“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”服務風險分析及防控策略研究

■ 謝春燕 何朝珠

1999年，美國護士協(xié)會就將遠程護理納入了護理實踐標準[1]。國家衛(wèi)生健康委于2019年2月發(fā)布了《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》及試點方案（以下簡稱《試點方案》），確立北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東為首批“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的試點城市[2]，標志著“互聯(lián)網(wǎng)+護理”將正式步入官方軌道。

延續(xù)護理是整體護理的重要一環(huán)，許多慢性病、術后及失能患者仍有長期居家護理的需求，在“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”服務模式下，患者可以直接通過手機預約護理項目，由醫(yī)療機構中具有執(zhí)業(yè)資格且有相關資質(zhì)的護士接單為其提供上門護理[3]。在我國人口老齡化程度不斷加重、養(yǎng)老需求日益增加的趨勢下[4]，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”不僅可以打破時空的局限精準應對和滿足多樣化的養(yǎng)老需求，還能優(yōu)化配置醫(yī)療資源[5]，以確保護理工作的延續(xù)性，同時能增加護士的收入。但我國“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”模式處于剛起步階段，發(fā)展尚不成熟，由于涉及到護士多點執(zhí)業(yè)的問題，仍存在諸多的弊端[6]，這些都嚴重阻礙了“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”的可持續(xù)發(fā)展。

隨著“以人為中心”的醫(yī)學模式轉變，加上如今緊張的醫(yī)患關系環(huán)境，患者的健康與安全保障已成為護理服務中的重要內(nèi)容[7-8]。因此，對“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”服務的風險管理迫在眉睫。本文基于“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”服務中實際情況，闡述了其過程中可能遇到的風險問題，并進行風險因素分析，提出有針對性的防控策略，以確?；颊吆蛷臉I(yè)護士在服務過程中的安全。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”風險定義

“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”服務風險是指患者在接受醫(yī)療機構提供的以信息技術為基礎的上門護理服務中可能遇到的一切不安全事件[9-10]，該風險具備了客觀性、損害性及不確定性3大特征[11]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”風險類型

2.1 患者角度

2.1.1 經(jīng)濟風險。指患者接受到的服務價值與其成本不匹配，或在購買和使用服務的過程中產(chǎn)生的金錢損失[12]。服務結束后，患者需要通過網(wǎng)絡平臺支付服務費用，若平臺出現(xiàn)運營或監(jiān)管問題，可能會給患者造成經(jīng)濟損失。目前每所醫(yī)療機構的服務定價尚不統(tǒng)一，服務費用的產(chǎn)生涉及到醫(yī)療耗材費、交通費、服務費等成本，一次上門護理的價格可能是醫(yī)院的幾十倍，可能會引起患者對醫(yī)療機構甚至對護士的不滿。

2.1.2 心理風險。是指患者在使用服務之后產(chǎn)生的心理焦慮、擔憂或其他不適的心理狀態(tài)[13]。由于“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”屬于新生事物，很多患者對此認知程度不夠，對服務的各方面都會產(chǎn)生擔憂和顧慮。期望度較高的患者可能會擔心服務效果不能滿足自身預期；有的患者會擔心護士技術、服務質(zhì)量不好，會危害自身健康。

2.1.3 健康風險。指服務對患者身體或健康造成的危害[14]。有的護理操作對無菌環(huán)境的要求較高，若在操作過程中發(fā)生器具污染，會增加患者身體被感染的風險；其次，護士的資質(zhì)、技術水平以及操作的規(guī)范程度都會對患者的身體健康造成一定影響；護理后的醫(yī)療垃圾若處置不當，混入生活垃圾中會造成家庭環(huán)境污染，從而不利于患者及家屬的健康。

2.1.4 隱私風險。指患者個人或家庭信息被泄露的可能[15]?；颊哳A約服務前往往需要在平臺上注冊個人信息以生成賬戶，護士在服務前也會對患者的所有信息進行審查評估，在數(shù)據(jù)的采集、使用過程中一旦系統(tǒng)出現(xiàn)紕漏，或護士不遵守職業(yè)操守，都會造成患者的隱私泄露。

2.2 護士角度

2.2.1 職業(yè)暴露。護士在非醫(yī)療環(huán)境中進行護理操作，職業(yè)防護措施不如醫(yī)院完備，一旦護士在患者家中發(fā)生職業(yè)暴露，可能會對其身體和心理造成一定程度的傷害。

2.2.2 健康風險。提供“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”的護士多為醫(yī)療機構中的全職護士，較少有專職護士。護士除了承擔日常醫(yī)院的工作，大多都是利用夜班后的休息時間為患者提供上門服務，高強度的排班不利于護士的休息，長此以往可能會對護士的身體健康造成影響。

2.2.3 人身風險。有的患者住在偏遠地區(qū)，護士在途中容易迷路或者出現(xiàn)突發(fā)的交通意外；患者家中若有寵物，護士一旦發(fā)生了寵物咬傷或抓傷，會對護士的健康造成損傷；還有的患者或家屬由于各種原因可能會對護士進行言語侮辱、性騷擾、暴力威脅等行為，這些都會對護士的人身安全造成嚴重危害[16]。

2.2.4 心理風險。護士一旦在上門服務的過程中發(fā)生上述任何意外，都有可能會對護士的心理造成傷害。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”風險因素分析

3.1 系統(tǒng)缺陷

首先，很多醫(yī)院預約平臺的功能和質(zhì)量參差不齊，往往需要投入大量的人力、資金進行運營和維護。一旦系統(tǒng)出現(xiàn)漏洞或者不穩(wěn)定狀態(tài)，不僅會影響用戶的使用，嚴重可能會導致患者信息泄露或者經(jīng)濟損失；其次，系統(tǒng)操作程序若過于復雜將不利于患者尤其是老年人的使用；另外，平臺缺少服務后的質(zhì)量評價體系，將不利于供需雙方的矛盾調(diào)和及服務質(zhì)量的持續(xù)改進。

3.2 醫(yī)療機構

醫(yī)療機構缺少對從業(yè)護士的準入、請出和培訓機制，護士的資質(zhì)、技術都將難以保障，不利于患者的健康和安全；若沒有明確的服務流程或標準路徑，不利于“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”工作的順利開展；缺乏應急預案，將不利于護士和醫(yī)療機構快速、準確地應對突發(fā)事件；患者和護士一旦發(fā)生矛盾和糾紛，沒有專門的投訴途徑和專員處理，會激化護患矛盾，不利于醫(yī)患關系的維系；服務前若缺乏對患者的風險評估，會加大上門護理的難度和風險[17]。

3.3 患者因素

很多有延續(xù)護理需求的患者年齡普遍偏大，文化程度不高，對新生事物尤其是互聯(lián)網(wǎng)技術這一塊缺乏認知，這將不利于患者理解“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”服務內(nèi)涵和方式；患者的家庭收入會影響其對服務方式的態(tài)度和選擇；有的患者期望度過高，若服務難以達到心理預期，則會影響患者對護理服務的滿意度，容易引起患者的投訴。

3.4 護士因素

“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”對護士要求具備更高的信息化素養(yǎng)，護士若不懂得使用新技術，會不利于其延續(xù)護理工作的順利開展；護士的能力是“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”服務質(zhì)量和安全的保障[18]，若從業(yè)護士的護理技術、溝通能力、服務態(tài)度、職業(yè)道德和責任心不高，都會引發(fā)患者對護士的不滿和不信任；“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”最能考驗護士的應急處理能力，一旦發(fā)生各種應急事故，護士若不能及時沉著應對處理，可能會直接或間接造成對患者的人身傷害。

3.5 其他因素

目前很多城市都出臺了“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”工作的實施方案，但相關的法律法規(guī)還不夠完善，權責劃分不明確，這些都阻礙了“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”的開展[17]；另外，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”涉及到醫(yī)用耗材、交通費、服務費、保險費等開支，一次花費高于院內(nèi)護理費用，高昂的服務成本且沒有統(tǒng)一的定價標準，加上長期護理保險機制尚不完善，普通家庭患者往往會難以承受高昂的服務費用，不免會產(chǎn)生不滿的情緒；在社會輿論的影響下，醫(yī)患關系日益緊張，或多或少影響到患者對護士和服務本身的看法[19]；“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”需要依托網(wǎng)絡平臺，一旦信號不好，或者遭遇天氣的變化，這些不可抗拒因素都會影響到患者順利接受服務。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”風險管理策略

4.1 建立延續(xù)護理服務部

開展“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”服務是醫(yī)院發(fā)展的必然需求，設立一個具有管理、指揮、調(diào)度等職能的專門科室，是保障“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”工作順利開展的前提條件[20]。醫(yī)院應做好延續(xù)護理服務部門的建設，完善其職能、服務流程、規(guī)章制度、應急預案等，在統(tǒng)一組織架構下進行護士的篩選、考核、培訓、調(diào)度、監(jiān)管，投訴處理等工作，制定護理文書書寫規(guī)范、醫(yī)療廢物處置流程等各項文件的制定。

4.2 護士的篩選和管理

要有明確的準入、請出原則，將有違反過相關規(guī)定的、不良執(zhí)業(yè)行為記錄的護士排除在外；準入原則應根據(jù)《試點方案》中對從業(yè)護士的要求：具備5年以上臨床工作經(jīng)驗及護師以上專業(yè)技術職稱；專科護理操作，如造口護理、PICC導管護理、腹膜透析等需由具備相應資質(zhì)的?？谱o士進行；一旦護士接受到投訴次數(shù)超過3次以上，經(jīng)核實后，該護士不得再次從事延續(xù)護理服務；定期模擬演練各種應急事件，培養(yǎng)護士的應急處理能力，讓護士明確“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”的工作流程、知曉并熟練掌握應急處理預案；制定規(guī)范的服務話術，以確保和提升護士在語言溝通協(xié)調(diào)方面的能力；加強護士職業(yè)道德建設，保障患者隱私，尤其有精神疾病或梅毒、艾滋等傳染性疾病的患者；充分發(fā)揮專科護士的職業(yè)價值，給有能力的護士更多機會，以減少人才的流失；設定考評機制，對其進行定期考核，考核不達標的護士，針對性地開展培訓，對于多次不達標的護士，取消其上門服務的資格。

4.3 建立應急救援團隊

延續(xù)護理一旦面臨突發(fā)意外，可以啟用由多學科部門組建的后備援助團隊力量，以確保延續(xù)護理的安全進行。

4.4 明確風險評估

上門護理前對病人進行評估與溝通是準確了解其病情、發(fā)現(xiàn)潛在風險最重要的一環(huán)[21]。申請服務前應對患者進行首診，對患者的疾病狀況和護理需求進行全面評估，明確告知服務內(nèi)容、流程、收費標準、可能存在的風險及風險等級、權責明細，并簽署知情同意書；出診前，護士和醫(yī)療機構需對患者進行風險評估，主要對患者及家屬是否有精神病史或暴力傾向、吸食毒品、是否有寵物、居住地是否偏遠（以確保交通、信號通暢及周圍環(huán)境的安全），若患者有不適合的護理操作應及時告知，并向家屬交代清楚，或給出其他建議方案，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。

4.5 規(guī)范服務范圍

結合醫(yī)院的實際能力和現(xiàn)實情況，在國家《試點方案》[22]準許的情況下進行服務項目的開展。涉及藥品（除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性毒性藥品、需皮試的藥物、強心劑及抗心律失常藥、中樞神經(jīng)興奮劑、抗休克藥、血液制品、生物制品）的服務，應出具本市醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方，并經(jīng)藥師審驗合格方可使用。應盡量避免靜脈輸液、特殊途徑給藥等高危操作[23]。

4.6 加強與互聯(lián)網(wǎng)平臺的合作與溝通

在用戶的反饋下，不斷完善平臺的功能和質(zhì)量；同時加大對平臺的投入和維護力度，全程信息化監(jiān)督管理，開發(fā)智能化工作量統(tǒng)計系統(tǒng)、病歷資料存儲系統(tǒng)等，為延續(xù)護理工作增加便捷性；做到服務全程數(shù)據(jù)留痕，有跡可循；運用指紋識別、人臉識別系統(tǒng)等多種身份認定方式，落實服務對象雙評估制度，保障護患雙方的人身安全。

4.7 合理制定費用

結合醫(yī)院和本地實際情況合理定價、明碼標價，對于每項服務和耗材的費用明細進行公示。加快完善長期護理保險機制，有效減少患者經(jīng)濟負擔。

4.8 保障從業(yè)護士安全

為從業(yè)護士配備便攜式工作記錄儀，手機定位裝置、一鍵報警裝置，必要時可與公安系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)互通。一旦護士發(fā)生任何意外，能最大程度地保障護士的人身安全。

4.9 妥善處理投訴

開設“線上+線下”投訴途徑，設立投訴專員，以公平、公正的原則負責處理各種投訴糾紛，同時向家屬做好解釋和安撫工作；定期收集患者的反饋意見，上報、核實并整改。

4.10 制定應急預案

應急方案應涉及：護士在途中突發(fā)交通事故，或因天氣、信號問題等遲到，被寵物咬傷，被患者或家屬攻擊，發(fā)生職業(yè)暴露等情況；患者于家中跌倒、墜床、心跳驟停、非計劃性拔管、窒息等情況。完善這些應急方案和標準流程，能最大限度保障護患雙方的人身安全，減少損失。

4.11 啟用服務對象黑名單

黑名單制度是指對個人或者企業(yè)的違法行為進行懲罰性信息強制披露的制度[24]。對于患者或其家屬有騷擾、語言暴力、威脅、攻擊，使用虛假、冒用他人身份信息，拒絕交費、惡意爽約等行為，將其不良行為記錄于誠信檔案。

4.12 購買護患雙向保險

互聯(lián)網(wǎng)平臺與醫(yī)療機構應該與正規(guī)保險公司合作，為每單所服務的患者和從業(yè)護士購買意外險、責任險、讓雙方無后顧之憂，能切實保障二者的人身安全。

4.13 建立互評機制

注重評價主體的多元化，完善“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”的服務評價體系，促進護患之間的互相監(jiān)督、互相理解，讓護患關系更融合，共同促進服務質(zhì)量的提升。

4.14 注重社會輿論的宣傳和正面引導

在提升社會群體對“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”知曉度的同時，社會媒體應樹立正面的輿論導向，維護和諧的醫(yī)患關系，為“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”服務的順利開展營造良好的輿論環(huán)境。