǎn)移”的目的，這樣也從某種程度上為醫(yī)療服務(wù)提供者有選擇性的收治患者提供了合理的解釋， 但這不僅嚴(yán)重的損害了患者的利益，也使醫(yī)療質(zhì)量和安全受到了嚴(yán)重影響。

3.3 醫(yī)患互通

由于醫(yī)生在診療過程中的專業(yè)權(quán)威性，患者在就醫(yī)過程中有90%以上的醫(yī)療決定是聽從醫(yī)生的意見而做出的。在選擇醫(yī)療手段的過程中，如果醫(yī)生為了自身利益，為患者選擇了不恰當(dāng)?shù)脑\療行為，必然導(dǎo)致醫(yī)療資源不合理利用及醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。

醫(yī)院或醫(yī)生獲得收入與患者的治療結(jié)果息息相關(guān)，而有的患者為了個人利益，追求所謂的極致診療，這樣醫(yī)患雙方在向?qū)Ψ教峁┗拘畔⒌倪^程中，無形中達(dá)成了某種共識，順應(yīng)彼此的需求，而醫(yī)患互通的不易被察覺，但卻直接影響了醫(yī)療保險制度的有序?qū)嵤?/p>

4 DRGs 付費(fèi)模式問題對策

4.1 建立嚴(yán)格的審查懲罰機(jī)制

當(dāng)DRGs價格未能反映病情嚴(yán)重程度而導(dǎo)致醫(yī)療成本將超過DRGs價格時，在收益驅(qū)動下醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能更趨向于收治醫(yī)療費(fèi)用較高的患者，從而增加門診就醫(yī)的患者住院機(jī)率，更有甚者會發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收或推諉危重癥患者的不良情況[7]。因此要科學(xué)評估與分析醫(yī)院實施DRGs付費(fèi)后的效果，將臨床路徑考核納入醫(yī)療質(zhì)量管理的每個環(huán)節(jié)，定期對醫(yī)院進(jìn)行考核，將考核結(jié)果作為下一階段是否核發(fā)醫(yī)保費(fèi)用的參照標(biāo)準(zhǔn)，建立起明確的懲罰機(jī)制。

4.2 設(shè)立詳實的DRGs付費(fèi)補(bǔ)充項目

盡量減少DRGs付費(fèi)和按項目付費(fèi)并存的狀況，許多國家在實行DRGs付費(fèi)與“限外病例”并存的做法，即允許服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）對那些情況特殊﹑治療費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過同組DRGs病例有一定比例（如5%）的開放定額，允許這部分限外病例實行按項目付費(fèi)，由此減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避風(fēng)險而拒收重患者的問題[8]。

4.3 多措并舉促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供需平衡

在實際應(yīng)用中盡量減少DRGs付費(fèi)與其他付費(fèi)模式共用并行的情況，盡量規(guī)避政策中的漏洞，激勵醫(yī)院自發(fā)的加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理[9]，使其為獲得更多的合理利潤主動降低成本，減少醫(yī)生誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，縮短患者的住院天數(shù)，有利于費(fèi)用控制。DRGs付費(fèi)模式的實施，必定會給醫(yī)院內(nèi)部管理帶來一場變革，應(yīng)大力提倡臨床路徑﹑科學(xué)進(jìn)行醫(yī)療資源配置，整合優(yōu)化成本管理﹑應(yīng)用數(shù)字化管理醫(yī)院等先進(jìn)的醫(yī)院管理方法[10]，促進(jìn)醫(yī)院績效管理﹑經(jīng)濟(jì)管理﹑醫(yī)保及信息管理等學(xué)科發(fā)展。

4.4 構(gòu)建明確的約束評估體系

構(gòu)建質(zhì)量評估體系，對實施DRGs付費(fèi)的醫(yī)院進(jìn)行病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)測；規(guī)避醫(yī)院DRGs質(zhì)量風(fēng)險，同時需要制定與數(shù)據(jù)質(zhì)量關(guān)聯(lián)的獎懲措施，DRGs付費(fèi)模式與臨床路徑相結(jié)合，定額付費(fèi)與疾病﹑診斷﹑治療因素相結(jié)合[11]，達(dá)到以約束的手段實現(xiàn)有效激勵的結(jié)果，這樣既能控制成本又能規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險。

4.5 完善社保與醫(yī)院之間的信息化通路

由于病案首頁上的疾病診斷分類數(shù)據(jù)是DRGs付費(fèi)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的重要依據(jù)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)就是切實加強(qiáng)病案信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)和管理，做好住院病案首頁信息填報﹑病案系統(tǒng)管理等各項內(nèi)容，為DRGs付費(fèi)模式的應(yīng)用提供有力的信息技術(shù)系統(tǒng)支撐[12-13]。

我國目前使用的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)編碼庫《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》為第10次修訂本，ICD分類的依據(jù)為疾病的病因﹑部位﹑病理及臨床表現(xiàn)等4個主要特征來進(jìn)行分類，其中對疾病的命名是分類的基礎(chǔ)，疾病的本質(zhì)和表現(xiàn)是分類的依據(jù)，疾病的每一種特性構(gòu)成一個分類標(biāo)準(zhǔn)[14]，沒有名稱就無法分類，形成一個分類軸心，因此ICD就是一個分類與命名之間存在一種對應(yīng)關(guān)系的多軸心的分類系統(tǒng)，由此給予每一個特指疾病名稱匹配一個唯一的編碼，在表明特指疾病的本質(zhì)和特征的同時明確其在分類里的上下左右聯(lián)系[15]。但這需要極大的數(shù)據(jù)庫用以匹配，給DRGs付費(fèi)模式的實施和推廣造成了困難。對此，國家要結(jié)合我國臨床實際情況，完善相關(guān)編碼庫的修訂的工作，通過統(tǒng)一疾病診斷和編碼制定并推廣臨床診療路徑，建立科學(xué)統(tǒng)一的的疾病成本核算體系，完善診療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，加快相應(yīng)的信息系統(tǒng)建設(shè)，全面推廣DRGs在我國醫(yī)療保險支付制度中的應(yīng)用。

5 小結(jié)

科學(xué)的醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式關(guān)乎著國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，與百姓的就醫(yī)體驗感受息息相關(guān)。在現(xiàn)有付費(fèi)模式的基礎(chǔ)上，探索和制定出更為合理有效的醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式，不僅可以極大的控制醫(yī)療費(fèi)用的高速發(fā)展，更加可以推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的前進(jìn)。無論在醫(yī)療保險付費(fèi)中采用哪一種支付方式，其最終的目的都是希望能夠有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，保障參保人的身體健康和經(jīng)濟(jì)利益不受損失。

DRGs付費(fèi)方式改革，盡管對醫(yī)院控費(fèi)﹑醫(yī)保支付和患者付費(fèi)的問題都進(jìn)行了綜合考量分析，但仍存在著可能由道德風(fēng)險引起的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的問題，DRGs付費(fèi)方式將醫(yī)療費(fèi)用控制重點(diǎn)著眼在醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，由此可見，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的實質(zhì)在于對道德風(fēng)險的防控，使醫(yī)生在確定了患者的相關(guān)病情和診療方法的同時，就明確了費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，盡力杜絕醫(yī)院額外增加收費(fèi)的可能；除此環(huán)節(jié)之外，患者疾病的多變性，醫(yī)療手段的多樣化，使患者就醫(yī)形成了一個動態(tài)過程，道德風(fēng)險依然存在。在應(yīng)對道德風(fēng)險的實踐中，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長﹑減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在醫(yī)療費(fèi)用控制與保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間尋找最佳支撐點(diǎn)，是我們工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)所在。