基于行為管控的醫(yī)院質(zhì)量統(tǒng)一管理的思考

■ 徐袁磊 秦錫虎 曹迎春 袁 欣 孔志君

醫(yī)療質(zhì)量安全一直是醫(yī)院管理的重點內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和醫(yī)療服務(wù)的切身感受，持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是我國衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)[1]。隨著我國《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》于2016年正式實施以及2018年《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》的發(fā)布，兩個文件從制度層面統(tǒng)一明確了醫(yī)療質(zhì)量管理工作開展的細節(jié)，進一步指導(dǎo)醫(yī)院落實醫(yī)療質(zhì)量管理辦法。

隨著醫(yī)療信息化水平不斷提高，越來越多的臨床信息系統(tǒng)被引入醫(yī)院，在大大提高臨床業(yè)務(wù)效率的同時，醫(yī)院管理者也在思考應(yīng)該如何利用醫(yī)院信息化建設(shè)基礎(chǔ)有效實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的綜合管理、及時方便地獲知醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果、將零散的數(shù)據(jù)結(jié)果歸置為管理決策依據(jù)、有效執(zhí)行與監(jiān)督行為管控。

常州第二人民醫(yī)院基于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，同時在總結(jié)過往院內(nèi)開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作的經(jīng)驗后，提出并自主設(shè)計構(gòu)建了醫(yī)院質(zhì)量控制系統(tǒng)（HQS），從質(zhì)量管理角度對醫(yī)療行為中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵結(jié)果進行監(jiān)督控制，力求在全院范圍內(nèi)更加透徹地落實醫(yī)療安全核心制度。

1 以往醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題

除臨床診療服務(wù)中涉及的醫(yī)療安全要求外，醫(yī)院對于醫(yī)療質(zhì)量管理工作以往總以“結(jié)果”為指向，對過程的控制和過程數(shù)據(jù)的收集重視程度不夠，從醫(yī)院信息化建設(shè)的投入就可見一斑。

醫(yī)院以往采用線下人工管理的方式開展質(zhì)量控制工作，由護士長、科主任等各級管理人員從各個信息系統(tǒng)中手工謄抄結(jié)果數(shù)據(jù)再進行分析、匯報。而實際上，醫(yī)療質(zhì)量控制是一項長期而復(fù)雜的工作，傳統(tǒng)質(zhì)量控制模式存在投入高、效率低、誤差大的缺陷，同時容易出現(xiàn)突擊檢查后勁不足、缺乏長效監(jiān)管機制的弊端[2]。信息化應(yīng)用呈現(xiàn)在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中的短板，極大地限制了醫(yī)院開展質(zhì)量管理工作、落實醫(yī)療安全核心制度的深度。

1.1 零散的臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)，造成數(shù)據(jù)采集和共享困難

醫(yī)院里各個信息系統(tǒng)分別來自于不同的系統(tǒng)供應(yīng)商，系統(tǒng)建設(shè)基于醫(yī)護人員職責(zé)獨立建設(shè)，這就導(dǎo)致了系統(tǒng)之間不僅數(shù)據(jù)不能互通，而且當(dāng)涉及人員業(yè)務(wù)交叉時會形成信息系統(tǒng)斷層，信息系統(tǒng)的不統(tǒng)一也會反過來限制質(zhì)量監(jiān)管工作的開展。

例如“值班和交接班制度”中要求體現(xiàn)診療服務(wù)的連續(xù)性，而護士站與醫(yī)生站信息系統(tǒng)的分離就導(dǎo)致了醫(yī)護間交班數(shù)據(jù)、交班工作的割裂，也無法快速開展醫(yī)護聯(lián)合交班。同時，作為醫(yī)務(wù)科等管理部門，由于日常工作中并不經(jīng)常使用臨床信息系統(tǒng)，交班情況的獲知通常需要通過查看科室手工整理的匯總報表，無法體現(xiàn)管理工作的實時性。

1.2 試圖利用集成平臺解決統(tǒng)一性問題，但是成本高、指向性差

為了能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一、綜合的管控，常州第二人民醫(yī)院曾考慮利用集成平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一匯總進而開展質(zhì)量管理工作。但是在實際落地過程中發(fā)現(xiàn)，集成平臺建設(shè)成本高、實施難度大，且集成平臺的應(yīng)用層是以數(shù)據(jù)集成和輸出為主，側(cè)重于數(shù)據(jù)決策層，與臨床業(yè)務(wù)脫節(jié)，缺少數(shù)據(jù)反哺業(yè)務(wù)的管理手段，實際上管理功能滯后，無法在業(yè)務(wù)干預(yù)、數(shù)據(jù)反哺等方面體現(xiàn)更多的價值。

1.3 將管理分散在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，但是缺乏統(tǒng)一性

為滿足《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中的各項制度，常州第二人民醫(yī)院要求各臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)對相關(guān)功能模塊，如手術(shù)分級、抗菌藥物管理、三級查房等，進行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)增加了質(zhì)控點，這在一定程度上確實提高了管理成效。但是由于系統(tǒng)分散和異構(gòu)的問題，對于醫(yī)務(wù)科而言，沒有一個統(tǒng)一的管理端快速處理和實時監(jiān)控質(zhì)量管理工作，就仍然會存在傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理模式中“以終末質(zhì)量評價和反饋為主，較少涉及過程和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，并缺乏科學(xué)的控制手段[3]”的問題。從綜合管理角度出發(fā)，終末數(shù)據(jù)分析既體現(xiàn)不了管理的及時性、事中管理的主動性，也會極大地增加管理人員的工作量。

2 構(gòu)建統(tǒng)一、實用的醫(yī)院質(zhì)量控制系統(tǒng)

2.1 醫(yī)院質(zhì)量控制系統(tǒng)設(shè)計思路

為醫(yī)療安全核心制度落實過程的管控、落實情況的監(jiān)督提供統(tǒng)一的渠道，是常州第二人民醫(yī)院設(shè)計研發(fā)醫(yī)院質(zhì)量控制系統(tǒng)（HQS）的出發(fā)點。常州第二人民醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理人員仔細分析醫(yī)療安全核心制度中的相關(guān)要求，并對醫(yī)院繁雜的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作進行梳理，從醫(yī)務(wù)科等管理層角度出發(fā)，考慮利用HQS實現(xiàn)自上而下的質(zhì)量控制，并利用HQS與臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)的無縫對接，實現(xiàn)實時監(jiān)督醫(yī)療行為情況、即時干預(yù)臨床業(yè)務(wù)。

在設(shè)計過程中，HQS的構(gòu)建模式采取一體化設(shè)計，利用信息集成與功能內(nèi)聚形成統(tǒng)一的事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析的閉合質(zhì)控模式，通過信息化手段對醫(yī)療環(huán)節(jié)進行實施監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)缺漏并及時提醒[4]。將醫(yī)療安全核心制度中涉及的同類型管理工作進行系統(tǒng)功能上的抽象統(tǒng)一和綜合設(shè)計。例如多級電子交班、統(tǒng)一審批入口、重點事件上報等，并以交接班功能為主線將各項質(zhì)量控制內(nèi)容進行統(tǒng)一歸口，便于醫(yī)護間交班信息共享、管理層及時了解全院及各科室的運行情況，從而做到管理層對臨床質(zhì)控的及時干預(yù)，質(zhì)控策略的及時調(diào)整，院內(nèi)制度的持續(xù)優(yōu)化。

對于數(shù)據(jù)來源，HQS主要與HIS等臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)對接，圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度所需要的內(nèi)容，以數(shù)據(jù)接口為主要方式有針對性地獲取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和指標(biāo)數(shù)據(jù)，再以靈活多樣的方式將數(shù)據(jù)進行多維度呈現(xiàn)。

除符合醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要求的管控點之外，從另一個系統(tǒng)設(shè)計角度出發(fā)，HQS是以重點病人與重點事件為抓手，從行為管理的角度貫穿醫(yī)療質(zhì)量管理，使管理內(nèi)容更具體，管理效果呈現(xiàn)方式更集中，管理指導(dǎo)更具針對性。

2.2 利用醫(yī)院質(zhì)量控制系統(tǒng)開展質(zhì)量管控工作

HQS從行為管理角度做到事中管理與數(shù)據(jù)賦能業(yè)務(wù)結(jié)合，這是相對于集成平臺的終末數(shù)據(jù)監(jiān)管的一個很大區(qū)別。目前系統(tǒng)提供了事件監(jiān)控、事件上報、事件處理、多維度交班與質(zhì)量考核等功能，從綜合性和實時性上體現(xiàn)管理價值。

2.2.1 事件監(jiān)控，事中控制。在醫(yī)療行為中能體現(xiàn)醫(yī)療安全核心制度管控點的關(guān)鍵環(huán)節(jié)里進行監(jiān)控埋點，實時采集醫(yī)療行為數(shù)據(jù)，將監(jiān)控數(shù)據(jù)與質(zhì)控規(guī)則進行對比。一方面，事件監(jiān)控能對醫(yī)療行為中所涉及的不合理行為進行預(yù)警和干預(yù)。一旦發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生不合理事件時系統(tǒng)將會對當(dāng)事人和醫(yī)務(wù)科分別進行預(yù)警，并將問題情況自動記錄在問題單中。例如：住院超天數(shù)、多次手術(shù)申請、跨級開立手術(shù)醫(yī)囑、多聯(lián)抗菌藥物使用等，系統(tǒng)均能進行自動監(jiān)控。在觸發(fā)了高風(fēng)險事件預(yù)警或已經(jīng)執(zhí)行不合理行為時，當(dāng)事人需要對當(dāng)前的行為進行解釋說明，并上報相關(guān)職能科室，系統(tǒng)會永久留下監(jiān)控痕跡。管理者能夠直接通過HQS查看和追溯事件發(fā)展情況，便于及時對醫(yī)療行為進行干預(yù)指導(dǎo)和對事后改進情況的跟蹤。另一方面，事件監(jiān)控也能對醫(yī)療行為進行引導(dǎo)。例如針對“三級查房制度”的要求，患者住院后，系統(tǒng)通過對電子病歷、查房記錄中的關(guān)鍵點進行監(jiān)控，判斷各級醫(yī)師是否執(zhí)行了查房工作，未執(zhí)行時，則對查房任務(wù)進行提醒。抑或是對開展疑難病歷、死亡病例討論的人員和時間要求進行規(guī)定，引導(dǎo)科室合理合規(guī)開展病例討論工作。

2.2.2 事件上報，事件處理。事件上報功能主要針對醫(yī)院發(fā)生的重點事件，包括但不限于醫(yī)療行為中的不良事件。事件上報覆蓋的范圍有醫(yī)療、護理、器械、藥品、輸血等不良事件上報，行政、臨床、護理總值班重點病人上報，急診重點病人情況上報等。上報后，最終由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一歸口監(jiān)管和處理這些事件。

利用HQS的統(tǒng)一性，全院所有部門和系統(tǒng)的重點事件上報結(jié)果都將匯總到HQS中，并以患者為中心對重點事件進行跟蹤處理，在交班過程中作為重點關(guān)注內(nèi)容，以此保證對診療服務(wù)連續(xù)性的要求。同時，所有上報事件都融入了PDCA理念，在上報、審核、反饋的基礎(chǔ)上，加入科室討論與原因分析記錄，同時增加統(tǒng)計分析功能，便于持續(xù)改進。

2.2.3 多維度交班，統(tǒng)一管控。多維度交班是HQS滿足“值班與交接班制度”的體現(xiàn)，系統(tǒng)包括了當(dāng)日全院與科室的運行情況展示，總值班交班內(nèi)容展示，以及醫(yī)生、護士的電子交班。

電子交班是本系統(tǒng)的主線所在，也是落實核心制度的重要一環(huán)。醫(yī)療安全核心制度中要求的質(zhì)控點、質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控結(jié)果在HQS中都將作為全院大交班的內(nèi)容。系統(tǒng)實時抓取在院病人信息，自動篩選新入、病重、病危以及手術(shù)病人，方便臨床進行電子交班。通過節(jié)點記錄，實現(xiàn)了交班率的客觀考核，完善了交接班制度，確保了交班內(nèi)容的及時性、真實性。在此基礎(chǔ)上，通過臨床對重點關(guān)注病人的標(biāo)記，系統(tǒng)自動推送信息給當(dāng)日總值班，并進行重點病人交班，確保節(jié)假日、夜班期間該病人得到有效的關(guān)注。

每日晨會的行政交班，院領(lǐng)導(dǎo)可以通過交班系統(tǒng)直接查看昨日收入構(gòu)成、門診住院情況、急診輸液情況、搶救大廳滯留情況、手術(shù)分級、危重手術(shù)情況，以及昨日監(jiān)控到的異常情況等，并可根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的重點，展示詳細的交班內(nèi)容。全院行政、醫(yī)生、護理總值班，可以對節(jié)假日、夜班期間的巡視情況及異常情況等通過本系統(tǒng)進行電子上報，保證總值班數(shù)據(jù)可查、可追溯。

2.2.4 統(tǒng)一權(quán)限，統(tǒng)一管理。醫(yī)務(wù)科作為落實醫(yī)療安全核心制度的主要執(zhí)行者和監(jiān)督者，利用HQS實現(xiàn)統(tǒng)一權(quán)限控制。例如以往的手術(shù)分級管理中，線下的手術(shù)級別權(quán)限申請和信息系統(tǒng)中的手術(shù)權(quán)限設(shè)置是割裂的。使用HQS進行手術(shù)分級管理，則可以將權(quán)限的申請、審核與授予統(tǒng)一1個出口，醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限申請與審批在HQS中完成，審核通過后，通過HQS自動對HIS等臨床系統(tǒng)中的權(quán)限進行變更。這樣，既保證了各臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)中對同一權(quán)限的統(tǒng)一配置，也能夠?qū)⑨t(yī)務(wù)科的管理價值落實到信息系統(tǒng)中。

除了“手術(shù)分級管理制度”的手術(shù)級別權(quán)限外，“抗菌藥物分級管理制度”“新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度”等都可以使用HQS進行統(tǒng)一權(quán)限管理。

2.2.5 質(zhì)量考核系統(tǒng)，關(guān)聯(lián)檔案。醫(yī)療質(zhì)量控制的評價結(jié)果體現(xiàn)在科室及醫(yī)護人員身上就是質(zhì)量考核數(shù)據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量評價是以醫(yī)院或臨床科室為單位，對某時期內(nèi)病人的診療情況和醫(yī)療效果展開定性或定量的活動過程[5]。在HQS中，系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)進行自動采集、統(tǒng)計，可作為科室、個人的質(zhì)量考核依據(jù)。

HQS將質(zhì)量考核指標(biāo)數(shù)據(jù)進行處理，與檔案關(guān)聯(lián)，自動填充到科室及醫(yī)護人員的檔案信息中，在系統(tǒng)根據(jù)考核規(guī)則進行自動客觀地評定同時，主觀與客觀雙管齊下，最后生成科室及個人的考核檔案，反饋結(jié)果并督促各級醫(yī)務(wù)人員進行持續(xù)改進。同時，檔案中的質(zhì)量考核結(jié)果又能夠作為職級晉升、權(quán)限申請的依據(jù)。如手術(shù)級別權(quán)限、抗菌藥物使用權(quán)限等的申請和審核可以將醫(yī)療不良事件的發(fā)生率作為一項重要依據(jù)。

3 結(jié)論

醫(yī)療質(zhì)量管理在醫(yī)院的管理工作中涉及范圍廣、內(nèi)容多、事項繁雜，但提高醫(yī)療質(zhì)量始終是醫(yī)院管理的核心工作之一，構(gòu)建統(tǒng)一的HQS是滿足醫(yī)院管理層綜合管理要求的有效手段。HQS不凌駕于臨床業(yè)務(wù)之上，也不置于數(shù)據(jù)結(jié)果之后，自動完成繁瑣的數(shù)據(jù)收集整理工作，在醫(yī)療行為過程中進行及時、統(tǒng)一、有針對性的事件監(jiān)控、數(shù)據(jù)匯總與行為干預(yù)，這對持續(xù)、有效提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平具有很大的意義。