尊重原則的護(hù)理倫理踐行與啟示*

張 輝,王宇明,李 立,張振香

(1 鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001，hnsrmyyzh@126.com； 2 河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

1860年，弗洛倫斯·南丁格爾創(chuàng)辦了第一所護(hù)士學(xué)校，標(biāo)志著護(hù)理學(xué)作為一門獨(dú)立學(xué)科的誕生，她在《護(hù)理札記》[1]中闡述了豐富的護(hù)理倫理思想，為護(hù)理倫理學(xué)的形成奠定了基礎(chǔ)。1953 年國際護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)布了首份《國際護(hù)士倫理守則》[2]，在歐美護(hù)理界產(chǎn)生了較大影響。2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國護(hù)理倫理學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)發(fā)布了首份中國《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》，對(duì)于中國護(hù)理事業(yè)具有里程碑式的意義。“尊重”“仁愛”“不傷害”和“公正”這四個(gè)倫理原則作為《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》的理論支柱，對(duì)護(hù)士的臨床實(shí)踐和倫理決策起到了導(dǎo)向和指南作用[3]。其中“尊重原則”作為最基本的倫理原則，主要體現(xiàn)在尊重患者的隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)等方面，并且此三權(quán)從起初具備倫理價(jià)值已逐漸演變成為兼具法律價(jià)值。有研究顯示[4]，在我國15個(gè)省經(jīng)過刑事處理的醫(yī)療糾紛案件中，護(hù)理案件占26%；美國的類似調(diào)查結(jié)果顯示，在醫(yī)療差錯(cuò)事故中醫(yī)生占38%，護(hù)士占11%。而且護(hù)理差錯(cuò)事故多是由于護(hù)士侵犯了患者的隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)引起的。本文將從患者的隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)三方面出發(fā)，闡述相關(guān)概念，回顧國內(nèi)外發(fā)展歷程，分析討論相關(guān)典型案例并提出護(hù)理倫理實(shí)踐的有關(guān)建議。

1 相關(guān)概念

1.1 患者隱私權(quán)

患者的隱私權(quán)是指患者享有保護(hù)其自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私，不受任何形式外來侵犯的權(quán)利[5]。

1.2 患者知情同意權(quán)

患者的知情同意權(quán)包含了兩層含義，即知情權(quán)和同意權(quán)，是指在診療活動(dòng)中具有獨(dú)立判斷能力的患者，在非強(qiáng)制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的診療信息，對(duì)醫(yī)務(wù)人員制定的診療計(jì)劃自愿做出選擇的權(quán)利[6]。

1.3 患者自主權(quán)

患者的自主權(quán)，也稱患者的自我決定權(quán)，是指處于醫(yī)療關(guān)系中的患者在醫(yī)療過程中，經(jīng)過自主思考，就關(guān)于自己的疾病和健康問題做出合乎理性和價(jià)值觀的決定，并根據(jù)該決定采取負(fù)責(zé)的行動(dòng)的權(quán)利[7]。

2 國內(nèi)外患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)的發(fā)展概述

縱觀中外，尊重原則中關(guān)于患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)的法律法規(guī)都是在醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐中倫理問題的決策和糾紛案例的判決中逐漸形成的。目前，各大醫(yī)院制定的規(guī)章制度、服務(wù)規(guī)范、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范等也對(duì)如何保護(hù)患者的隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)做出了詳細(xì)具體的要求和規(guī)定。這些在醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐中形成的法律法規(guī)反過來又指導(dǎo)和規(guī)范著護(hù)理倫理實(shí)踐。

2.1 國外患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)的發(fā)展概述

1890年，美國法學(xué)家薩莫爾·沃倫(Samuel D. Warren)和路易斯·不蘭戴斯(Louis D. Brandeis)在哈佛大學(xué)《法學(xué)評(píng)論》中首次提出隱私權(quán)的概念[8]，從此，隱私權(quán)開始了其在美國立法上的演進(jìn)之路。知情同意的概念起源于第二次世界大戰(zhàn)后的紐倫堡審判，1946年公布的《紐倫堡法典》首次確立了人體實(shí)驗(yàn)的知情同意原則，這一原則后被逐漸應(yīng)用于臨床領(lǐng)域。另外，患者的自主權(quán)同樣也起源于美國并因司法實(shí)踐而較為成熟。1973年，美國醫(yī)院協(xié)會(huì)制定了世界上第一個(gè)關(guān)于患者權(quán)利的法案——《患者權(quán)利法案》，規(guī)定了患者享有的12項(xiàng)權(quán)利[9]，并為世界其他國家效仿借鑒。1990年美國議會(huì)通過了《患者自主決定法》，規(guī)定了患者在病情和治療方案等方面的知情權(quán)，進(jìn)一步完善了患者自主權(quán)。1996年美國國會(huì)頒布的《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)規(guī)定了患者保障個(gè)人健康保健信息所享有的各項(xiàng)權(quán)利[10]，被稱為美國最具深遠(yuǎn)影響的法案。

2.2 我國患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)的發(fā)展概述

我國目前雖尚未對(duì)患者權(quán)利專門立法，但是在相關(guān)法律法規(guī)中進(jìn)行了規(guī)定，涉及患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)的規(guī)定散見于以下的法律法規(guī)中。

2010年7月1日實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》專門設(shè)立了第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”，可分為醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任三類[11]。醫(yī)療倫理損害主要指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違背了醫(yī)療倫理，沒有充分履行保密和告知的義務(wù)而引起對(duì)患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。

其他醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律主要有：《職業(yè)醫(yī)師法》第26條中關(guān)于如實(shí)向患者或者家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免不利后果的規(guī)定；以及進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床治療必須征得患者同意的規(guī)定。《母嬰保健法》第34條中關(guān)于母嬰保健工作者應(yīng)為保健對(duì)象保守隱私的規(guī)定?！秱魅静》乐畏ā分嘘P(guān)于當(dāng)特殊傳染病患者要求保密或者拒絕治療的隱私權(quán)或自主權(quán)與公共利益發(fā)生沖突時(shí)，需要對(duì)患者隱私權(quán)做出一定的克減，并對(duì)患者實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療措施的規(guī)定。

醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)行政法規(guī)有：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條關(guān)于施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意和簽字的規(guī)定；《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中關(guān)于患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診或住院病歷資料、有權(quán)獲知自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息的規(guī)定；《護(hù)士條例》第18條、第31條第3款中關(guān)于護(hù)士應(yīng)保護(hù)患者隱私以及泄漏患者隱私處罰的規(guī)定。

3 我國患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)的護(hù)理倫理實(shí)踐

3.1 患者隱私權(quán)的護(hù)理倫理實(shí)踐

2000年9月，22歲的未婚患者阿靜(化名)到新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院做人工流產(chǎn)手術(shù)，醫(yī)生以阿靜為“標(biāo)本”對(duì)見習(xí)生進(jìn)行了現(xiàn)場講解。阿靜以隱私權(quán)受到侵犯為由，將醫(yī)生孫某及其所屬醫(yī)院作為第一、二被告，訴至石河子市人民法院，由此引發(fā)了我國首例醫(yī)院將患者作為教學(xué)對(duì)象而被提起訴訟的案例[12]。

支持院方的觀點(diǎn)認(rèn)為教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)有培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的使命，醫(yī)院出于醫(yī)學(xué)發(fā)展和人才培養(yǎng)的公益需要組織見習(xí)醫(yī)生觀摩手術(shù)，符合我國法律和國際慣例。支持患方的觀點(diǎn)認(rèn)為在診療護(hù)理活動(dòng)中出于疾病治療的需要，患者有時(shí)必須讓渡自己的部分隱私權(quán)以配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)人信息采集和隱私部位檢查。但見習(xí)醫(yī)生不屬于醫(yī)務(wù)人員的范疇，其沒有權(quán)利獲悉患者讓渡的部分隱私權(quán)，在沒有征求患者的明確同意的情況下，患者是沒有義務(wù)配合醫(yī)院的教學(xué)活動(dòng)的，應(yīng)視為侵犯隱私權(quán)的行為。因此，醫(yī)院應(yīng)賠償患者因?yàn)殡[私權(quán)被侵犯而遭受的精神損失。此案成為學(xué)者們開展患者隱私權(quán)研究和討論的契機(jī)，隱私權(quán)自此逐漸引起醫(yī)療界及法學(xué)界的重視。

2010年《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多無明確的相關(guān)制度要求，醫(yī)護(hù)人員的倫理意識(shí)淡薄，患者的隱私權(quán)被忽視的現(xiàn)象較為普遍。

近年來，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于患者隱私保護(hù)規(guī)章制度的建立和完善，醫(yī)護(hù)人員的倫理意識(shí)普遍提高，患者自身的隱私保護(hù)意識(shí)也日益增強(qiáng)。大部分醫(yī)院對(duì)床頭卡進(jìn)行了改革，在保留一些必要信息的同時(shí)刪除患者的疾病診斷等內(nèi)容，也有部分醫(yī)院把床頭卡上的內(nèi)容變?yōu)橛⑽模蛘吒淖兇差^卡放置的方式或位置，比如將床頭卡反置以遮掩或者將其放置在患者床頭柜抽屜內(nèi)。這樣既可以保護(hù)患者的隱私，又不影響醫(yī)護(hù)人員的正常工作。關(guān)于化驗(yàn)單的問題，部分醫(yī)院設(shè)立專人派發(fā)化驗(yàn)單，通過規(guī)范化驗(yàn)單領(lǐng)取程序以保護(hù)患者隱私；部分醫(yī)院引進(jìn)了檢驗(yàn)報(bào)告自助查詢打印的信息化系統(tǒng)，不僅可以有效防止隱私泄露，而且可以消除人工取單時(shí)患者的尷尬。

目前國內(nèi)很多醫(yī)院都對(duì)護(hù)士開展了倫理知識(shí)培訓(xùn)，但是護(hù)士對(duì)于護(hù)理倫理的知信行現(xiàn)狀依然不容樂觀，在護(hù)理實(shí)踐中忽視患者隱私權(quán)保護(hù)的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。蔣進(jìn)等[13]對(duì)西南地區(qū)4所醫(yī)院的118名護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示，約98%的護(hù)士都能意識(shí)到患者享有隱私權(quán)，而且約85%的護(hù)士會(huì)在操作過程中注意保護(hù)患者的隱私，但是約50%的護(hù)士認(rèn)為保護(hù)患者的隱私會(huì)為護(hù)理工作帶來不便。

護(hù)士與患者接觸時(shí)間最多，關(guān)系最為密切，對(duì)患者的身體隱私、心理隱私、信息隱私和社會(huì)隱私的了解也最全面，因而對(duì)患者隱私保護(hù)起到十分關(guān)鍵的作用[14]。保守患者的隱私基于護(hù)患之間的信任，如果患者不能信賴護(hù)士，就會(huì)隱瞞一些可能影響聲譽(yù)的病史與行為，從而增加治療和護(hù)理的困難。同樣，如果護(hù)士違背了對(duì)患者隱私保密的承諾，患者就不會(huì)很好地配合護(hù)士的工作甚至?xí)l(fā)相關(guān)的法律糾紛。因此，護(hù)士對(duì)患者隱私權(quán)的尊重和保護(hù)不僅是法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任，同時(shí)也是護(hù)理倫理原則和護(hù)理職業(yè)道德的基本要求。

護(hù)理教學(xué)過程中經(jīng)常由于忽視患者隱私權(quán)的保護(hù)而引起護(hù)患糾紛，因?yàn)榛颊邲]有為臨床教學(xué)充當(dāng)“活標(biāo)本”的義務(wù)，所以尤其是涉及患者隱私部位的護(hù)理操作，僅僅觀摩也需要患者的知情同意[15]。例如在為外科患者術(shù)前留置尿管時(shí)，帶教教師為了讓實(shí)習(xí)學(xué)生熟悉操作流程和操作技巧，邊操作邊向?qū)W生講解，延長了護(hù)理操作時(shí)間，未注意隱私保護(hù)，造成患者自尊心受損，從而引起患者和家屬的不滿。因此，在護(hù)理教學(xué)過程中應(yīng)采取友好協(xié)商的方式和知情自愿的原則來征求患者的同意。事實(shí)上隨著公民道德水平和責(zé)任意識(shí)的增強(qiáng)，很多患者也愿意讓渡自身的部分隱私權(quán)來配合醫(yī)院的教學(xué)工作。此外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以通過其他途徑，如借鑒國外醫(yī)院從健康志愿者或患者中招募“患者演員”[12](又稱“標(biāo)準(zhǔn)化患者”)，或者運(yùn)用仿真模擬教具、虛擬手術(shù)系統(tǒng)等先進(jìn)科學(xué)技術(shù)來解決臨床教學(xué)與患者隱私之間的沖突。

對(duì)于可能將患者病歷用于科研學(xué)術(shù)活動(dòng)的情形，應(yīng)首先征得患者同意，告知其可能的應(yīng)用方式和應(yīng)用范圍，嚴(yán)格保證隱去姓名和聯(lián)系方式；僅透露病程和癥狀；僅在必要情況下使用患者的體征照片、錄像，且應(yīng)對(duì)臉部、聲音預(yù)先做出處理。

3.2 患者知情同意權(quán)的護(hù)理倫理實(shí)踐

在患者知情同意權(quán)的保障過程中，醫(yī)生承擔(dān)著十分重要的角色，護(hù)士的作用同樣不可輕視，即使醫(yī)患之間已完成了相關(guān)診療方案的知情同意，護(hù)士也仍需向患者進(jìn)行補(bǔ)充解釋，并且接受患者的各種問題咨詢。如果護(hù)士不能科學(xué)恰當(dāng)?shù)匕盐罩橥獾膫惱碓瓌t，在實(shí)際工作中對(duì)就會(huì)出現(xiàn)對(duì)保護(hù)患者知情同意權(quán)的忽視或者困惑，進(jìn)而引發(fā)護(hù)患糾紛。

2019年7月，某婦科腫瘤患者因?qū)ψ约旱牟∏楫a(chǎn)生懷疑，有意誘導(dǎo)詢問護(hù)士病情，護(hù)士以為患者已知道真實(shí)病情，就未再繼續(xù)隱瞞，默認(rèn)了患者的猜疑?；颊咭驘o法接受身患腫瘤的事實(shí)而選擇了割腕自殺，雖然經(jīng)過及時(shí)搶救成功挽回了患者的生命，但仍然導(dǎo)致了腕部的肌腱斷裂。

癌癥患者的病情告知是一個(gè)典型的醫(yī)學(xué)倫理難題，在醫(yī)學(xué)界存有諸多爭議。

支持隱瞞的觀點(diǎn)認(rèn)為，因大部分患者在得知自己患了癌癥之后，往往會(huì)出現(xiàn)精神抑郁、對(duì)生活失去信心、甚至產(chǎn)生輕生念頭等一系列的消極反應(yīng)，為了避免增加患者的恐慌和心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而使病情加重，應(yīng)根據(jù)保護(hù)性醫(yī)療制度要求不告訴患者真實(shí)的病情，使患者保持平穩(wěn)樂觀的心態(tài)積極接受治療。

支持告知的觀點(diǎn)認(rèn)為，患者享有知情同意權(quán)，其有權(quán)了解自己的病情信息，隱瞞或欺騙是對(duì)患者的不尊重，而且會(huì)進(jìn)一步影響診療護(hù)理方案的選擇和告知，使患者意識(shí)不到疾病的嚴(yán)重性和危害性，從而影響患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的配合和信任，增加醫(yī)護(hù)人員的告知難度和精神負(fù)擔(dān)。此外，患者也無法對(duì)重要事宜進(jìn)行規(guī)劃處理，往往到病程后期時(shí)已無能為力，最終抱憾離世。

由于不同患者的年齡、職業(yè)、教育背景、文化水平、性格特征、心理素質(zhì)等方面的差異，面對(duì)疾病的心理態(tài)度和抗壓能力也各不相同。結(jié)合我國的傳統(tǒng)文化及法律規(guī)定，醫(yī)護(hù)人員必須如實(shí)地將患者的病情先告知患者家屬，在與家屬對(duì)患者進(jìn)行協(xié)同評(píng)估和權(quán)衡利弊后，與家屬共同決定是否告知以及告知時(shí)機(jī)、告知方式等，并共同密切觀察告知后患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，積極給予心理干預(yù)，加強(qiáng)家庭關(guān)懷照顧，強(qiáng)化安全管理措施[16]。

2015年8月，一位住院患者術(shù)前行常規(guī)病毒檢驗(yàn)時(shí)被查出艾滋病毒抗體陽性，他的新婚妻子關(guān)心丈夫病情，去護(hù)士站詢問患者的抽血結(jié)果有無異常，護(hù)士在電腦上查詢電子病歷的檢驗(yàn)結(jié)果后直接將艾滋病毒抗體陽性的結(jié)果告知?；颊哒J(rèn)為其家屬不具有知情權(quán)，護(hù)士不應(yīng)直接將檢驗(yàn)結(jié)果告訴其配偶。

由于艾滋病毒的嚴(yán)重傳染性以及巨大危害性，世界各國都極為重視對(duì)艾滋病的防治工作，個(gè)人艾滋病信息告知與保密主要涉及知情同意權(quán)與隱私權(quán)兩方面，表現(xiàn)為患者隱私權(quán)與有利害關(guān)系的第三人的知情權(quán)和社會(huì)公共利益存在倫理沖突[17]。

如果保護(hù)患者的隱私權(quán)，不將患者感染的信息告知其配偶或性伴侶，就會(huì)使他們?cè)诓恢榈臓顩r下受到感染，可能造成更大范圍的感染，危及社會(huì)公眾的生命健康。所以當(dāng)因?qū)颊弑Ｃ芏＜坝懈腥撅L(fēng)險(xiǎn)的健康人的生命健康權(quán)或者社會(huì)公共衛(wèi)生利益時(shí)，就要視何者利益更為重大，從而對(duì)患者的隱私權(quán)做出一定的克減，使得個(gè)人利益讓位于社會(huì)公共利益，患者的隱私權(quán)讓位于他人的知情權(quán)和生命健康權(quán)。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者講明我國的法律法規(guī)規(guī)定陽性結(jié)果原則上應(yīng)通知本人及其配偶，患者有及時(shí)告知與其有性關(guān)系者的義務(wù)。醫(yī)護(hù)人員可與患者共同協(xié)商向家屬告知的時(shí)機(jī)和方式，恰當(dāng)?shù)陌滩⌒畔⒏嬷绞娇赡軙?huì)使患者減少思想顧慮，及時(shí)規(guī)范地接受相關(guān)治療，同時(shí)也有助于其配偶的配合和家庭支持。

2011年3月，某患者突發(fā)急性闌尾炎急診入院，因患者情況危急，靜脈穿刺困難，且需同時(shí)輸注多種藥物，于是護(hù)士未經(jīng)家屬同意便為其進(jìn)行了經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)。術(shù)后第四天，患者置管的右側(cè)手臂出現(xiàn)腫脹、疼痛癥狀，超聲檢查提示“右上肢深靜脈血栓形成”，因抗凝溶栓治療增加了住院花費(fèi)，延長了住院時(shí)間，患者起訴護(hù)士未履行告知義務(wù)，侵犯了他的知情同意權(quán)利[4]。

大多數(shù)生命倫理學(xué)家都將知情同意的要素歸納為告知、充分理解、表決能力、自愿、同意5個(gè)方面，醫(yī)方的告知義務(wù)是患者知情同意得以實(shí)現(xiàn)的前提和基礎(chǔ)，沒有充分知情的“同意”同時(shí)也是對(duì)患者自主權(quán)的侵犯。知情同意在實(shí)踐中以口頭形式、書面形式和公告形式存在于在不同情況的護(hù)理活動(dòng)中，有關(guān)患者病情一般情況可以以口頭形式向患者加以說明，存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)的情況則需取得患者的書面同意。但是對(duì)于如不立即采取措施將會(huì)威脅患者生命的緊急情況，患者意識(shí)不清或其家屬不在場的特殊情況，醫(yī)護(hù)人員無法履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)先根據(jù)患者利益最優(yōu)化原則做出判斷并采取相應(yīng)的處理措施，使知情同意權(quán)讓位于患者的生命健康權(quán)和醫(yī)務(wù)人員的治療權(quán)。

此外，由于我國傳統(tǒng)儒家文化中“醫(yī)者父母心”的家長主義思想，醫(yī)患雙方醫(yī)療信息的不對(duì)稱性，再加上患者知情同意意識(shí)不強(qiáng)、護(hù)理人力資源短缺等[18-19]因素，護(hù)士在臨床實(shí)踐中還存在著告知內(nèi)容不全面、告知深度不夠、告知方式或告知態(tài)度不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象。例如護(hù)士在向患者進(jìn)行檢查告知時(shí)，往往用簡單的“通知”性語言代替“告知”義務(wù)，對(duì)于相關(guān)檢查的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)以及是否有更為經(jīng)濟(jì)的可替代方案等內(nèi)容告知不到位，使得患者的知情同意權(quán)并未得到實(shí)質(zhì)意義上的尊重和保護(hù)。

因此，護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)不斷加強(qiáng)倫理素養(yǎng)和責(zé)任意識(shí)，提高溝通技能和告知技巧。根據(jù)具體情況選擇合適的告知方式，以恰當(dāng)?shù)恼Z言和友善的態(tài)度耐心講解，認(rèn)真傾聽患者的訴求和想法，以達(dá)到較好的告知效果，使患者在充分理解的基礎(chǔ)上真實(shí)主動(dòng)地表達(dá)自己的意愿。

此外，對(duì)于護(hù)理科研中的倫理問題，有不少護(hù)士不熟悉研究倫理的政策和指南，不清楚倫理審查的程序和要點(diǎn)[20]。在知情同意過程中，存在護(hù)理研究者可能對(duì)于試驗(yàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)等負(fù)面信息告知不充分，對(duì)于患者可以隨時(shí)了解研究進(jìn)展或退出試驗(yàn)研究的告知存在疏漏的現(xiàn)象[21]。

3.3 患者自主權(quán)的護(hù)理倫理實(shí)踐

隨著國民素質(zhì)和患者維權(quán)意識(shí)的提高，患者對(duì)自己的醫(yī)療護(hù)理方案提出不同意見的情況時(shí)有發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員要充分尊重患者的自主權(quán)，尊重自主權(quán)的原則體現(xiàn)了對(duì)患者主體性的尊重，是醫(yī)學(xué)人道主義的體現(xiàn)，也是對(duì)患者個(gè)體權(quán)利的保障。患者的自主權(quán)包括選擇權(quán)和決定權(quán)，但患者的自主權(quán)不是絕對(duì)權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中具有干涉權(quán)。

某泌尿外科護(hù)士在臨床工作中經(jīng)常遇到患者因?qū)擂魏π?、?duì)疼痛恐懼、擔(dān)心感染等原因而拒絕導(dǎo)尿的情況，其中某位患者經(jīng)過反復(fù)勸說依然不同意導(dǎo)尿，并且主動(dòng)簽署了出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù)的書面說明，護(hù)士機(jī)械地認(rèn)定應(yīng)尊重患者的自主權(quán)就未作進(jìn)一步干預(yù)，結(jié)果患者發(fā)生了尿潴留。這位護(hù)士在參加了某次護(hù)理倫理培訓(xùn)后才知道不能一味地強(qiáng)調(diào)患者的自主權(quán)而忽視醫(yī)護(hù)人員的干涉權(quán)和患者自身的健康權(quán)。因此又遇到類似情況時(shí)，她首先耐心反復(fù)地解釋導(dǎo)尿的目的和必要性，然后請(qǐng)家屬一起鼓勵(lì)患者表達(dá)不愿導(dǎo)尿的真實(shí)原因，并針對(duì)性地提供改進(jìn)措施，如安排同性別的護(hù)士進(jìn)行操作，請(qǐng)無關(guān)人員暫時(shí)離場，使用圍簾或屏風(fēng)遮擋，告訴患者放松配合的技巧，并且保證插管過程動(dòng)作輕柔。此后工作中患者不配合導(dǎo)尿的現(xiàn)象便鮮有發(fā)生。

長期以來，我國患者自主權(quán)的一個(gè)現(xiàn)實(shí)困境就是有一部分患者未能正確看待這項(xiàng)權(quán)利，而將“知情同意書”視為醫(yī)護(hù)人員規(guī)避責(zé)任的手段。而且一部分患者輕易以自主決定權(quán)受到侵犯為理由要求醫(yī)院賠償，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員為避免糾紛而去選擇相對(duì)保守的醫(yī)療護(hù)理方案，從而回避那些能取得良好效果但卻具有一定潛在風(fēng)險(xiǎn)的方案。

因此，護(hù)士在臨床實(shí)踐中首先要充分尊重患者的知情權(quán)，以患者能夠理解的語言將患者的病情及護(hù)理方案的預(yù)期效果與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等予以告知，再由患者作出自主決定，使知情同意不再只是流于形式，而是成為真正尊重患者自主權(quán)的保障。從患方來講，患者也應(yīng)當(dāng)最大限度的遵從醫(yī)護(hù)人員的建議，將自己的生命健康作為重要考量因素。只有護(hù)患之間相互配合才能夠使患者自主權(quán)和醫(yī)療干涉權(quán)相互平衡[22]，使護(hù)理技術(shù)和護(hù)理倫理達(dá)到最優(yōu)結(jié)合。

4 啟示

美國從20世紀(jì)70年代就開始對(duì)患者的相關(guān)權(quán)利進(jìn)行立法，現(xiàn)已形成一系列相對(duì)完善系統(tǒng)的法律法規(guī)。隨著西方生命倫理學(xué)的引入，我國才開始注重相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)，我國《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》發(fā)布時(shí)間不是很長。雖然護(hù)理倫理實(shí)踐有了長足的進(jìn)步，但尚處于學(xué)習(xí)貫徹和實(shí)踐探索階段[23]。因此，美國的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于我國護(hù)理倫理實(shí)踐具有重要的借鑒意義。

隱私權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)，是構(gòu)建和諧互信的護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)；醫(yī)療告知是保障患者知情同意權(quán)的基礎(chǔ)，患者只有在充分知情的前提下才能實(shí)現(xiàn)自己的自主權(quán)。所以隱私權(quán)、知情同意權(quán)、自主權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中相輔相成、相互影響，共同構(gòu)成了護(hù)理倫理尊重原則的主要內(nèi)容。

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理倫理的逐步重視，護(hù)士的倫理意識(shí)和倫理知識(shí)日益增強(qiáng)，但是護(hù)理倫理知信行的統(tǒng)一仍需進(jìn)步，在對(duì)護(hù)理倫理原則的深度理解和護(hù)理倫理的理論研究方面還存在不足。本文通過對(duì)患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)的發(fā)展歷程進(jìn)行梳理，以幫助護(hù)士了解相關(guān)法律法規(guī)；通過對(duì)患者的隱私權(quán)、知情同意權(quán)和自主權(quán)在臨床護(hù)理、護(hù)理帶教、護(hù)理科研等方面的護(hù)理實(shí)踐和典型案例進(jìn)行分析討論，以幫助護(hù)士增強(qiáng)倫理憂患意識(shí)，從而規(guī)避和防范護(hù)理侵權(quán)行為的發(fā)生。