呼吸機輔助呼吸終期階段的醫(yī)學倫理決策問題辨析*

葉麗云 ,李宏林 ,宋貝貝 ,蘇海波 ,耿連霞

(1 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥一科，河北 石家莊 050000,Yeliyun2009@126.com ；2 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院院長辦公室，河北 石家莊 050000)

呼吸衰竭為呼吸系統(tǒng)的終末狀態(tài)。臨床上慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺氣腫、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展到嚴重階段后，均可引發(fā)呼吸衰竭。當疾病導致肺功能損害，致使氣體交換不能正常進行，動脈血氧分壓降低和(或)二氧化碳分壓增加，并超過正常預(yù)計范圍時，即為呼吸衰竭[1]。嚴重的呼吸衰竭常常表現(xiàn)為呼吸功能不能維持，需要及時地采取呼吸機輔助通氣方式。可見，呼吸機輔助通氣是重癥呼吸衰竭患者重要的呼吸支持方法，也成為搶救呼吸科危重癥患者的重要手段。

伴隨著老齡化問題的日益嚴峻，臨床應(yīng)用呼吸機輔助通氣的患者越來越多，脫機困難是此類患者面臨的常見問題。一方面，醫(yī)生、患者、患者家屬均希望患者的病情能夠緩解，痛苦能夠減輕，生命能夠延續(xù)，然而在使用呼吸機進行輔助通氣的同時，患者承受的創(chuàng)傷痛苦會導致生活質(zhì)量明顯下降，還容易產(chǎn)生強迫、抑郁、焦慮、恐怖等負面情緒[2]；另一方面，使用呼吸機進行輔助通氣為患者的家庭帶來了巨大的經(jīng)濟壓力，若撤離呼吸機，患者不能很好地恢復(fù)呼吸功能，還容易發(fā)生感染，加重病情[3]。

從醫(yī)學倫理學對臨床診療的道德要求角度來講，生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中以疾病為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心，要將患者的生理、心理與社會環(huán)境有機結(jié)合起來。醫(yī)學發(fā)展的目的除了治療和預(yù)防疾病、維護健康之外，還要積極地延長人的生命，推遲死亡。然而，關(guān)于死亡的觀念、生命的質(zhì)量、對待瀕臨死亡患者的態(tài)度、所應(yīng)遵循的規(guī)范，都有著深刻復(fù)雜的倫理道德內(nèi)涵。

1 呼吸機輔助呼吸終期階段面臨的主要問題

1.1 患者治療期間的心理問題

呼吸機輔助通氣是重癥呼吸衰竭患者重要的呼吸支持方法，患者通常患有嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病。研究表明，患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等嚴重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，發(fā)生焦慮、抑郁的比率明顯高于正常人群，患病率約25%～57%，這種心理狀況存在明顯的負面影響，應(yīng)及時被關(guān)注和認知并進行有針對性的治療[4]。同時，焦慮、抑郁等心理問題又影響了患者的生活質(zhì)量。特別是依靠了呼吸機輔助呼吸進入終期階段的患者，隨著疾病不可逆性地進展及時間的推移，患者的氣促癥狀越來越重，心理負擔越來越重，極大地影響了治療效果與生存質(zhì)量。Chen等[5]在研究中分析了呼吸機輔助機械通氣患者的心理問題，結(jié)果顯示，86%的患者存在心理緊張、焦慮與不安全感，73%的患者表示有溝通障礙，35%的患者感到孤獨、煩躁與生氣。Khalafi等[6]在研究中報道，機械通氣患者心理情況調(diào)查小組使用心理調(diào)查表對呼吸機輔助機械通氣患者的心理特點及產(chǎn)生不適的原因進行了調(diào)查分析。結(jié)果顯示，進行呼吸機輔助通氣患者在治療前及治療過程中多數(shù)會出現(xiàn)緊張、焦慮、孤獨、抑郁、恐懼、絕望的心理，產(chǎn)生這種不適的心理狀況的因素主要有：疾病因素，如嚴重呼吸系統(tǒng)疾病導致的體內(nèi)長期氧不足，代謝物積累導致細胞酸中毒，容易出現(xiàn)敏感、抑郁等神經(jīng)系統(tǒng)的系列癥狀，治療因素，如患者常常要忍受氣管切開、氣管插管、呼吸機、鼻飼管、持續(xù)靜脈注射等治療帶來的不適，容易誘發(fā)患者的心理問題，治療環(huán)境因素，如復(fù)雜的器械、呼吸機警報、病房光線等容易導致患者的生物節(jié)律被打亂，精神極度緊張，容易產(chǎn)生焦慮和恐懼的情緒，人際關(guān)系因素，如患者由于疾病原因，常處于監(jiān)護狀態(tài)，難以與家屬接觸和交流，心理存在強烈的不安全感及孤獨情緒等。

1.2 繼續(xù)治療的心理與經(jīng)濟壓力

呼吸衰竭等疾病的病情演變具有長期性，有的患者病史長達十年甚至幾十年，大多數(shù)患者及家庭都在循環(huán)往復(fù)的治療中花費了大量資金，許多家庭難以承受。呼吸機輔助機械通氣解決了呼吸衰竭患者呼吸終期階段呼吸維持的問題，為患者爭取了治療時間，幫助患者度過危險期。當患者呼吸功能恢復(fù)到能夠維持自身需求即可脫離呼吸機恢復(fù)自主呼吸。但是對于呼吸功能極差的患者，面臨的是長期依賴呼吸機輔助呼吸，一旦撤離呼吸機就會由于昏迷或心跳驟停而死亡，此時面臨的是繼續(xù)治療還是放棄治療的兩難選擇。部分家屬面對親人的生命，認為沒有堅持治療就等于沒有盡最后的努力，往往面臨著巨大的輿論壓力和經(jīng)濟壓力，哪怕所患疾病不可逆轉(zhuǎn)、不可治愈也要讓患者接受治療到生命的最后一刻。

2 呼吸機輔助呼吸終期階段面臨的主要醫(yī)學倫理決策問題

2.1 與患者治療期間心理相關(guān)的倫理問題

現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式對臨床診療提出了要求。包括：①既要重視疾病，更要關(guān)注患者。傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式往往只重視患者的局部病變而忽視了人的整體，只重視疾病的病理而忽視了人的心理、社會因素，醫(yī)務(wù)人員只重視技術(shù)而忽視了與患者的情感的溝通與交流。為此，生物-心理-社會醫(yī)學模式要求應(yīng)以患者為中心，重視患者的心理和社會等方面的問題；②既要發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主導作用，又要調(diào)動患者的主動性，醫(yī)務(wù)人員和患者之間只有密切配合才能取得良好的診療效果；③要開展軀體、心理和社會服務(wù)。診療疾病既要注意生物因素的作用，也要注意心理、社會因素對疾病的影響。治療疾病，既要注意藥物、手術(shù)、營養(yǎng)方面的治療，又不要忽視心理治療和社會支持；④既要維護患者的利益，又要兼顧社會利益?？梢?，患者的心理因素是醫(yī)學倫理學臨床診療道德要求中應(yīng)重點關(guān)注的方面。如何處理對患者機體疾病的治療與對患者心理狀態(tài)的關(guān)注之間的平衡是一個重要方面。妥善解決上述問題，都是對患者負責、注重醫(yī)德修養(yǎng)的重要體現(xiàn)。

2.2 繼續(xù)治療與經(jīng)濟壓力的沖突

現(xiàn)代醫(yī)學倫理學遵循的人道主義原則、尊重與自主原則、有利與無傷害原則均要求對患者盡可能地采取現(xiàn)有的醫(yī)療手段進行積極的救治，盡一切努力挽救患者的生命[7]。醫(yī)學倫理學的知情同意原則也要求治療的方法與手段要征求患者本人的同意。然而，當患者進入呼吸終期階段，常常會感到痛苦難耐，生命質(zhì)量較低，這與現(xiàn)代醫(yī)學倫理學的生命質(zhì)量理論沖突。表面上看是接受治療與經(jīng)濟壓力之間的矛盾問題，從倫理學角度來講，是維護患者利益與兼顧社會利益間的選擇問題。一般來說，在診療過程中患者的利益和他人的利益、社會公益是一致的；但是有時候也會出現(xiàn)矛盾，如經(jīng)濟資源的短缺、有限衛(wèi)生資源的分配等。妥善解決上述矛盾，都是對患者、他人、社會負責的表現(xiàn)。

2.3 尊重患者的知情、選擇和同意的權(quán)利

一方面，醫(yī)學倫理學的基本原則要求要珍惜生命并積極地進行救助；另一方面，醫(yī)學倫理學也強調(diào)生命質(zhì)量。在疾病的終末期，患者的生命質(zhì)量極低，自然撤離呼吸機后，患者必然由于喪失了自主呼吸功能而死亡，不撤離呼吸機患者也僅能在一段時間內(nèi)維持生命體征，卻要承受非常大的痛苦。家屬與患者之間的意見分歧、醫(yī)療與家屬、患者間的意見分歧同樣不能作出令各方面都滿意的決斷。除此以外，新的醫(yī)學模式對臨床診療的道德要求中，也明確提出要尊重患者的知情、選擇和同意的權(quán)利，并在科學和條件允許的范圍內(nèi)盡力保證患者的自主權(quán)的實現(xiàn)?；颊咦陨韺τ谑欠窭^續(xù)接受治療具有明確的自主權(quán)和選擇權(quán)。當患者的選擇對于自身弊大于利的診療方案時，醫(yī)務(wù)人員及家屬是應(yīng)該堅持高度負責的精神，還是要尊重患者的意見，處理上述問題的過程，也是倫理學范疇中治療技術(shù)與醫(yī)德要求相統(tǒng)一的過程。

3 對相關(guān)醫(yī)學倫理問題的思考和建議

3.1 醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的倫理要求

進行呼吸機輔助呼吸終期階段的患者一部分是意識尚存的重癥患者，在進行治療期間，既要承受治療所帶來的痛苦，又要承受緊張、焦慮、抑郁等不良心理問題。因此，要對進行呼吸機輔助呼吸終期階段的患者進行細致的觀察，通過觀察患者的外顯行為、肢體運動、情緒的變化，全面分析其心理特點[8]。可通過多項措施與患者進行溝通，不能講話的患者可為其配備寫字板，希望見到家屬的患者可適當允許家屬進行探訪，同時進行細致的護理，緩解患者的不良心理。根據(jù)患者疾病的嚴重程度，綜合分析患者所需的心理疏通方式。這體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學倫理學基本原則中的醫(yī)學人道主義原則，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的善性和奉獻性，也是醫(yī)德最基本、最重要的內(nèi)容要求。

3.2 重視患者心理動態(tài)，增強醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通對緩解患者的不良心理具有重要的意義。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，長期住院的患者對精神不適感、軀體不適感的閾值明顯低于普通患者，更容易發(fā)生不良的心理波動。良好的醫(yī)患溝通，能夠針對患者的心理問題進行有目的性的突破，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而能夠配合醫(yī)護人員，共同抵御疾病。

醫(yī)患之間的溝通體現(xiàn)在多個方面，不僅要關(guān)注監(jiān)護儀的各項指標及數(shù)據(jù)的變化，更要關(guān)注患者本身，比如手勢、語言、表情等，要注意領(lǐng)會患者的要求，幫助患者保持良好的心態(tài)。從心理學角度來說，患者需要得到比常人更多的尊重和關(guān)注，包括患者的人格、尊嚴、生命、權(quán)利等。這也是現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的要求，也是醫(yī)患知識差距縮小的主要方法[9]。

3.3 重視人文關(guān)懷在呼吸機輔助通氣患者中的應(yīng)用

人文關(guān)懷是對人尊嚴、生活條件、生存狀況、自由發(fā)展的關(guān)懷、肯定與追求。從廣義上講，醫(yī)學的本身就體現(xiàn)了人文關(guān)懷，醫(yī)學是以維護人的健康與生命為目的，是對人類生存和發(fā)展的關(guān)懷[10]。從狹義上講，人文關(guān)懷在醫(yī)學領(lǐng)域中體現(xiàn)在醫(yī)護人員對患者疾病治療以外的溫暖與幫助。目前的醫(yī)療水平，臨床上能夠治愈的疾病總數(shù)量不超過50%，醫(yī)護人員能夠給予患者的不僅僅是對疾病的治療，更應(yīng)該在治療過程中給予患者更多的關(guān)心、關(guān)注、安慰，通過對患者進行心理疏導，調(diào)整和改善其生活質(zhì)量[11]。這也要求醫(yī)護人員應(yīng)具備較高的溝通能力，并不斷提高自身的人文修養(yǎng)和綜合素質(zhì)。

大多數(shù)接受呼吸機輔助呼吸終期階段的患者都飽受疾病的折磨，存在抑郁、焦慮等負面情緒。在治療過程中，醫(yī)護人員要更加有耐心，幫助患者減輕心理壓力，順利度過疾病的痛苦期，并做到主動熱情，關(guān)注患者的心理變化，真正地尊重和理解患者，使患者感受到關(guān)愛、安全、歸屬，并主動配合治療。

我們在臨床實踐工作中總結(jié)了部分人文關(guān)懷的細節(jié)和方法，主要體現(xiàn)在呼吸機上機的各個環(huán)節(jié)中。上機前，對于意識清醒的患者應(yīng)給予安慰和鼓勵，詳細講解治療的過程和可能出現(xiàn)的各種感覺；幫助患者取舒適體位，選取合適的鼻面罩；及時為患者更換衣物，幫助患者翻身、扣背、排痰，觀察患者情緒變化，主動接近并和患者溝通，讓其感受到被重視和關(guān)懷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給予呼吸機輔助呼吸終期階段的患者實施人文關(guān)懷具有重要的意義：①有利于患者的康復(fù)，如本科室給予呼吸機輔助呼吸終期階段的患者實施人文關(guān)懷，患者的總體健康評分、生理功能、情感健康方面評分均明顯改善。也有研究證實，給予COPD合并呼吸衰竭患者進行無創(chuàng)機械通氣后，運用人文關(guān)懷進行管理，患者的心率、呼吸頻率、血氣分析指標均得到明顯的改善[12]；②有助于改善醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)護人員提高自身人文關(guān)懷的能力，能有效緩解醫(yī)患矛盾、提高患者及家屬的滿意度;③有助于提高醫(yī)護人員素質(zhì)和醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量,如人文關(guān)懷體現(xiàn)了“以人為本”的醫(yī)療模式，將患者的需求放在首位，不僅促進了醫(yī)護人員人文素養(yǎng)的提升，也提高了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

3.4 兼顧患者利益、他人利益和社會公益

醫(yī)務(wù)工作者在治療過程中應(yīng)該從醫(yī)學專業(yè)、醫(yī)學倫理學的視角來協(xié)調(diào)家庭成員、患者、醫(yī)療間的關(guān)系，無論是繼續(xù)治療還是放棄治療，都要盡可能作出多方均能滿意的選擇。應(yīng)集多方力量全力滿足患者的愿望，這是醫(yī)學倫理學的要求，也是社會準則的要求[13]。對于經(jīng)濟壓力導致的放棄治療，可以考慮借助社會力量。對于患者感受到強烈的痛苦不愿繼續(xù)接受治療，應(yīng)首先說服教育患者，再多方協(xié)調(diào)、分析、討論，盡量進行合理的處理。若患者意識喪失，而家庭成員主張放棄治療的情況下，應(yīng)多方討論并經(jīng)倫理委員會協(xié)助作出決定。若醫(yī)療方面已充分論證患者已經(jīng)失去實際生存的意義，需要經(jīng)家屬討論達成一致意見后，書面簽署合法文書，再作出放棄治療的決定。

4 小結(jié)

呼吸機輔助呼吸終期階段面臨的主要醫(yī)學倫理學決策問題主要體現(xiàn)在三個方面：首先是患者治療期間的心理問題；其次是繼續(xù)治療與經(jīng)濟壓力的問題；最后是繼續(xù)治療與患者難以承受痛苦的矛盾問題。對于患者治療期間的不良心理問題，需要應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學倫理學的人道主義原則、尊重與自主原則、有利與無傷害原則進行有針對性的心理管理。對于是否繼續(xù)治療與經(jīng)濟壓力以及難以承受痛苦的倫理學問題，應(yīng)首先遵循醫(yī)學倫理學的知情同意原則，在保證患者的生命質(zhì)量與生命價值的前提下，作出合理合法的決定。