國外敘事醫(yī)學(xué)研究歷史對我國敘事醫(yī)學(xué)在地化發(fā)展的啟示*

肖思瑩，鄧 蕊

(山西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，山西 太原 030001，rebeccaxiao827@163.com)

敘事醫(yī)學(xué)在國外先后經(jīng)歷了理論探索、理論建構(gòu)、學(xué)科體系建設(shè)、應(yīng)用嘗試、實(shí)踐檢驗(yàn)等研究歷程。從時間線上分，本文以2001年麗塔·卡倫正式提出“敘事醫(yī)學(xué)”的概念為界，將國外敘事醫(yī)學(xué)研究歷史分為兩個階段：敘事醫(yī)學(xué)前期及敘事醫(yī)學(xué)期。敘事醫(yī)學(xué)前期是從20世紀(jì)60年代末70年代初到2000年，敘事醫(yī)學(xué)期是指2001年至今，前者又可進(jìn)一步分為三個階段，下文將對此進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 敘事醫(yī)學(xué)前期

1.1 第一階段：1972—1981年

在復(fù)雜的國際政治局勢以及多重社會運(yùn)動的沖擊下，美國醫(yī)學(xué)教育也開始進(jìn)行改革。自1972年起，美國部分醫(yī)學(xué)院將文學(xué)列為正式課程，學(xué)者們致力于把文學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育，使醫(yī)學(xué)生深入理解人類生活的四大主題：生、老、病、死，以提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。其中，國外學(xué)者重點(diǎn)教授文學(xué)作品鑒賞課，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的共情能力，提高其醫(yī)患溝通技巧及完善傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育[1]。大體看來，眾多學(xué)者在20世紀(jì)70年代開展的工作主要是挖掘文學(xué)著作中的醫(yī)學(xué)資源，或進(jìn)行文學(xué)批評，或建立文學(xué)與醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，表明文學(xué)對醫(yī)學(xué)的重要性，研究內(nèi)容偏向文學(xué)化。1982年，《文學(xué)與醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊，陸續(xù)從學(xué)科建設(shè)高度討論“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”的概念、任務(wù)、定位及發(fā)展方向[2]。

1.2 第二階段：1982—1991年

在此階段，文學(xué)與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者們越來越多地投入到敘事醫(yī)學(xué)研究中[3-6]，敘事在醫(yī)療實(shí)踐中的作用、敘事與醫(yī)學(xué)倫理的關(guān)系被廣泛研究，如：用文學(xué)理論的研究工具和思維方式考察醫(yī)學(xué)知識的獲取和普及、研究醫(yī)患溝通的敘事本質(zhì)、思考醫(yī)生的溝通技巧與患者對診斷的接納意愿及其依從性之間的關(guān)系，并研究不同醫(yī)學(xué)流派的醫(yī)療傳統(tǒng)等[1]。學(xué)者們主要關(guān)注如何把文學(xué)教化的力量融入醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，避免臨床醫(yī)生局限于還原論思維——僅把患者看作有待修補(bǔ)的機(jī)器，未把患者當(dāng)成社會網(wǎng)絡(luò)中的一員來看待。

總而言之，醫(yī)學(xué)的敘事圍繞著疾病展開，主題集中于癌癥、精神疾病、肺結(jié)核等慢性疾病及慢性進(jìn)展性疾病[7]，敘事視角大都以患者、醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)教育者、文學(xué)與醫(yī)學(xué)研究者等群體為主。敘述內(nèi)容或涉及患者的不良就醫(yī)體驗(yàn)如誤診、漏診、溝通障礙等，或有關(guān)患者的疾病體驗(yàn)，或談及醫(yī)務(wù)人員的實(shí)踐體驗(yàn)，或探討敘事在醫(yī)學(xué)教育中的作用等。該時期的人文學(xué)者已形成這樣的基本理念：臨床知識和實(shí)踐的本質(zhì)是敘事。因?yàn)獒t(yī)生在進(jìn)行病史采集時常常把問題簡化為“是非題”讓患者回答，但是患者常常會通過講故事來回應(yīng)醫(yī)生[8]。再者，醫(yī)療實(shí)踐是解釋性活動，是將科學(xué)抽象與個人案例相適應(yīng)的藝術(shù)[9]xvii。更進(jìn)一步說，敘事不僅僅是由患者到醫(yī)生的單向交流[9]167，醫(yī)生根據(jù)患者的敘述，也通過檢查和診斷讓患者了解自身病情，因此醫(yī)生對患者疾病的專業(yè)解讀就是對患者疾病體驗(yàn)的另一種敘事[9]13。

1.3 第三階段：1992—2000年

敘事理論逐漸應(yīng)用于臨床診斷和治療，臨床醫(yī)生通過與患者的溝通建立醫(yī)患互信的關(guān)系而打開了患者的敘事世界，醫(yī)生由此了解患者的疾病信息與日常生活事件之間的蛛絲馬跡，并據(jù)此得出疾病診斷，為患者實(shí)施治療。在此階段，無論是期刊論文還是著述，醫(yī)生的非虛構(gòu)敘事日漸增多，敘事在醫(yī)學(xué)中的作用備受矚目，以至于在20世紀(jì)90年代末，出現(xiàn)了與循證醫(yī)學(xué)(Evidence based medicine)相對的一個概念：“基于敘事的醫(yī)學(xué)”(Narrative based medicine)，標(biāo)志性的事件是《基于敘事的醫(yī)學(xué)：臨床實(shí)踐中的對話與話語》(NarrativeBasedMedicine:DialogueandDiscourseinClinicalPractice)一書的出版[10]。該書作者認(rèn)為，醫(yī)療實(shí)踐者應(yīng)該傾聽并理解患者的疾病敘事，或者幫助患者重述故事以助雙方理解事情的來龍去脈，抑或鼓勵抑郁患者記事，幫助他們重獲成就感等。也因此，醫(yī)生和患者都能通過故事了解疾病[11]，通過敘事，醫(yī)生們得以獲知患者的疾病體驗(yàn)，并了解疾病的真實(shí)狀態(tài)，從而更好地解決患者的訴求，使患者的生活能歸于完滿。值得一提的是，日本臨床心理學(xué)家齋藤清二在2001年翻譯了《基于敘事的醫(yī)學(xué)：臨床實(shí)踐中的對話與話語》一書，因此“narrative based medicine”在日本心身醫(yī)學(xué)界廣受關(guān)注[12-14]，此后基于敘事的醫(yī)學(xué)理論也主要應(yīng)用于臨床心理學(xué)領(lǐng)域。

總而言之，敘事醫(yī)學(xué)發(fā)端于文學(xué)與醫(yī)學(xué)，20世紀(jì)70年代初至20世紀(jì)90年代末既是文學(xué)入駐醫(yī)學(xué)教育的探索期，也是敘事醫(yī)學(xué)的成型期。從廣義意義上看，文學(xué)進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域既是學(xué)界試圖重新整合人文與科學(xué)的一次嘗試，又是對20世紀(jì)60年代日益討論的“醫(yī)療危機(jī)”問題的回應(yīng)?！皀arrative based medicine”一詞的提出再次引發(fā)了廣大學(xué)者對敘事的熱烈討論，進(jìn)一步促進(jìn)了敘事理論和方法在醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。

2 敘事醫(yī)學(xué)期：2001年至今

需要明確的是，“narrative medicine” 一詞并非由麗塔·卡倫首創(chuàng)，早在1971年，SS Wyatt和AO Marques在評論作家Duarte的作品時就用過“narrative medicine”一詞[15]，當(dāng)時“narrative medicine”被看作研究醫(yī)學(xué)史的重要方法之一，與現(xiàn)在的“narrative medicine”概念相去甚遠(yuǎn)。再者，Gerald Weissman[16]在評論Howard Brody和Arthur Kleinman的書時也沿用了“narrative medicine”一詞。此外，Heskestad S.，Tjemsland L[17]和Svenaeus F[18]都在討論疾病敘事時用了“Narrative Medicine”作為論文的標(biāo)題。但是，麗塔·卡倫首次從人文醫(yī)學(xué)角度定義了敘事醫(yī)學(xué)，并將敘事醫(yī)學(xué)作為臨床實(shí)踐的一種模式，使文學(xué)能真正扎根于醫(yī)學(xué)實(shí)踐。因此，麗塔·卡倫是人文醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上真正將敘事醫(yī)學(xué)從文學(xué)與醫(yī)學(xué)中分離開，使之成為獨(dú)立學(xué)科的第一人。

2001年，麗塔·卡倫陸續(xù)在《內(nèi)科學(xué)年報》(AnnalsofInternalMedicine)及《美國醫(yī)學(xué)會雜志》(JournaloftheAmericanMedicalAssociation)上發(fā)表了NarrativeMedicine:Form,Function,andEthics[19]及Narrativemedicine:amodelforempathy,reflection,profession,andtrust[20]兩篇文章。前者對“敘事醫(yī)學(xué)”的概念進(jìn)行了界定：敘事醫(yī)學(xué)是一種能認(rèn)知、解釋、并被他人的疾苦感動而后付諸行動的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，并將醫(yī)學(xué)的敘事寫作大致分為五類：醫(yī)學(xué)小說(medical fiction)、針對外行人的文學(xué)展示(lay exposition)、醫(yī)學(xué)自傳(medical autobiography)、醫(yī)療實(shí)踐故事(stories from practice)和醫(yī)學(xué)寫作訓(xùn)練(writing exercises of medical training)，同時還提及敘事寫作的倫理問題。后者將敘事醫(yī)學(xué)定位為一種有效的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)可以彌合醫(yī)生與患者、與自身、與同事及社會之間的隔閡，從而有助于醫(yī)生為患者提供更精確、更有保障且更真實(shí)有效的醫(yī)療照護(hù)。自此，有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)的理論探討逐漸增多，有研究者提議將敘事醫(yī)學(xué)融入臨床案例報道中[21]，敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)證研究也開始出現(xiàn)。麗塔·卡倫也在2005年發(fā)表了NarrativeMedicine：Attention,Representation,Affiliation[22]一文，進(jìn)一步闡述了敘事醫(yī)學(xué)的三要素：關(guān)注、再現(xiàn)與歸屬(臺灣學(xué)者分別將之譯為“專注”“再現(xiàn)”與“歸納” )[23]。

2006年，麗塔·卡倫出版了專著《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》(NarrativeMedicine:HonoringtheStoriesofIllness)[24]，從理論角度全面闡釋何為敘事醫(yī)學(xué)、為何要提出并發(fā)展敘事醫(yī)學(xué)以及如何教授和實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)等。此后，敘事醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐研究兩頭并行，研究結(jié)果層出不窮。2008年，麗塔·卡倫進(jìn)一步提出“Narrative evidence based medicine”[25]，試圖融合敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)。大體看來，人文醫(yī)學(xué)界的研究者逐漸深入臨床探索敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育與實(shí)踐中的可行性及其效果，旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生的敘事能力，以提高其人文素養(yǎng)，尤其是醫(yī)患溝通技巧和能力，從而改善醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源配置。

2009年，哥倫比亞大學(xué)設(shè)立了敘事醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，開始招收敘事醫(yī)學(xué)的理學(xué)碩士研究生，學(xué)生將學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)理論，參與敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐活動(如參加敘事醫(yī)學(xué)查房)[26]。2010年，《內(nèi)膜：敘事醫(yī)學(xué)》雜志(Intima:AJournalofNarrativeMedicine)創(chuàng)刊(半年刊)，該雜志由哥倫比亞大學(xué)敘事醫(yī)學(xué)碩士研究生群體創(chuàng)辦，致力于推廣敘事醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。除此以外，該雜志在推特網(wǎng)上也有賬號，定期開展敘事醫(yī)學(xué)的對話、每周發(fā)表博客文章等[27]。至此，敘事醫(yī)學(xué)已完成其理論建構(gòu)、具備了完整的教學(xué)體系、創(chuàng)辦了專業(yè)期刊、具備了舉辦學(xué)術(shù)會議的能力和條件，并建立了專業(yè)部門，從真正意義上成為一門顯學(xué)。

總體而言，目前大多數(shù)敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究關(guān)注與臨床教學(xué)[28-32]和慢性病領(lǐng)域，以癌癥[17,33-36]和兒科[37-40]的相關(guān)研究最多。慢性疼痛[41-42]、糖尿病[43]、慢性阻塞性肺疾病[44-45]等領(lǐng)域也有研究報道，還有針對其他科室如婦產(chǎn)科[46-47]、重癥監(jiān)護(hù)室[48]、神經(jīng)內(nèi)科[49]等的敘事實(shí)踐研究。另外，由于家庭醫(yī)生是國外患者就診的首要對象，因此有業(yè)內(nèi)學(xué)者也開始尋求全科醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的結(jié)合[50-54]。此外，敘事醫(yī)學(xué)的備受矚目同樣引起了循證醫(yī)學(xué)支持者和踐行者的關(guān)注[25,55]，學(xué)者們探討了敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系[56-58]，學(xué)術(shù)界對敘事醫(yī)學(xué)的態(tài)度由質(zhì)疑轉(zhuǎn)變?yōu)閷で髷⑹箩t(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的結(jié)合[59-62]。

總而言之，由于臨床醫(yī)務(wù)人員類別多、臨床分科細(xì)、病種繁多，又由于患者的特殊性和普遍性，因此敘事醫(yī)學(xué)的有關(guān)實(shí)證研究仍有很大的探索和擴(kuò)展空間。理論的完善需要時間，理論的實(shí)施需要實(shí)踐。秉持著知行合一的觀點(diǎn)，我國敘事研究也可借鑒國外敘事研究的發(fā)展路線，從理論與實(shí)踐兩方面相互促進(jìn)，繼續(xù)開展類似課題，嘗試在臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)、發(fā)展與完善已有的研究理論，為臨床工作者提供更有效的臨床實(shí)踐模式，為促進(jìn)醫(yī)患和諧、推動人文醫(yī)學(xué)的發(fā)展貢獻(xiàn)綿薄之力。

3 反對的聲音

醫(yī)學(xué)人文并非為所有學(xué)者推崇，由于醫(yī)學(xué)人文提倡有溫度的醫(yī)學(xué)：在強(qiáng)調(diào)理性至上的生物醫(yī)學(xué)模式中加入感性元素，因此，敘事醫(yī)學(xué)屬于醫(yī)學(xué)人文的一部分也理所當(dāng)然會遭到業(yè)內(nèi)人士的批判。Galen Strawson[63]就旗幟鮮明地反對敘事，他把人類劃分為敘事性與非敘事性的(或情節(jié)性的)人，并提出：“對一些人來說，想要清楚地表達(dá)自我的敘事是自然的，也是有幫助的，但是對另一些人來說，自我敘事可能是很不自然的且具有破壞性的，我猜敘事對這些人來說幾乎總是弊大于利?！币虼怂J(rèn)為讓非敘事性的人適應(yīng)敘事模式是不必要且錯誤的，并會使這些人感到痛苦。Tallis[64]則指出，接受醫(yī)學(xué)人文訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員可能會令醫(yī)生本末倒置——忽略了做正確診斷的重要性，反而把患者的敘述放在首位。

Angela Woods[65]反對“建構(gòu)個人身份要求個人將生活看作具有形式和邏輯的故事”的觀點(diǎn)(這里的故事被理解為傳統(tǒng)的線性敘事以及疾病特別需要有故事的觀念)。他提出目前在醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域占據(jù)主流地位的敘事醫(yī)學(xué)存在7個盲點(diǎn)，如敘事存在“倫理風(fēng)險”(ethical hazard)，即敘事的真實(shí)性不能得到保證、敘事在某些情況下使用可能產(chǎn)生有害結(jié)果、敘事的范疇被夸大、學(xué)者和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中從事敘事研究的實(shí)踐者常常忽略敘事形式的文化和歷史維度等。他認(rèn)為，由于文化多樣性的存在，盡管敘事對于理解和治療疾病具有重要作用，目前的敘事方式并不具有普適性。因此，他提倡醫(yī)學(xué)人文學(xué)者們不應(yīng)囿于特定的敘事形式和敘事本身，而應(yīng)尋找更多的敘事方式以迎合不同的文化價值。

Seamus O’Mahony[66]則在Galen Strawson等人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步反對敘事醫(yī)學(xué)。首先，他提到：“麗塔·卡倫把自己對某位患者的敘事文稿拿給患者本人看時，患者‘看起來很釋然，因?yàn)樗尼t(yī)生似乎理解了她的痛苦’，但是我估計我的很多(若非絕大多數(shù))患者會認(rèn)為這種行為很不恰當(dāng)?！逼浯?，他認(rèn)為，如果過于關(guān)注患者的敘事，醫(yī)生就可能在問診時偏離重心，有窺探他人隱私之嫌。進(jìn)一步地，Seamus O’Mahony認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)對醫(yī)生和患者都有害，因?yàn)樗沟冕t(yī)生承擔(dān)了更多的角色負(fù)擔(dān)，如精神導(dǎo)師、社工、生活指導(dǎo)員以及朋友，這就有可能使得情感脆弱的患者增加對醫(yī)生的不切實(shí)期待；況且，達(dá)不到敘事理論的共情等要求也會打壓醫(yī)學(xué)生的信心，而一些不愿意書寫敘事文書的學(xué)生可能無法從敘事醫(yī)學(xué)中獲益。由于敘事醫(yī)學(xué)提倡“共情”，因此，Seamus O’Mahony在反對共情的基礎(chǔ)上質(zhì)疑敘事醫(yī)學(xué)能培養(yǎng)學(xué)生的共情能力。

4 啟示

敘事醫(yī)學(xué)目前在我國發(fā)展勢頭迅猛，按此趨勢，可知日后將有更多學(xué)者投身該領(lǐng)域的研究中，為敘事醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐貢獻(xiàn)知識和經(jīng)驗(yàn)。需要注意的是，在臨床實(shí)踐中，單單培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生并不能完全解決醫(yī)患溝通問題乃至緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系等實(shí)際問題。因?yàn)獒t(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院以后學(xué)習(xí)的對象是各科室的臨床醫(yī)生，如果帶教老師沒有接受過人文醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，或者沒有了解過敘事醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)生則不一定有機(jī)會在臨床實(shí)踐中踐行敘事醫(yī)學(xué)的理論。因此在廣大從業(yè)的臨床醫(yī)生群體中傳播敘事醫(yī)學(xué)的理念，鼓勵臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)并實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)理論，從而也指導(dǎo)、幫助醫(yī)學(xué)生實(shí)施敘事實(shí)踐是非常必要且重要的，目前有關(guān)此類的研究和討論則較少。

其次，麗塔·卡倫提出敘事醫(yī)學(xué)的概念與類型伊始，就提及了敘事倫理的問題。我國學(xué)者在此類問題上關(guān)注較少，比如在某些論文中使用某案例或數(shù)據(jù)時，是否需要征得故事主人公的同意？又由于敘事不屬于藥物臨床試驗(yàn)，當(dāng)前的知情同意模式、形式也不一定適用。因目前業(yè)內(nèi)未形成統(tǒng)一規(guī)范，研究者可能并未注意敘事醫(yī)學(xué)的倫理問題之重要性，因此有必要先從藥物臨床試驗(yàn)的視角思考敘事實(shí)踐可能存在的倫理問題，避免研究者“好心辦壞事”，反而加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張等。

此外，我國學(xué)者在接納敘事醫(yī)學(xué)理論、進(jìn)行實(shí)踐反思的同時，也根據(jù)我國實(shí)際國情保持了批判的態(tài)度——思考敘事醫(yī)學(xué)的在地化發(fā)展[67]。目前國內(nèi)并沒有出現(xiàn)鮮明地反對敘事醫(yī)學(xué)的聲音，就算有質(zhì)疑聲，也未有成文的論調(diào)可尋，更別說存在有理有據(jù)的批判。因此，在敘事醫(yī)學(xué)備受矚目的同時，我們也應(yīng)該收集、反思反對的聲音，并對可能存在的弊端進(jìn)行分析乃至制定相應(yīng)的規(guī)則，以預(yù)先作出必要的回應(yīng)。結(jié)合我國目前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，還應(yīng)在敘事醫(yī)學(xué)本土化的進(jìn)程中關(guān)注敘事實(shí)踐的倫理問題，讓醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文素養(yǎng)并駕齊驅(qū)，避免本末倒置或避重就輕。

5 結(jié)語

經(jīng)過將近20年的發(fā)展，敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，體現(xiàn)形式也愈發(fā)多樣，只要可用于傳達(dá)信息的工具都可被歸入廣義的敘事中。由于疾病譜的改變，慢性病和慢性非致死性疾病一直是敘事醫(yī)學(xué)的主流。但是在科技日益發(fā)達(dá)的今天，不可控因素逐漸增加，非人為災(zāi)害和機(jī)械損傷的機(jī)會越來越大，有必要探索急診和創(chuàng)傷領(lǐng)域中敘事的可行性，此類研究國外也較少報道。此外，敘事醫(yī)學(xué)作為研究支持度較高的新興學(xué)科領(lǐng)域，雖然質(zhì)疑聲較弱，但仍不能忽視其對敘事醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)意義，因此有必要繼續(xù)跟進(jìn)反對敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的文獻(xiàn)匯報。