敘事醫(yī)學(xué)對癌癥患者外科術(shù)前談話的積極作用研究*

鄭 琛，張習(xí)祿

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院，陜西 咸陽 712046，1390363171@qq.com；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

據(jù)《2018中國癌癥登記年報》披露，截至2017年，全國449個癌癥登記處向國家癌癥登記中心提交登記數(shù)據(jù)，其覆蓋人口共345，711，646人，相當(dāng)于2014年底全國總?cè)丝诘?5.27%，平均全國每天約1萬人確診癌癥，每分鐘約7人被確診為癌癥。如此嚴峻的癌癥負擔(dān)已經(jīng)對我國的公眾健康構(gòu)成了嚴峻的挑戰(zhàn)。一項基于英格蘭全國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析表明：癌癥患者的自殺率比正常人高20%，而且癌癥確診后6個月內(nèi)自殺風(fēng)險最高。英格蘭公共健康部門的癌癥研究負責(zé)人Jem Rashbass指出：“得知癌癥診斷對患者的打擊是毀滅性的，因此癌癥患者及其親屬獲得應(yīng)有的支持是非常重要的[1]?！币虼耍鳛楣娊】档氖匦l(wèi)者，醫(yī)生最重要的工作不僅僅是緩解患者的臨床癥狀，還應(yīng)為他們的精神帶來些許慰藉，努力通過自身的語言和行動去緩解他們沉重的心理負擔(dān)。

作為癌癥治療的主要手段，外科手術(shù)干預(yù)必不可少，其中術(shù)前談話更是術(shù)前準備流程中的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前談話通常是指在手術(shù)方案確定之后或者手術(shù)前的一兩天，醫(yī)生將病情進行回顧，讓患者知道手術(shù)的必要性、風(fēng)險性，了解醫(yī)院對于手術(shù)風(fēng)險所具備的抵御措施和相關(guān)能力；引導(dǎo)患者告知對手術(shù)存在的顧慮以及如何配合等要求，并根據(jù)具體情況有針對性地給予解釋和說明，安慰并鼓勵患者，以消除患者對手術(shù)風(fēng)險的恐懼心理[2]。在這一過程中，真正能夠?qū)⑨t(yī)生的專業(yè)知識與患者的切身體驗聯(lián)系起來的正是醫(yī)生的臨床溝通技巧，而明知自身生存率較低的癌癥患者真正關(guān)注的也正是醫(yī)患溝通的技巧。甚至有學(xué)者認為，“患者不滿意的手術(shù)，成功的也是失敗的；患者滿意的手術(shù)，失敗的也是成功的[3]。”

因此，本文嘗試將敘事醫(yī)學(xué)的理念和方法引入醫(yī)患溝通的具體實踐，尤其是癌癥患者的術(shù)前談話之中，以此提高醫(yī)生的共情能力和溝通技巧，使得患者得以真正參與到臨床決策的制定過程中，達到“醫(yī)患共同決策”的層面，最終降低醫(yī)療風(fēng)險，提高患者依從性，改善患者的生命質(zhì)量。

1 敘事醫(yī)學(xué)的理念介紹

“敘事醫(yī)學(xué)”這一概念由麗塔·卡倫教授(Rita Charon)于2001年提出，極大地填補了人文醫(yī)學(xué)在臨床實踐方面的空白。作為一種新的臨床框架，敘事醫(yī)學(xué)指由敘事能力所實踐的醫(yī)學(xué)。敘事能力即認識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力[4]?？▊惤淌谡J為，醫(yī)務(wù)工作者在掌握越來越多的科學(xué)知識的同時，也需要學(xué)習(xí)如何去傾聽患者的心聲，盡自己最大努力去理解疾病帶給患者及其家人的痛苦，尊重患者對于自己疾病敘事意義的理解，并且能為所看所聽到的故事而感動(即共情)，從而才能在最終的臨床決策中為患者的最大利益考慮。在具體的臨床實踐之中，關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬是敘事醫(yī)學(xué)的三種核心方法，有助于醫(yī)務(wù)工作者提升自我與患者的苦難感同身受的敘事能力，與患者真正地融合在一起，關(guān)注他們、再現(xiàn)他們、模仿他們，如此，我們便不僅是這個無限復(fù)雜、不斷發(fā)生的世界的觀察者，更是成為其中的參與者[4]。

樊代明院士提出要“重塑醫(yī)學(xué)文化”，通過將文學(xué)與醫(yī)學(xué)整合起來，堅持人的整體性、生命的復(fù)雜性以及研究的真實性，要求醫(yī)務(wù)工作者“不僅要對準患者帶有的腫瘤，更是要對準帶有腫瘤的患者”。因為健康專業(yè)人員的任務(wù)是在于幫助患者和他們周圍的人，與他們一起面對疾痛現(xiàn)實——也就是接受、控制和改變這些出現(xiàn)在他們生活和治療中的個人問題和意義，這其實就是所謂賦予患者力量的實質(zhì)[5]。所以，學(xué)會傾聽患者的疾病故事進而全面的認識患者應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)臨床診療的基礎(chǔ)，而這些故事都是通過語篇的基本單位——話語來完成的[6]。

2 臨床實踐的會話分析

本研究所選醫(yī)院為陜西省咸陽市某三級甲等綜合性醫(yī)院，以該院普通外科為研究場所，時間跨度為2019年1-3月，為期三個月，采用參與式觀察法，在征得醫(yī)護人員、患者及家屬的同意后，收集、記錄自然條件下醫(yī)患之間的術(shù)前對話場景，共計46個案例。本文截取其中一個案例的部分談話內(nèi)容，共4分21秒，試圖通過展現(xiàn)、分析這段真實的對話交際情景，剖析外科醫(yī)生與患者及其家屬在術(shù)前溝通中存在的問題，據(jù)此提出運用敘事醫(yī)學(xué)的理念和方法實現(xiàn)醫(yī)患圓融的愿景，以下是這段臨床會話場景：

2.1 會話原文展示

醫(yī)生：手術(shù)需要注意的另外一個問題就是她這邊堵死了，而且上邊的腸管里面都是一些糞便，如果說條件允許，什么意思呢，就是腸管相對來說比較干凈，那么我們看看能不能截掉瘤子以后，把這邊的斷端和這邊的斷端(指著手邊的立體圖譜解釋)，就像水管一樣，我切掉一段，是不是要把它接到一塊？

家屬：嗯(盡量理解)。

醫(yī)生：最好的方案是我能把它給接到一起，但是對于你媽媽的這種情況，接不到一塊的可能性比較大。為什么？上邊(的腸管)我給你說過了，已經(jīng)堵死了，都是一些糞便，如果說腸管里面都是糞便，我把它接到一塊兒它是長不住的——你能明白吧？

家屬：那，那不能把它切開，把糞便弄出來，然后把它沖洗干凈再接上嗎？

醫(yī)生：細菌的繁殖我可以肉眼給你洗得很干凈，但是……

家屬：還是不行？

醫(yī)生：對，而且它還有一個張力的問題。

家屬：那接不住怎么辦？

醫(yī)生：接不住，就得這一端給封閉了，遠端給關(guān)住(指著圖譜解釋)，那么近端的這個腸管要造口，啥意思呢？就是要把這段腸子提到腹壁外邊。

家屬：在外頭？！(明顯驚訝的語氣)

醫(yī)生：對，腹壁外面，肚子外面。

家屬：以后都那樣嗎？

醫(yī)生：如果她腹腔里面粘連的不嚴重，沒有廣泛的腫瘤轉(zhuǎn)移，看看三個月以后有沒有機會再給她送回去。

家屬：如果嚴重就送不回去了？就長期那個樣子？

醫(yī)生：如果說你盆腔里面廣泛地轉(zhuǎn)移，尤其是女同志，附件、子宮等轉(zhuǎn)移的話，送回去的機會就很渺茫了。

家屬：就，一直要在外頭……(語音越來越低)

醫(yī)生：(看著患者家屬一時沒有反應(yīng)過來的樣子)聽起來很可怕，但是這是我們大夫標準治療這種疾病的方式，而造口又分兩種形式，一種是我能給她再還回去，但是這個要等到三個月以后，另一種就是還不回去，還不回去就證明她整個盆底，包括輸尿管，包括腎臟……

家屬：(打斷)那還不回去，不會是以后的生活都會受影響吧？

醫(yī)生：就是腸管在腹壁上邊，你要做好更換造口袋，也就是護理的工作。

家屬：就長期那樣下去？

醫(yī)生：對。

家屬：多久護理一次？

醫(yī)生：早期在醫(yī)院有我們醫(yī)生和護士，當(dāng)你們出院了會教給你，因為每天吃飯的多少，排便的情況不一樣，因為一旦造口以后她這個排便就不受你自己支配了，你能明白嗎？就是它有東西了它就出來了，她要長期的在她造口的地方放置一個袋子。

家屬：門都出不了了啊。

醫(yī)生：不影響出門啊。

家屬：可是，大夫我感覺……就比如穿衣服什么的都很受影響啊。

醫(yī)生：不影響的(語氣較隨意)。

家屬：是嗎？(半信半疑)

醫(yī)生：只是說早期的時候你會感覺為什么我大便的時候要從肚子上出來，這不是一個主要問題。最好的結(jié)局就是她腹腔里面沒有廣泛的轉(zhuǎn)移，腸管我們能做I期吻合。

家屬：那現(xiàn)在你說的這些目前都是未知數(shù)，因為她做不了深層的檢查，所以你打開以后根據(jù)情況才能跟我們說。

醫(yī)生：不，我手術(shù)前就要和你說好，因為手術(shù)中如果跟你商量，她麻醉的時間越長，風(fēng)險越大。

家屬：那我明白了，那該怎么弄就怎么弄吧，那現(xiàn)在這已經(jīng)沒辦法了——交給你了。

2.2 會話原文分析：患者和醫(yī)生視角下的敘事分歧

這段術(shù)前談話中提及的患者是一位罹患晚期結(jié)腸癌的老齡女性患者，由于患者年齡偏大，為防止增加患者的心理負擔(dān)，這樣的情況下醫(yī)生的術(shù)前談話對象一般都是患者的直系親屬，本段對話中的談話家屬是患者的女兒。

第一種，患者視角下的主觀敘事。

在這段截取的術(shù)前談話中，醫(yī)生幾乎主導(dǎo)了整個談話，家屬主要是全力理解醫(yī)生的談話內(nèi)容并根據(jù)自身的情況提出一些疑問。事實上，在筆者所采集、整理的46例外科術(shù)前談話語料中，所有的談話無一例外都是由醫(yī)生主導(dǎo)的“權(quán)威式談話”，但是患者依然在有限的時間里除了回應(yīng)醫(yī)生的講解外，還會根據(jù)自己的個人情況(包括家庭關(guān)系、經(jīng)濟情況、身體狀況、心理狀況)等提出疑問，進行自我的敘事表達。

患者及其家屬的敘事，主要集中在對未來的擔(dān)憂上，包括對手術(shù)結(jié)果的預(yù)期、未來療效的擔(dān)心、后續(xù)的治療負擔(dān)、經(jīng)濟壓力以及照護工作等。例如談話中的家屬在聽醫(yī)生對手術(shù)方案的講解過程中一直保持著冷靜的理解和回應(yīng)，唯一一次打斷醫(yī)生的時刻是在聽到母親未來的手術(shù)方案中可能要做腸管造口的問題上，驚訝和不可置信的情況下，她打斷了醫(yī)生的手術(shù)闡述并直接詢問是否會影響到患者之后的生活，可以理解這是她當(dāng)時最為關(guān)心并擔(dān)憂的問題，因為腸管造口直接影響到了母親今后的生活質(zhì)量，不僅體現(xiàn)在當(dāng)下生理層面的照護工作上，更會在未來的心理層面、社會層面上影響到母親的身心狀態(tài)。彭雁楠等[7]曾對我國的造口患者做過相關(guān)的調(diào)查研究，他們發(fā)現(xiàn)，對于造口患者而言，因身體殘缺所導(dǎo)致的污穢與社會文化標定的健康、潔凈的身體相矛盾，而社會文化與社會交往又為其物理身體的實踐指明方向——渴望成為正常人并付諸行動。

總之，患者及其家屬的敘事是涵蓋了過去、現(xiàn)在和未來的敘事，包括了社會和自我的全方位敘事，是具有人文意義的感性敘事。

第二種，醫(yī)生視角下的客觀敘事。

William Osler 認為，醫(yī)學(xué)其實是一門不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)。其中有一個重要的原因是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是一種預(yù)見。醫(yī)生由患者此時此刻的癥狀來預(yù)見這種病癥未來的發(fā)展和治療[6]。因此，在醫(yī)患互動之中，醫(yī)生的敘事主要專注于對當(dāng)下的關(guān)注，譬如手術(shù)的成功與否(包括如何避免手術(shù)并發(fā)癥及合并癥的出現(xiàn)、如何維持機體正常的功能、如何快速解除患者就診的痛苦、手術(shù)后的預(yù)后問題等)以及治療過程中患者及家屬是否配合。例如上文的談話之中，針對患者本人的具體情況，雖然醫(yī)生已經(jīng)盡量運用樸素的非專業(yè)性語言以及談話道具(立體手術(shù)圖譜的使用)將手術(shù)的具體目標(切除腫瘤)、可能會出現(xiàn)的臨床情況(腸管造口)一一對家屬解釋清楚，但是所關(guān)注的問題一直是圍繞著手術(shù)本身，對于家屬所關(guān)心的造口問題并未表現(xiàn)出明顯的關(guān)心， 并認為“這不是一個主要的問題”。然而事實上，患者的疾痛經(jīng)驗與醫(yī)生對疾病的注重是有差異的。凱博文[5]認為，疾痛(illness)指的是患者及其家人，乃至更廣的社會關(guān)系，是如何接受患病的事實，又是如何帶病生活的，他們傾盡全力對付和處理病患的癥狀以及由此引起的各種困苦煩惱，這是一種鮮活生動的個人經(jīng)驗。反之，疾病(disease)指的是由患者及其家人抱怨的疾痛問題在醫(yī)生的頭腦中重組簡化而成的狹隘的科技議題，是一種單純的生物學(xué)問題。這兩種概念所代表的一個是患者的世界，一個是醫(yī)生的世界；一個是被體驗、被敘述的世界，一個是被觀察、被記錄的世界；一個是渴望訴說心理與社會性痛苦經(jīng)歷的主觀世界，一個是努力尋找病因與病理指標的客觀世界。

簡而言之，根據(jù)本文截取的談話記錄，醫(yī)生所重點敘事的仍是當(dāng)下的此時此景的客觀敘事，是直白的、純醫(yī)學(xué)性的理性敘事。

因此，在面對同一種疾病時，患者及其家屬對于未來的主觀敘事與醫(yī)生對于當(dāng)下的客觀敘事形成了一種心理上的分歧焦點，而這種焦點正是導(dǎo)致當(dāng)今社會醫(yī)患溝通不暢、雙方矛盾愈演愈烈的主要原因之一。

3 敘事醫(yī)學(xué)對醫(yī)患溝通的積極實踐作用

在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷精進的當(dāng)下，我們?nèi)绾渭茸鹬蒯t(yī)學(xué)的進步，又能發(fā)揮患者在醫(yī)療過程中與醫(yī)生的互動作用，重現(xiàn)“患者的聲音”，有效提高醫(yī)療質(zhì)量，早已成為了一個無法忽視的重要議題[8]。在筆者長期的臨床調(diào)研中，無論是上文所記錄分析的醫(yī)患對話，還是曾經(jīng)對數(shù)位醫(yī)生的深度訪談，“醫(yī)患溝通”都是一個無法回避，又亟待解決的問題。例如，腫瘤科的一位年輕醫(yī)生在筆者的訪談中談到，“對于患者，我是懷有一種‘想要好好相處’的初心的，我叫他們一聲‘叔叔阿姨’也是真心的，不希望大家之間是一種冰冷的相處方式，希望能夠從人文方面給予他們一定的關(guān)懷，來彌補醫(yī)學(xué)本身所難以達到的程度。但是在上學(xué)期間我們并沒有修過‘人文醫(yī)學(xué)’或相關(guān)的課程，只是在臨床工作中，以及在和同事們的相處過程中耳濡目染，其實很多的醫(yī)生都認為醫(yī)患溝通在臨床實踐上是非常重要的，是身為醫(yī)生的必備技能?！?/p>

正如《柳葉刀》(Lancet)的主編理查德·霍爾頓(Richard Horton)在《醫(yī)學(xué)戰(zhàn)爭》(HealthWars)中寫道：“醫(yī)療實踐有一道鴻溝，這也是目前醫(yī)學(xué)所面臨挑戰(zhàn)之核心。解決的辦法在于找到一座連接醫(yī)患的橋梁和對于疾病的一致理解。我們需要的只不過是一種新的關(guān)于醫(yī)學(xué)知識的理念?！盵4]卡倫教授認為，這種新的醫(yī)學(xué)知識理念就是敘事醫(yī)學(xué)，這種具有敘事能力的醫(yī)學(xué)實踐可以為臨床醫(yī)生以及患者架起一座相互理解的橋梁，讓他們認識到彼此之間會有一段旅程需要大家攜手走過。下面筆者將根據(jù)前文所論述的醫(yī)患溝通的現(xiàn)存問題及原因，從敘事醫(yī)學(xué)的三要素——關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬出發(fā)，分別討論這三種核心敘事方法對醫(yī)患溝通，尤其是癌癥患者術(shù)前溝通的積極作用。

3.1 關(guān)注

生物醫(yī)學(xué)模式使得醫(yī)務(wù)工作者更多地將注意力放在了對疾病的治療或治愈上，極少給予患者幫助，更遑論心理上的安慰。事實上，身患疾病，尤其是癌癥這樣重大疾病的患者不僅要承受身體的痛苦，還有隨之而來的治療負擔(dān)、心靈煎熬，他們的整個生活世界早已因疾病以及由此而引發(fā)的各種困苦而崩塌潰敗。因此，“撫慰失去”以及詮釋疾痛經(jīng)驗的故事才是治愈過程的重心所在，也是醫(yī)生本應(yīng)履行的核心工作，只是這種技巧在生物醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練中已經(jīng)退化萎縮[5]3。醫(yī)生們看重的僅僅只有患者的體檢結(jié)果、影像診斷或是實驗室數(shù)據(jù)，忽視或漠視了患者因疾痛、病殘、難堪而造成的一系列的失去以及因死亡威脅而造成的恐懼心理。但是大部分的患者，尤其是一些重癥患者，“他們在沒有辦法治愈或者治療效果不好的時候就會出現(xiàn)并發(fā)癥，這樣的話治療效果就會更差，患者在絕望、焦慮的情況下就會想在醫(yī)生身上尋找更大的希望，但隨著病情的進展他們的希望只會越來越小——醫(yī)患矛盾自然就會越來越嚴重。”(訪談醫(yī)生語錄)

因此，卡倫教授認為，任何的醫(yī)療衛(wèi)生工作都應(yīng)始于對患者的關(guān)注[4]185。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該學(xué)會去觀察患者的手勢、坐姿、面部表情，言語，甚至是沉默，學(xué)會從內(nèi)心重視和聆聽患者的敘事——發(fā)現(xiàn)患者隱藏的真實情況。傾聽的同時，也是醫(yī)生給予幫助的時刻，同時可以激發(fā)出人類所擁有的一種天賦——共情。而對于臨床工作者而言，共情應(yīng)是一種決定性的技能，因為它能夠確保醫(yī)生以一種更為完整的方式完成對患者的照護，并且能夠使醫(yī)生與患者正在面臨的獨一無二的環(huán)境融合在一起，最終幫助臨床工作者重新建構(gòu)患者之前的健康狀態(tài)[9]。

關(guān)注，既是“以患者為中心”的具體體現(xiàn)，更是“醫(yī)患共同決策模式”的人文基礎(chǔ)，唯有醫(yī)務(wù)工作者首先實現(xiàn)對患者的關(guān)注，認識他們的整個世界，了解他們的情感和生活中的各種問題，才能在整體中找到問題的所在，進而在醫(yī)患一致同意的情況下采取合適的醫(yī)療管理措施，最終維護醫(yī)患間的持久關(guān)系[10]。

3.2 再現(xiàn)

卡倫認為，再現(xiàn)行為是將感知、神經(jīng)處理、相關(guān)體驗等復(fù)雜過程進行組合，然后再想象性地填補、迂回、發(fā)展之所見，創(chuàng)造出新的東西[4]196。這樣的再現(xiàn)行為既包括了卡倫在醫(yī)學(xué)教育過程中所創(chuàng)造的反思性寫作(平行病歷)，更重要的是向患者及其家屬表達出的一種陪伴和見證的態(tài)度。

“平行病歷”原本是卡倫教授于1993年自創(chuàng)的一種教學(xué)工具，目的是讓學(xué)生們懂得患者的真實遭遇以及清晰地審視自己在臨床實踐中的心路歷程[4]217。作為存在于傳統(tǒng)病歷之外，卻又與傳統(tǒng)病歷相伴相隨的平行病歷，給予了臨床醫(yī)生進行自我敘事的渠道，在這份嶄新的病歷之中，醫(yī)生可以采用自我的語言習(xí)慣記錄自己在診療過程中的所見、所思、所想，是一段不容忽視的自我反思體驗。以下筆者將截取咸陽市某三甲醫(yī)院普通外科科室一位主治醫(yī)師的平行病歷的部分內(nèi)容進行文本分析(已征得了該醫(yī)生的引用同意)：

“外科醫(yī)生的特殊性決定了醫(yī)患溝通的艱難性，理由很簡單：你溝通后的一個重要作用就是患者心甘情愿地讓你在他身上劃一刀，為他做手術(shù)。尤其是對于惡性腫瘤患者，縱然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)非常先進，但仍有太多的不確定性和未知性。作為醫(yī)生，我很能理解腫瘤患者及其家屬的那種恐懼和焦慮，也正是這種恐懼和焦慮迫使他不得不選擇手術(shù)，也不得不對醫(yī)生寄托全部的希望，而這種希望和寄托也會無形中增加醫(yī)生本身的心理負擔(dān)，在臨床上我碰到過不止一次患者家屬向醫(yī)生下跪的情形，每每看到這一幕我自己也會莫名的心酸，那一刻讓我理解到：患者的生命似乎真的就掌握在你的手中。在臨床談話過程中，我明確了自己在醫(yī)患溝通中的位置和意義：疾病是殘忍的，但醫(yī)生和患者及家屬的溝通又是有情義的，醫(yī)學(xué)之路是一條漫長的道路，漫漫長路上，正是這份情義支撐著我們彼此相扶走了下來?！?/p>

這段簡短的平行病歷雖然篇幅不長，卻與我們印象中充滿了專業(yè)術(shù)語的醫(yī)院病歷截然不同，它不再是一份公式化地僅僅描寫患者生物性疾病的病歷書寫，而是以樸素的文筆道出了一位外科醫(yī)生對醫(yī)患溝通，尤其是針對于癌癥患者溝通的一種人文反思。字里行間中，我們可以感受到該醫(yī)生對于患者苦難經(jīng)歷的關(guān)注、認可與解讀，因為苦難是無法輕易被生物醫(yī)學(xué)排除在外的，它始終是疾痛經(jīng)驗的中心，更是臨床醫(yī)護的關(guān)注重點[5]29。同時，這位醫(yī)務(wù)工作者也正是在自我的職業(yè)反思中明確了醫(yī)生在醫(yī)患溝通中的位置和意義——幫助患者及其家人，與他們一起面對疾病的現(xiàn)實，見證苦難的困境，并在困境中開啟患者重新認識自我和自己價值觀的大門。這既是身為醫(yī)生的責(zé)任，更是對于患者的一種饋贈。

3.3 歸屬

歸屬是敘事醫(yī)學(xué)實踐三要素中的第三個維度，是關(guān)注、再現(xiàn)兩種敘事行為在醫(yī)患的溝通之中螺旋上升之后最終的敘事結(jié)果。通過關(guān)注，醫(yī)務(wù)工作者在診治的過程中能夠真正走進患者的世界，幫助患者樹立自己的生活目標和價值觀；通過再現(xiàn)，醫(yī)務(wù)工作者能夠有意識地提升自己為患者的苦難承擔(dān)見證的能力，并通過一定的敘事技巧表達出這一態(tài)度；最后在關(guān)注和再現(xiàn)這兩種敘事行為互惠互利的影響之下達到醫(yī)患和諧的頂峰——彼此之間的歸屬感。

筆者訪談的一位腫瘤科醫(yī)生是這樣描述她所認知的和諧醫(yī)患關(guān)系，“患者其實很喜歡和醫(yī)生聊天，當(dāng)他住院的時間長了他就會把家里的一些事情，甚至是隱私的事情都會和你聊，然后這時候你就需要去傾聽，他還是相對會有一個信任感的……當(dāng)患者信任你的時候，他會知道你是全心全意為他好。其實我覺得醫(yī)生是最希望患者好的，甚至要比他的家人還要關(guān)心他，當(dāng)他了解到這一點的時候，他就會依從于醫(yī)生。”這位醫(yī)生的認知所傳遞的正是一種由相互交融的敘事行為所達成的醫(yī)患之間的信任感、歸屬感，這種彼此的歸屬感必然會提高患者的依從性，進而促進醫(yī)患共同決策的形成。

醫(yī)患共同決策(shared decision-making)是指醫(yī)患雙方共同決定、共同參與醫(yī)療活動，就如何診斷，如何治療，是否要進行某些特殊檢查、檢驗，如何用藥，是否手術(shù)，選擇何種用藥或治療途徑等共同商討，達成一致[11]。這種“以患者為中心”的理念核心，在于彌合醫(yī)患間的分歧，營建醫(yī)患同心的健康醫(yī)療衛(wèi)生體系[10]。但如果想要抵達這樣的目標體系，便首先需要醫(yī)生學(xué)習(xí)如何實現(xiàn)對患者的關(guān)注，反思自我的敘事溝通能力，了解患者及其家屬對未來的期望。著名的美國醫(yī)學(xué)工作者阿圖·葛文德認為，醫(yī)生的角色是幫助患者確定他們想要什么，因為在某個時刻，醫(yī)生需要幫助患者權(quán)衡他們更大的目標，甚至質(zhì)疑他們，讓他們重新思考其考慮失當(dāng)?shù)膬?yōu)先選項和信念。這種做法不僅是正確的，而且也是必需的[12]。

雖然醫(yī)學(xué)并非完美的科學(xué)，醫(yī)生也無法給患者一個最終的承諾，但是可以盡量克服“冷漠”的態(tài)度，實現(xiàn)對患者身心健康的關(guān)注，并且適當(dāng)?shù)靥嵘嚓P(guān)的職業(yè)溝通技巧，改善醫(yī)患相處方式，成為“患者值得信賴的朋友”，最終呈現(xiàn)出一種陪伴和見證的態(tài)度，共同攜手走過疾病診療的苦難旅程。

4 結(jié)語

本文通過對一段癌癥患者術(shù)前談話的敘事剖析，使我們清楚地看到了在面對同一病癥的情況下，醫(yī)患雙方溝通不暢的癥結(jié)所在，并結(jié)合調(diào)研訪談的具體案例從關(guān)注、反思以及歸屬三個敘事維度出發(fā)，分別論述了敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)患溝通，尤其是與癌癥患者的溝通中的積極作用，例如身為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)如何關(guān)注患者，如何理解患者，如何在面對疾病時與患者同在，這些都是需要不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)的重要問題。總之，敘事醫(yī)學(xué)并非僅僅是文學(xué)和醫(yī)學(xué)的簡單結(jié)合，而是鼓勵臨床工作者運用敘事的方法，站在患者的角度理解疾病的意義以及生命的真諦。醫(yī)患溝通不僅僅是態(tài)度的親善、語言的輕柔，而是一個需要深層次理解字句、語言和文化的交際過程[13]，需要臨床工作者通過吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境，來為其提供充滿尊重、共情和生機的醫(yī)療照護[14]。