輔助生殖技術(shù)相關(guān)生殖遺傳咨詢及生育選擇引發(fā)的倫理思考

朱 蕾，唐 蓉

(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院女性生殖科，山東 濟南 250001，zizexinteng@163.com)

生殖遺傳學(xué)主要利用先進的現(xiàn)代生物和遺傳學(xué)技術(shù)，探索臨床上常見的生殖障礙性疾病的病因、病理、遺傳機制，在新的臨床診斷和治療措施的研究中發(fā)揮著重要作用。生殖遺傳咨詢的目的是充分告知患者遺傳病或不良妊娠的風(fēng)險，幫助其全面分析、判斷，提供有價值的意見和切實可行的措施，指導(dǎo)患者如何去應(yīng)對這些風(fēng)險，從而讓他們作好生殖方面的選擇。生殖遺傳咨詢后的生育選擇問題勢必引起倫理的困惑，其后代的安全性也將是生殖遺傳學(xué)面臨的巨大挑戰(zhàn)

1 生殖遺傳咨詢的指征和內(nèi)容

在接受人類輔助生殖技術(shù)(ART)前及過程中，以下患者夫婦需行生殖遺傳咨詢(遺傳咨詢指征)：遺傳學(xué)異常導(dǎo)致生殖障礙(如反復(fù)流產(chǎn)、自身患有某種遺傳病等)的患者。

輔助生殖前遺傳咨詢的內(nèi)容包括：①告知患者及家人其相關(guān)遺傳病的病因、臨床表現(xiàn)、遺傳方式、診斷、治療方案及預(yù)后等；針對性給予生育等方面的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)；②孕前及孕期的遺傳篩查及檢測；③明確遺傳方式并評估其再發(fā)風(fēng)險，對于有生育嚴(yán)重或致命缺陷兒的高風(fēng)險夫婦，給出合理的生育建議。ART助孕患者遺傳咨詢的內(nèi)容包括：告知助孕過程中可能出現(xiàn)的所有情況及建議的處理方式，預(yù)期可得到的檢測結(jié)果，對獲得胚胎可能的選擇方式，可能會出現(xiàn)的難以決定的特殊情況，講明各方的利益、權(quán)利、義務(wù)歸屬，甚至有可能出現(xiàn)的誤診、潛在可能的爭議(如因妊娠并發(fā)癥出生腦癱患兒或出現(xiàn)非檢測項目出生缺陷的子代)等。輔助生殖相應(yīng)技術(shù)實施后遺傳咨詢的內(nèi)容包括：對反復(fù)著床失敗的患者，建議進行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(PGT)。完成PGT后胚胎移植妊娠者，需按規(guī)定接受產(chǎn)前診斷，也稱為宮內(nèi)診斷，是基于遺傳咨詢、利用各種先進的科學(xué)和技術(shù)檢測方法來了解胎兒在宮內(nèi)的生長和發(fā)育的方法。可診斷具有某些遺傳缺陷和先天性畸形的胎兒，這是實現(xiàn)優(yōu)生學(xué)，防止畸形胎兒分娩，提高出生人口質(zhì)量和生活質(zhì)量的有效手段。對于不接受PGT的患者，可通過產(chǎn)前診斷減少異常胎兒出生的風(fēng)險。

2 ART夫婦的遺傳咨詢及生殖選擇引發(fā)的倫理問題

患者接受遺傳咨詢后面臨的選擇有妊娠前及妊娠后兩種，妊娠前：①是否接受胚胎植入前遺傳學(xué)檢測技術(shù)；②接受PGT后的胚胎面臨以下選擇，是否移植診斷不明確或攜帶異常基因/染色體的胚胎；③自身遺傳高風(fēng)險，接受植入前遺傳學(xué)檢測后生育健康子代的機會低，面對供精或者供卵的選擇；④是否接受線粒體移植等新興技術(shù)。妊娠后：接受產(chǎn)前診斷可能有面臨終止妊娠的可能。

2.1 PGT引發(fā)的倫理思考

PGT，即胚胎植入前遺傳學(xué)檢測技術(shù)，包含3個子類，即：PGT-A(檢測胚胎染色體是否存在非整倍體)、PGT-M(檢測胚胎是否攜帶某些可導(dǎo)致單基因病的突變基因)和PGT-SR(SR指的是染色體結(jié)構(gòu)異常，可檢測胚胎染色體是否存在平衡易位、羅氏易位或倒位)。支持者認為PGT技術(shù)可以干預(yù)未來生命中的不確定性因素[1]。當(dāng)可以通過技術(shù)檢測阻止有缺陷孩子誕生的情況下，放棄檢測是缺乏道義的[2]。反對者認為該技術(shù)操縱胚胎，有悖自然界自然選擇的法則[3]。任何情況下放棄一個健全的胚胎在倫理范疇內(nèi)都是不道德的，不能僅因為未來出生的孩子將可能患有某種疾病就剝奪其生存的權(quán)利[4]。一些夫妻最終決定放棄的原因是，一旦采用PGT，就等于間接地認為遺傳性疾病患兒不如健康兒童那么有價值；或者有些夫妻會認為通過基因檢測獲得的生命并不像正常產(chǎn)檢分娩的孩子那樣有價值[5]。此外，任何技術(shù)均無100%準(zhǔn)確的可能，由于技術(shù)原因PGT仍存在誤診/漏診的風(fēng)險，采用PGT技術(shù)后妊娠的患者需接受產(chǎn)前診斷，但由于產(chǎn)前診斷是有創(chuàng)的，部分家庭會逃避檢查，建議體外助孕隨訪時強調(diào)產(chǎn)前診斷的必要性，告知不行產(chǎn)前診斷仍可能面臨的生育風(fēng)險。

2.2 配子捐贈引發(fā)的倫理思考

配子捐贈的助孕形式打破了傳統(tǒng)的家庭模式，未來出生子女將擁有多位父親或母親，包括遺傳學(xué)父母親、分娩母親、社會學(xué)父母親。目前關(guān)于如何保護受供雙方隱私權(quán)及子代的知情權(quán)問題，全球尚無共識形成[6]，各國法律法規(guī)也有所差異。我國現(xiàn)行法規(guī)為供方與受方夫婦、供方與子代、受供方與醫(yī)務(wù)人員間均保持互盲[7]。因此存在著子代知情權(quán)與供者、受者夫婦的隱私權(quán)的沖突、受者知情權(quán)與供者隱私權(quán)的沖突，供者的知情權(quán)與受者的隱私權(quán)的沖突；另外捐贈前只篩查特定的疾病的現(xiàn)狀，遠遠不能滿足大眾對遺傳、健康、家族史的關(guān)注。美國生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會建議制定收錄供者和受者醫(yī)療信息的機制，以保障配子捐贈出生的子代了解他們的健康風(fēng)險[8]。

第一，供精受者選擇權(quán)及生育子代數(shù)目問題。受精者是否應(yīng)該具有選擇捐贈者信息的權(quán)利？支持者認為對供方更全面的信息進行慎重考慮，盡量選擇與受者信息相符的供精標(biāo)本，這尊重了受者自主選擇權(quán)，將減輕受者未來生活的焦慮[9]。反對者認為：受者挑選供者條件的時候，是在評判何種條件的孩子對自己有價值，有?！盁o條件的親子條件原則”；另外，為受者提供供者全面的個人信息可能會有損害供者的個人隱私。2001年，我國衛(wèi)生部頒布的《人類精子庫管理辦法》中對人工授精作出規(guī)定：為輔助生殖提供精液標(biāo)本的供精者，其精液最多只能讓5名婦女受孕，此辦法頒布時鼓勵生育獨生子女，且距今已近二十年，2015年國家“二孩”政策放開，考慮未來家庭的穩(wěn)定性，減少一個家庭兩個生物學(xué)父親帶來的隱患，多數(shù)供精家庭擬生育二孩夫婦選擇優(yōu)先應(yīng)用一胎精子，那是否應(yīng)限制其生育子女個數(shù)？如果一名供精者的精液標(biāo)本已經(jīng)使5名婦女懷孕，那這5名婦女如再生育二孩，考慮家庭的穩(wěn)定性，建議其使用一胎精子，這樣就可能面臨一胎精液標(biāo)本庫存不足的尷尬局面，誰可以優(yōu)先獲得使用權(quán)，目前本院是按照預(yù)約精子的時間，這樣是否合理？是否還需要考慮女方年齡、卵巢功能等情況綜合評價？隨著ART技術(shù)的迅速發(fā)展，妊娠率明顯提高，而法律、政策文件出臺相對滯后。

第二，供卵卵子優(yōu)先使用權(quán)與受卵年齡。中國的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》[10]對卵子捐贈者、接受者均施加了嚴(yán)格的限制，在卵子庫尚未形成的情況下，面臨供需嚴(yán)重不平衡的窘境，需求問題尚未解決，受者的知情選擇權(quán)更無從談起。目前本院并未對受者提供任何供者信息。國家衛(wèi)健委發(fā)布的關(guān)于贈卵的補充規(guī)定中強調(diào)“接受卵子的患者根據(jù)病情和時間排隊”。在卵子稀缺的現(xiàn)狀下，如何權(quán)衡優(yōu)先權(quán)，有待考量。是一名卵巢早衰或卵巢儲備功能低下的年輕女性，還是一位尚未分娩的高齡女性，或者是高齡的失獨女性？有學(xué)者認為卵巢早衰的年輕女性應(yīng)優(yōu)先使用這種稀缺資源[11]。2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會人類生殖健康倫理委員會的建議[12]：使用供卵來延長女性的自然生育年齡必須考慮到對個體造成的風(fēng)險以及對后代的潛在影響。產(chǎn)科將35歲及以上年齡的婦女定義為高齡孕產(chǎn)婦，45歲及以上年齡的婦女為超高齡孕產(chǎn)婦。高齡受卵者妊娠后將面臨妊娠期、圍產(chǎn)期并發(fā)癥的高風(fēng)險，即使正常分娩，產(chǎn)后母嬰風(fēng)險也明顯升高。目前，我國對受助人的年齡限制沒有明確的法律規(guī)定，接受者年齡的上限已引起廣泛關(guān)注。美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(ASRM)規(guī)定：“必須對年齡達到45歲的女性在胚胎移植之前進行徹底的醫(yī)學(xué)評估”。年齡超過55歲的女性一般不鼓勵進行任何治療[13]；2018年《卵子捐贈與供/受卵相關(guān)問題的中國專家共識中》認為“受卵者胚胎移植時年齡不應(yīng)超過52歲，且助孕前需進行身體和心理健康的評估”[14]。

2.3 線粒體移植技術(shù)等新興科技應(yīng)用的倫理問題

任何輔助生殖中的新興技術(shù)都將引發(fā)倫理討論，線粒體移植技術(shù)也不例外。目前，由于線粒體基因突變及功能損傷導(dǎo)致的生育障礙，線粒體移植技術(shù)可進行治療。這就是所謂的三親嬰兒，即第四代試管嬰兒。此技術(shù)下生育的子代將同時繼承一位父親和兩位母親的遺傳基因，線粒體基因和核內(nèi)基因組是相對隔離的，且在整個DNA中所占比例很小(0.2%)，但即使如此，這種基因改變也是會代代相傳的。支持者們認為：線粒體移植技術(shù)不僅為飽受線粒體遺傳性疾病困擾的家庭帶來希望，也象征著科學(xué)的進步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展[15]。但線粒體移植技術(shù)也存在很多尚不清楚的生物風(fēng)險，而且也尚無有效的風(fēng)險評估方法。目前最令人擔(dān)憂的是移植的線粒體基因，在免除線粒體遺傳疾病的同時，是否額外給子代帶來體質(zhì)或者生理功能的改變，目前尚無有效數(shù)據(jù)支持。其次，在尚無法律限定的情況下，如監(jiān)管不力，一旦技術(shù)被濫用，就可能導(dǎo)致設(shè)計嬰兒出現(xiàn)，嚴(yán)重背離此技術(shù)的研發(fā)初衷。再次，一旦子代出生后患嚴(yán)重畸形或疾病，很可能出現(xiàn)患兒父母與醫(yī)療機構(gòu)間相互推諉，導(dǎo)致嬰兒無人認領(lǐng)、撫養(yǎng)等情況，“三親育子”技術(shù)運用后醫(yī)、患、研各方社會責(zé)任不明而可能引發(fā)的倫理問題不容忽視。目前我國尚未批準(zhǔn)實施該技術(shù)。

2.4 流產(chǎn)及減胎

有學(xué)者認為進行人工流產(chǎn)本身就違背了生命權(quán)置首的基本宗旨,同時也違反了人人平等的準(zhǔn)則，剝奪了缺陷兒出生的權(quán)利;而支持者認為,產(chǎn)前診斷的目的就是避免先天缺陷兒的出生，是解除夫婦及缺陷兒所遭受的痛苦的必要方式，有效的方法能避免缺陷胎兒的出生，若放棄不用就是不道德的，而且，目前無法治療的疾病，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展都是有希望得到治愈甚至避免的。2019年4月韓國最高法院裁定“禁止墮胎”法律違反憲法。而2019年5月，美國亞拉巴馬州議會通過了禁止任何階段的懷孕者墮胎的法案。作為一個生命體有其生存的權(quán)利,但胎兒依附母體存在。有學(xué)者認為，孕28周后的胎兒出生后可存活，就可以作為獨立的生命個體；但反對者認為，其不具備權(quán)衡利弊的思維條件，不具備決策權(quán)。可見,僅僅依靠某一種原則、理念、法規(guī)，并不能權(quán)衡人類社會的復(fù)雜性和現(xiàn)存道德標(biāo)準(zhǔn)、文化信仰等差異。目前，夫婦選擇是否流產(chǎn)多取決于胎兒畸形的嚴(yán)重程度、是否有救治的方法、家庭的經(jīng)濟狀況和胎兒出生后的生活質(zhì)量,以及患者夫婦的意愿和文化信仰等[16]。減胎是體外助孕的一項衍生技術(shù)，在保證母體安全的情況下獲得健康的胎兒，而減少宮內(nèi)胎兒個數(shù)的方法。體外助孕周期中的減胎分孕8周前的經(jīng)陰減胎和孕12周后的經(jīng)腹減胎，應(yīng)充分告知操作過程及風(fēng)險，因胚胎有自然淘汰的過程，對于高齡尤其是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，建議中期妊娠時行NT檢查后，明確減胎對象。減胎雖然改善了剩余胎兒的圍產(chǎn)結(jié)局，減少了孕期母體的并發(fā)癥，但同時也殺死了特定胎兒，剝奪了被減胎兒的生存權(quán)[17]。

3 結(jié)語

1997年12月WHO于日內(nèi)瓦召開的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)倫理問題會議中,與會專家一致通過了題為《醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與遺傳服務(wù)倫理問題的建議國際準(zhǔn)則》的會議報告。認為遺傳咨詢的理想狀態(tài)是非指令性咨詢?；颊呖赡軐ⅰ皟?yōu)生”作為生育目標(biāo)，但生殖遺傳咨詢醫(yī)生應(yīng)按照WHO提出的要求，提供出準(zhǔn)確、完備且無偏倚的信息,避免提供有目的的偏向性信息,使咨詢者及其家庭成員可據(jù)此做出符合其意愿的生殖選擇。而每一個生殖選擇都可能產(chǎn)生倫理原則的相互沖突與碰撞，在此，患者的利益應(yīng)為首要原則，充分知情是患者作出選擇的關(guān)鍵，尊重患者的選擇權(quán)是實施診療的前提條件。