跨文化視域下醫(yī)患溝通問題分析與再思考*

陶思怡，梁立波，2**，劉 偉，吳雪松，薛羽芯，宋韋劍

(1 哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，黑龍江 哈爾濱 150081，18756920522@163.com；2 國民健康社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200030； 3 哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081；4 青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院人事科，山東 青島 266100；5 哈爾濱醫(yī)科大學大慶校區(qū)人文社會科學系，黑龍江 大慶 163000)

文化對疾病認知有著決定性的作用，并在醫(yī)療互動中扮演著重要的角色，因為個體如何感知、體驗與應對疾病是基于其對疾病的解釋[1]。近年來，文化多樣性在不同工作場所變得越來越重要，在面臨患者及其家屬的人口結(jié)構(gòu)變化的醫(yī)療衛(wèi)生組織中尤其如此。醫(yī)生和患者群體對疾病的看法、價值觀和信念不同，并且醫(yī)患雙方在專業(yè)知識、文化水平等也存在不同程度的差異，造成跨文化溝通出現(xiàn)潛在的誤解和困難[2]，與不同文化背景的患者進行溝通與互動也成為醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。關(guān)于醫(yī)患溝通的研究結(jié)果顯示，雖然醫(yī)生具備成功治療患者的技術(shù)能力是必需的，然而由于醫(yī)患溝通的技能與質(zhì)量會影響患者滿意度與依從性，從而影響身體和精神健康結(jié)果，因此有效的跨文化溝通更為重要[3-4]。對醫(yī)療服務提供者來說，在醫(yī)患互動的過程中，無效的跨文化溝通也會給醫(yī)生個體帶來壓力，導致焦慮和對工作的不滿[5]。

基于此，在醫(yī)患關(guān)系情境中，良好的跨文化溝通有利于減少醫(yī)患之間的誤解與沖突、提高護理質(zhì)量[6]。本文在對跨文化溝通概念內(nèi)涵解析的基礎(chǔ)上，分析跨文化醫(yī)患溝通存在的問題，提出跨文化醫(yī)患溝通的建議，以期為臨床實踐中的醫(yī)患溝通提供參考。

1 跨文化與跨文化溝通能力的內(nèi)涵

跨文化(Intercultural)是指兩種及以上不同文化背景的群體之間的交互作用，可以是不同國家、種族之間的文化跨越，也可以是不同職業(yè)群體、不同民族間的子文化交互作用。由于個體在種族(民族)、居住地、性別、年齡、信仰、教育、社會關(guān)系、所處群體等諸多層面都存在差異，因此人與人之間的跨文化差異廣泛存在，并可以通過一定的方式測量跨文化程度。近年來，跨文化理論已經(jīng)被廣泛應用于傳播學、心理學、教育學、社會學以及醫(yī)學等研究領(lǐng)域，探索如何在不同的文化背景下實現(xiàn)雙方關(guān)系的良性適應與權(quán)衡。跨文化溝通能力(Intercultural Communication Competence，ICCC)由跨文化能力、跨文化敏感性以及跨文化有效性發(fā)展而來，通常被稱為與不同文化成員有效、恰當?shù)鼗铀璧闹R、動機與技能[7]?？缥幕瘻贤芰υ卺t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的許多研究都集中在特定的溝通行為上，包括在心理與情感上認同溝通對象的能力即移情、生活在不同文化中的經(jīng)歷以及說第二語言的能力，目的是為個體族群探索恰當且有效的溝通方式。

2 跨文化導致醫(yī)患溝通存在的問題分析

2.1 醫(yī)療服務忽視了患者的文化習俗和背景

在醫(yī)患溝通研究中，患者的民族和文化背景是一個重要但經(jīng)常被忽視的因素[8]。在醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展進步的同時，醫(yī)療服務也出現(xiàn)了忽視患者的信仰、習俗和心理需求等問題。醫(yī)護人員更多的是通過儀器設(shè)備、檢驗獲取患者的資料，將注意力集中在醫(yī)療程序上，而通過問診來了解患者病史和文化背景的時間越來越少，以致與患者溝通互動時間較少的失調(diào)現(xiàn)象普遍存在[9]。對醫(yī)生來說，患者成為一個需要醫(yī)療處理的生物客體，接受醫(yī)生和護士的管理，機械地接受治療方案，多被孤立地看待。醫(yī)生所診療的也更多是生物醫(yī)學意義上的疾病，而不是作為人本身的患者[10]。這種忽視患者感受的醫(yī)療服務模式，減少了患者針對疾病提出自身意見的可能性，輕視與患者的溝通與互動，可會導致誤診并違背患者的道德信仰，醫(yī)患雙方在情感與思想上的溝通日趨減少，最終造成醫(yī)患關(guān)系的“物化”[11]。

2.2 醫(yī)患之間的溝通障礙

醫(yī)患之間的溝通障礙除了對文化差異缺乏理解，也有可能是源于在診療過程中出現(xiàn)的語言障礙或時間管理問題。在臨床實踐中，醫(yī)患雙方的有效溝通時間既少又困難，跨文化交流存在許多障礙。患者往往過于害怕或過度沉浸于患者角色，無法專注于溝通，而醫(yī)生要么由于患者日益增多的客觀原因而導致時間緊迫，要么過于專注技術(shù)[12]。具體表現(xiàn)為在溝通過程中，醫(yī)生習慣于使用醫(yī)學專業(yè)術(shù)語向患者解釋病情，而患者存在理解障礙[13]；而患者在主訴時使用醫(yī)生不能聽辨的方言、俗語也可能讓醫(yī)生難以理解，加大了跨文化溝通的困難程度[10]。此外，部分患者由于受教育水平低或健康文化素養(yǎng)較低而導致經(jīng)常會提供一些與疾病關(guān)系不大的經(jīng)歷描述，從醫(yī)生視角來看，一些信息會影響正常的診療過程，因此在問診中不愿聽患者過多的與病情無關(guān)的訴說，有時會基于自己的臨床判斷打斷或制止患者的話語[14]，這就可能使患者產(chǎn)生不滿情緒，甚至遷怒于醫(yī)生。

2.3 醫(yī)患雙方健康文化價值觀存在差異而導致的醫(yī)患沖突

跨文化溝通行為通常用文化價值的差異觀來解釋，診療關(guān)系中的文化差異可能會阻礙治療過程，甚至導致治療失敗。此外，當醫(yī)生和患者有不同的規(guī)范和價值觀時，溝通的人際方面的平衡就很難找到[15]。文化價值觀不同維度的差異影響著個體溝通行為的各個方面，如溝通的直接性、溝通過程中沉默的使用、對話的開放性等[16]。在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，不同文化個體對健康和疾病的不同看法以及跨文化溝通的多樣性進一步使問題復雜化。由于醫(yī)患雙方對疾病與死亡的認知存在差異，醫(yī)生與患者對疾病的意見不一致造成了醫(yī)患溝通過程中的裂縫，而醫(yī)學的客觀性與患者對診療結(jié)果期望的主觀性之間的矛盾導致了患者對診斷與治療的誤解與不滿，致使醫(yī)患雙方缺乏共識[16]，違反患者自身的倫理信仰，使患者在面對不可避免的醫(yī)療結(jié)果時言語和行為過激，進一步引發(fā)醫(yī)患沖突[17]。

3 跨文化情境下醫(yī)患溝通的建議

3.1 重視非醫(yī)療溝通或情感溝通

與以患者為中心的溝通相似，跨文化溝通也需要醫(yī)生重視非醫(yī)療性溝通或以信任、尊重以及共情為核心的人際溝通，這也是患者滿意度的關(guān)鍵因素[18]。一項基于醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者與患者雙方的認知調(diào)查的研究顯示，作為醫(yī)療環(huán)境中跨文化溝通能力的主要組成部分，共情與跨文化溝通能力呈正相關(guān)。在跨文化醫(yī)患溝通中，具備良好傾聽能力并能設(shè)身處地為患者著想的醫(yī)務人員更具有積極性、知識性、技巧性、適切性和有效性[12]。因此，面對跨文化情境，在以患者為中心的溝通技巧基礎(chǔ)上，尊重患者的意愿，滿足其心理需求，并尊重患者的人格，醫(yī)生應表現(xiàn)出友好以及開放的態(tài)度，對可能存在的文化差異作出適當?shù)姆磻?，建立醫(yī)患之間的尊重與信任。醫(yī)患溝通的過程也是關(guān)系構(gòu)建的過程，要形成情感上的共鳴，醫(yī)方必須清楚，患者的體驗是具體而獨特的。注重傾聽患者的感受，將量化的現(xiàn)代醫(yī)學特征轉(zhuǎn)化為基于患者個體感知、生活經(jīng)驗以及文化信仰等多重要素的情感體驗[19]。

3.2 注重患者的文化背景與習俗，增強文化敏感性

跨文化視域下醫(yī)患溝通需要醫(yī)生基于患者不同的文化背景、就醫(yī)經(jīng)驗、文化的敏感度等。無論患者所屬的國別、聲望與文化程度如何，醫(yī)生都必須給予患者在特殊文化背景下盡可能充分、沒有偏見地引導、溝通與治療[20]。對患者來說，醫(yī)療服務領(lǐng)域所有的互動都是跨文化的，因為相對于醫(yī)務人員，患者缺乏所有與健康文化規(guī)范有關(guān)的能力。缺乏文化敏感性會導致溝通不當，導致醫(yī)患雙方的不滿、焦慮和壓力[21]。同時，在問診的過程中，醫(yī)患溝通可能涉及患者所處環(huán)境的習俗及地方道德文化觀念等，患者對一些疾病的認知可能非常敏感，容易產(chǎn)生情緒波動。因此，為了有效地與不同文化背景的患者進行溝通，醫(yī)生應注重培養(yǎng)自身的文化敏感性[22]。文化敏感性包括愿意在與患者溝通互動時使用文化知識、在討論和建議治療時考慮文化因素。它還包括理解和尊重他人的價值觀、信仰和態(tài)度。檢查所建議的治療計劃是否符合患者的文化習慣，在下醫(yī)囑時充分考慮患者的背景，例如，藥物攝入量或飲食建議，從生物醫(yī)學交流風格轉(zhuǎn)向基于患者的文化背景和期望[15, 23]。

3.3 尊重醫(yī)患雙方在疾病認知上的差異

重視醫(yī)患雙方在疾病認知上的文化差異，增強文化差異意識的管理。例如，重視患者的肢體語言、使用通俗易懂的語言、嘗試理解患者的觀點和意見等。為了進行有效的溝通，在咨詢過程中，由于不同文化背景對診療決策方案的接受程度不同，醫(yī)生和患者應該就患者的病情交換意見。嘗試用不同的方法去解釋病情，及時觀察患者是否理解醫(yī)療信息、對疾病的認知程度與期望值，并對患者進行期望管理，減少由于患者期望過高而導致的沖突[15, 23]。因此，在面對患者無法理解疾病認知上的差異時，醫(yī)生應該嘗試尋找多個機會在適宜的時間向患者或家屬解釋病情，及時消除誤解，如高齡、疾病規(guī)律、類似患者的預后等[24]。

3.4 醫(yī)學教育要將以患者為中心的溝通與跨文化溝通相結(jié)合

目前醫(yī)學教育及實踐課程逐漸開始加強以患者為中心的溝通知識與技能的培訓，以提高醫(yī)學生在將來面對患者時醫(yī)患溝通的有效性。在跨文化背景下，由于醫(yī)患之間的民族、國別、學歷背景、信仰存在差異，醫(yī)學教育課程需要將跨文化溝通與以患者為中心的溝通結(jié)合起來，在尊重理解文化差異的基礎(chǔ)上完善以患者為中心的溝通。加強對醫(yī)學生在醫(yī)患溝通的過程注重患者的文化心理特質(zhì)的培訓，從而豐富醫(yī)學生跨文化診療的經(jīng)驗；例如詢問患者的語言能力、檢查治療方案是否與患者文化背景相一致等，從而提高醫(yī)學生與來自不同文化背景的患者溝通的能力，以提高醫(yī)療服務的治療，改善患者健康結(jié)果[15]。