全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)培訓(xùn)基地帶教教學(xué)思考及初步探索

810017青海省西寧市城北區(qū)馬坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，青海西寧

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以居民健康為目的，面向社區(qū)，以家庭為單位，以人為中心，以需求為導(dǎo)向的基本衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)中最為重要的部分，是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)，是保障我國(guó)人民能夠“人人享有衛(wèi)生保健”的重要舉措[1]。2011年7月1日國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確指出將全科醫(yī)師培養(yǎng)初步規(guī)范為“5+3”模式[2]。社區(qū)培訓(xùn)作為全科規(guī)范化培訓(xùn)重要環(huán)節(jié)，在培養(yǎng)合格全科醫(yī)師中起重要作用。社區(qū)實(shí)踐是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員從理論走向?qū)嶋H，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)向?qū)嶋H工作能力轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重要的組成部分。目前國(guó)家全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱中社區(qū)部分的要求主要是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成，接受全科醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健與公共衛(wèi)生服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生管理等技能訓(xùn)練。2016年，我中心定為青海省全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)培訓(xùn)基地，承擔(dān)紅十字醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)培訓(xùn)任務(wù)，目前全科住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)生6～8個(gè)月的社區(qū)輪轉(zhuǎn)全部在我中心完成。我中心承擔(dān)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)工作，剛開(kāi)始毫無(wú)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)這幾年全科規(guī)培教學(xué)工作，發(fā)現(xiàn)了全科規(guī)培醫(yī)師在社區(qū)基地學(xué)習(xí)時(shí)存在的主要問(wèn)題和總結(jié)出幾點(diǎn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

存在的問(wèn)題

培訓(xùn)要求和目的不明確：社區(qū)帶教師資自身因缺乏培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不明確教學(xué)目的，不熟悉社區(qū)培訓(xùn)要求，帶教師資對(duì)書(shū)寫SOAP病歷規(guī)范性、健康教育指導(dǎo)不夠全面，沒(méi)有把全科醫(yī)學(xué)理念、全科臨床診療思維融入到帶教過(guò)程中。不少師資不清楚全科規(guī)培教學(xué)重點(diǎn)，師資沒(méi)有教學(xué)意識(shí)、不熟悉培訓(xùn)大綱、不掌握教學(xué)方法、不懂得教學(xué)評(píng)價(jià)，帶教老師的教學(xué)能力較弱，影響基層實(shí)踐基地教學(xué)質(zhì)量[3]。

師資隊(duì)伍薄弱，不能滿足全科規(guī)范化培訓(xùn)需求：社區(qū)培訓(xùn)基地沒(méi)有足夠經(jīng)費(fèi)支持師資外出參加師資培訓(xùn)，帶教師資人員匱乏。復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院一項(xiàng)研究表明，有48%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)缺點(diǎn)在社區(qū)輪轉(zhuǎn)上，主要與社區(qū)全科師資帶教力量比較薄弱有關(guān)[4]。而且，社區(qū)全科醫(yī)師自身承擔(dān)著大量社區(qū)衛(wèi)生工作，無(wú)法全身心投入師資帶教工作中，沒(méi)有相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制，帶教師資在教學(xué)中積極性不高。

社區(qū)培訓(xùn)大綱欠細(xì)化，輪轉(zhuǎn)計(jì)劃欠合理：社區(qū)培訓(xùn)大綱欠細(xì)化，培訓(xùn)內(nèi)容不能達(dá)到全科規(guī)范化培訓(xùn)要求；輪轉(zhuǎn)計(jì)劃欠合理，有時(shí)社區(qū)培訓(xùn)基地接納學(xué)員較多，每位帶教師資帶3～4位學(xué)生，不符合全科規(guī)范化培訓(xùn)要求，培訓(xùn)質(zhì)量不能得到有效保證。中心全科門診不能容納較多學(xué)生進(jìn)行門診學(xué)習(xí)，一部分學(xué)生只能跟帶教老師病房和門診兼顧，門診學(xué)習(xí)安排時(shí)間相對(duì)較少，獨(dú)立接診機(jī)會(huì)相應(yīng)變少，達(dá)不到基層實(shí)踐基地培訓(xùn)學(xué)生常見(jiàn)病臨床診療能力的要求。有些學(xué)生對(duì)社區(qū)培訓(xùn)產(chǎn)生抵觸心理，甚至不愿來(lái)社區(qū)培訓(xùn)。

出科考核流于形式，缺乏相應(yīng)措施：有些規(guī)培學(xué)生社區(qū)基地學(xué)習(xí)期間，不重視學(xué)習(xí)和出科考核。目前社區(qū)培訓(xùn)結(jié)束后規(guī)培學(xué)員考核流于形式，學(xué)生在社區(qū)基地學(xué)習(xí)期間，在基層實(shí)踐考核手冊(cè)“社區(qū)實(shí)踐記錄”上登記，全科出科理論考試試卷單一，不利于完整、全面地反映社區(qū)教學(xué)效果，也無(wú)法綜合地對(duì)社區(qū)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。

建議及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)

政府加大投入，領(lǐng)導(dǎo)重視：切實(shí)貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2018]3號(hào))文件精神，政府加強(qiáng)對(duì)基層培訓(xùn)基地的投入，給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，進(jìn)行基層培訓(xùn)教學(xué)基地建設(shè)和師資培訓(xùn)，提升基層培訓(xùn)基地師資帶教水平，全科專業(yè)臨床基地領(lǐng)導(dǎo)要高度重視基層培訓(xùn)基地建設(shè)，在教學(xué)方面進(jìn)行幫扶和指導(dǎo)。

強(qiáng)化上下聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)社區(qū)全科助培工作發(fā)展：通過(guò)專業(yè)基地與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療制度建立和完善[6]。目前省紅十字醫(yī)院定期派專家進(jìn)行門診帶教、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座、師資培訓(xùn)等教學(xué)活動(dòng)。雙方對(duì)全科助培工作內(nèi)容及方法進(jìn)行研討交流，提升教學(xué)質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和教學(xué)互動(dòng)。

規(guī)范教學(xué)內(nèi)容，改變教學(xué)方法，提高學(xué)生求知欲望和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性：根據(jù)社區(qū)培訓(xùn)大綱要求，進(jìn)行典型病例討論等教學(xué)，突出社區(qū)疾病特點(diǎn)和治療連續(xù)性，體現(xiàn)出全科醫(yī)生人文關(guān)懷，和患者建立朋友式關(guān)系，吸引學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性。出科前進(jìn)行理論考試、技能操作考核(單人心肺復(fù)蘇、清創(chuàng)換藥、心電圖操作及判讀、水銀血壓計(jì)的使用，測(cè)血糖等)，考核SOAP 病歷書(shū)寫規(guī)范性和完整性，并進(jìn)行教學(xué)質(zhì)控考核。全科醫(yī)師社區(qū)輪轉(zhuǎn)過(guò)程中需要熟悉全科醫(yī)生工作環(huán)境、工作方式和方法；建立自己患者粉絲，長(zhǎng)期跟蹤；實(shí)踐全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本理念，學(xué)習(xí)和掌握全科醫(yī)學(xué)獨(dú)特人際溝通技巧，建立良好醫(yī)患關(guān)系等[7]。

手把手帶教學(xué)生：帶教老師從接診1例患者，根據(jù)患者主訴、癥狀、體征、輔助檢查診斷疾病，規(guī)范治療，分析疾病危險(xiǎn)因素，教會(huì)學(xué)生把握危重患者及慢性病轉(zhuǎn)診指征，掌握社區(qū)常見(jiàn)慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)SOAP病例書(shū)寫。整個(gè)過(guò)程要以患者為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向的全科思維貫穿其中。

以門診帶教為主，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立接診能力：帶教師資指導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展獨(dú)立門診接診工作，學(xué)生在接診、SOAP病歷書(shū)寫、健康教育指導(dǎo)等中存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)并糾正，要把全科醫(yī)學(xué)理念、全科臨床診療思維融入到帶教過(guò)程中。循序漸進(jìn)地讓學(xué)員開(kāi)展獨(dú)立接診工作，保證學(xué)員在基層實(shí)踐基地中有一定獨(dú)立接診機(jī)會(huì)，讓學(xué)員在基層實(shí)踐中學(xué)會(huì)看病。

社區(qū)中醫(yī)藥特色學(xué)習(xí)：近年來(lái)，國(guó)家先后出臺(tái)一系列政策鼓勵(lì)和支持中醫(yī)藥發(fā)展，明確指出要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作并將中醫(yī)藥服務(wù)融入其中[8]。中醫(yī)康復(fù)是學(xué)習(xí)的一部分，我中心已開(kāi)展常用中醫(yī)適宜技術(shù)如針灸、推拿、拔火罐、熏洗、穴位貼敷等。以往中醫(yī)藥應(yīng)用更多的是治療疾病，在社區(qū)培訓(xùn)基地，中醫(yī)藥在疾病預(yù)防、慢性病管理中應(yīng)用越來(lái)越多。

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)：社區(qū)培訓(xùn)中，除基本醫(yī)療外，學(xué)生要熟悉掌握公共衛(wèi)生服務(wù)基本技能。例如：慢性病管理技能、健康教育、建立健康檔案、老年保健服務(wù)、傳染病社區(qū)管理等。慢性疾病患者，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回社區(qū)后，全科醫(yī)生要進(jìn)行慢性疾病管理、隨訪，控制病情發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，評(píng)估治療效果；有些患者同時(shí)患多種疾病，利用多元化治療方法，給予患者康復(fù)指導(dǎo)、指導(dǎo)患者飲食和運(yùn)動(dòng)，藥物治療。

建立并落實(shí)切實(shí)有效的績(jī)效考核制度與激勵(lì)機(jī)制：制定相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制并落到實(shí)處，將教學(xué)工作與績(jī)效考評(píng)、評(píng)優(yōu)掛鉤，設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于帶教師資獎(jiǎng)勵(lì)，帶教師資職稱晉升優(yōu)先考慮，大大提高基層實(shí)踐基地師資教學(xué)積極性。

我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事業(yè)剛剛起步，體系建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供經(jīng)驗(yàn)豐富、知識(shí)全面、高素質(zhì)、全方位的全科醫(yī)生隊(duì)伍，更將成為目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)迫在眉睫的重要任務(wù)?；鶎有l(wèi)生行政管理部門應(yīng)加大對(duì)社區(qū)教學(xué)基地的扶持力度，建議區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)在人、財(cái)、物等各方面加大對(duì)社區(qū)教學(xué)基地的扶持力度，提供足夠的經(jīng)費(fèi)用于社區(qū)教學(xué)基地教學(xué)設(shè)施的配備，將社區(qū)基地的教學(xué)工作列入對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作考核內(nèi)容之中，從制度上保障社區(qū)教學(xué)基地的能力建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加教育培訓(xùn)工作的積極性。此外，綜合性醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的目的是在開(kāi)展全科醫(yī)療的同時(shí)培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才、提高全科醫(yī)學(xué)水平，有帶動(dòng)社區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的義務(wù)，應(yīng)參加相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)療工作，向社區(qū)醫(yī)師傳授知識(shí)和技術(shù)。

青海省處于偏遠(yuǎn)落后地區(qū)，全科醫(yī)學(xué)教育起步較晚，尤其是社區(qū)培訓(xùn)教育在摸索階段，要向全科教育發(fā)展較成熟地區(qū)學(xué)習(xí)和借鑒經(jīng)驗(yàn)。最終培養(yǎng)出實(shí)踐能力強(qiáng)，基本功扎實(shí)并具有一定全科思維能力的綜合性全科醫(yī)學(xué)人才，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有序發(fā)展，為我省衛(wèi)生體制改革順利進(jìn)行打好基礎(chǔ)。