醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實踐與探索

■ 柳麗爽 韓春雷

自2015年9月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，首次從國家層面提出“探索建立包括醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援在內(nèi)的多種分工協(xié)助模式”以來，國家層面連續(xù)發(fā)布了一系列推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策[1]。

1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的內(nèi)在邏輯

國家層面一系列推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策的頒布，主要基于一些內(nèi)在原因。(1)隨著社會的發(fā)展與進步、生活水平的普遍提高以及人口的快速增長與老齡化，催生了人民群眾巨大的健康需求。（2）與人民群眾健康需求不匹配的是，醫(yī)療資源和醫(yī)療水平存在不平衡現(xiàn)象：1）縱向不平衡：從國家、省、市，到縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)），醫(yī)療資源分布和醫(yī)療水平存在著不平衡；2)橫向不平衡：東部和西部、南方和北方、內(nèi)地和沿海、一線和二三四線，不同地域的省、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)）之間，醫(yī)療資源分布和醫(yī)療水平存在著不平衡；3)交叉不平衡：不同地域的省、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)），不同學(xué)科的資源分布和醫(yī)療水平存在不平衡，甚至相近地域、綜合實力相當(dāng)?shù)尼t(yī)療機構(gòu)之間，學(xué)科資源和醫(yī)療水平也存在著明顯的不平衡現(xiàn)象。(3)財政部門和衛(wèi)生行政等部門對公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理和對外投資管理進行了嚴格的限制。（4）衛(wèi)生健康投入的不足制約公立醫(yī)院發(fā)展，公立醫(yī)院客觀上也不具備對外投資的能力。（5）公立醫(yī)院作為非營利性組織，客觀上沒有強勁的擴張動力。（6）從全球來看，尤其是COVID-19疫情發(fā)生以來的情況顯示，即使最發(fā)達的國家，也存在衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)方面資源投入的局限。（7）學(xué)習(xí)曲線、規(guī)模經(jīng)濟、比較優(yōu)勢、集群效應(yīng)等經(jīng)濟學(xué)理論，在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域同樣有效，是衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展繞不過去的內(nèi)在規(guī)律。

因此，為了節(jié)省衛(wèi)生健康投入，緩解醫(yī)療資源分布和醫(yī)療水平不均衡、不充分與人民群眾不斷增長的衛(wèi)生健康需求之間的矛盾，大力發(fā)展醫(yī)聯(lián)體不僅成為醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展的需要，也是國家和各地政府不斷強化政策扶持的根本原因所在。

2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實踐探索

自2015年起，在國家層面密集出臺了一系列政策的背景下，醫(yī)聯(lián)體才逐步受到各方面高度重視，并引起了全國各地的廣泛關(guān)注。但醫(yī)聯(lián)體的產(chǎn)生與發(fā)展，卻經(jīng)歷了一個漫長的過程。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院作為心血管領(lǐng)域的國家隊，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面進行了長期不懈的探索。

2.1 緊密型、半緊密型醫(yī)聯(lián)體

2.1.1 政府出資、新建醫(yī)院、獨立法人、半緊密型醫(yī)聯(lián)體。1985-1986年，經(jīng)相關(guān)部門批準，由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院和深圳市政府在深圳羅湖聯(lián)合創(chuàng)辦深圳市孫逸仙心血管外科醫(yī)院暨中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院深圳分院（后更名為深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院暨中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院深圳心血管中心），開啟了建設(shè)我國指令性、幫扶性、半緊密型醫(yī)聯(lián)體的序幕。這所醫(yī)院行政上受深圳市政府領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)上由深圳市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，技術(shù)上主要依靠中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，從法律上而言是深圳市政府投資興建的非營利性事業(yè)法人。盡管如此，原衛(wèi)生部還專門從緊張的預(yù)算中劃撥資金450萬元支援這所醫(yī)院建設(shè)，但并不享有產(chǎn)權(quán)關(guān)系。建設(shè)期間，招聘大量醫(yī)護人員赴中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院學(xué)習(xí)進修，為醫(yī)院開院做充分準備。經(jīng)過幾年的建設(shè)，醫(yī)院1992年11月12日正式開業(yè)。在原衛(wèi)生部、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院和深圳市大力支持協(xié)助下，這所醫(yī)院在深圳經(jīng)歷了10年左右快速發(fā)展，學(xué)科方面在深圳市乃至廣東省都取得了不俗的成績。這是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院首次在政府指令下建設(shè)“政府出資+新建醫(yī)院+獨立法人+半緊密型醫(yī)聯(lián)體”的實踐探索。

2.1.2 以原有醫(yī)院為基礎(chǔ)、國有企業(yè)出資、獨立法人、半緊密型醫(yī)聯(lián)體。2005年，在衛(wèi)生部支持下，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院承擔(dān)衛(wèi)生部醫(yī)療改革試點工作的任務(wù)，與青島港集團合作，開始了籌建青島阜外心血管病醫(yī)院的步伐。2006年，青島阜外心血管病醫(yī)院正式開業(yè)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院派出各學(xué)科心血管專家近20人常駐或輪駐青島，帶動青島阜外心血管病醫(yī)院和青島周邊地區(qū)心血管學(xué)科發(fā)展，將原來主要服務(wù)青島港職工基本醫(yī)療需求的青島港口醫(yī)院建設(shè)成集醫(yī)療、科研、教學(xué)、保健、預(yù)防、康復(fù)功能于一體的大型心血管?？铺厣t(yī)院，并通過心血管?？铺厣珟悠渌剖铱焖侔l(fā)展。這是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院首次與大型國有企業(yè)合作成立心血管病醫(yī)院，以原有醫(yī)院為基礎(chǔ)+國有企業(yè)出資+獨立法人+半緊密型醫(yī)聯(lián)體的實踐探索[2]。

2.1.3 政府出資、邊遠地區(qū)、新建醫(yī)院、獨立法人、半緊密型醫(yī)聯(lián)體。2012年，在衛(wèi)生部主導(dǎo)下，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院承擔(dān)國家隊職責(zé)，與云南省人民政府合作，開始籌建云南阜外心血管病醫(yī)院。2013年2月，雙方在北京簽署戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，云南阜外心血管病醫(yī)院成為國家衛(wèi)生行政部門與云南省人民政府重點建設(shè)項目。2017年9月，云南阜外心血管病醫(yī)院正式面向社會開放并提供高水平醫(yī)療服務(wù)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院派出經(jīng)驗豐富的心血管醫(yī)護團隊長駐昆明指導(dǎo)、開展醫(yī)療工作。開業(yè)后，醫(yī)院發(fā)展迅速，次年即完成接診患者2.9萬人次、出院6500余人次、介入手術(shù)3300余臺、外科手術(shù)1000余臺。這是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院首次以委（部）省共建模式進行“政府出資+邊遠地區(qū)+新建醫(yī)院+獨立法人+半緊密型醫(yī)聯(lián)體”的實踐探索[3]。

2.1.4 政府出資、人口大省、新建醫(yī)院、獨立法人、半緊密型醫(yī)聯(lián)體。2012年，在國家衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)下，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院與河南省政府在京簽訂《合作共建框架協(xié)議》，建設(shè)“立足河南、服務(wù)中原、輻射華中、國內(nèi)一流的高水平現(xiàn)代化心血管病醫(yī)學(xué)中心”。2017年 “阜外華中心血管病醫(yī)院”正式向社會開放，引領(lǐng)河南心血管診療技術(shù)走上華中地區(qū)新高度。這是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院以委（部）省共建模式進行“政府出資+人口大省+新建醫(yī)院+獨立法人+半緊密型醫(yī)聯(lián)體”的實踐探索[4]。

2.1.5 政府出資、托管醫(yī)院、獨立法人、半緊密型醫(yī)聯(lián)體。2018年10月，經(jīng)國家衛(wèi)生健康委批準，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院與深圳市政府簽署戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，托管運營深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院，合作共建中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院。托管后，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院向深圳派出了強大的醫(yī)療、護理、科研、管理隊伍，按照框架協(xié)議確定的目標，開展了一系列卓有成效的工作，開始了建設(shè)大灣區(qū)心血管健康高地的探索。這是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院首次進行“政府出資+托管醫(yī)院+獨立法人+半緊密型醫(yī)聯(lián)體”的實踐探索。

2.2 松散型醫(yī)聯(lián)體-心血管技術(shù)培訓(xùn)中心

1980年代初，由于心血管外科治療風(fēng)險大、難度高，全國各地大部分剛剛嘗試開展心外科手術(shù)的醫(yī)院和恢復(fù)開展心外科手術(shù)的醫(yī)院普遍面臨著起步初期手術(shù)并發(fā)癥多、手術(shù)死亡率高和稍微復(fù)雜一點的心外科手術(shù)就無力開展的窘境。另外，由于心外科手術(shù)人才培養(yǎng)周期長、難度大，有資質(zhì)的培訓(xùn)師資和開展培訓(xùn)的渠道匱乏，技術(shù)推廣步履遲緩，高素質(zhì)的心外科醫(yī)師隊伍遠遠無法滿足人民群眾的就醫(yī)需求。因為上述原因，造成心血管病患者看病難、住院難、手術(shù)更難。在當(dāng)時的背景下，如何盡快彌補全國普遍的心血管人才匱乏、技術(shù)水平低、服務(wù)能力差的局面，推廣普及適宜心血管技術(shù)，滿足人民群眾心血管醫(yī)療需求成為當(dāng)務(wù)之急。1982年，經(jīng)衛(wèi)生部批準，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院時任院長主動請命組建中國心血管技術(shù)協(xié)作培訓(xùn)中心，開始了全國尤其是醫(yī)療資源匱乏的老少邊窮地區(qū)心血管技術(shù)普及工作。30多年來，完成技術(shù)協(xié)作和培訓(xùn)任務(wù)的協(xié)作培訓(xùn)中心不斷退出，新的協(xié)作培訓(xùn)中心不斷加入，醫(yī)院先后在全國絕大多數(shù)省、市、自治區(qū)建設(shè)了200多家技術(shù)協(xié)作培訓(xùn)中心。目前，仍有40余家技術(shù)協(xié)作培訓(xùn)中心正在合作，新的技術(shù)協(xié)作培訓(xùn)中心不斷加入[5]。

通過合理規(guī)劃布局，整合調(diào)配優(yōu)勢醫(yī)療資源，根據(jù)技術(shù)培訓(xùn)中心病種結(jié)構(gòu)和薄弱環(huán)節(jié)針對性地派出專家和技術(shù)團隊，開展學(xué)科創(chuàng)建輔導(dǎo)、現(xiàn)場手術(shù)指導(dǎo)，舉辦講座，傳授防治新知識和診療新理念、新技術(shù)，接受進修，開展科研合作、遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診等工作，使全國各地尤其老少邊窮地區(qū)心血管疾病防治能力得到顯著提高。

2.3 心血管亞?？疲▽２。┽t(yī)聯(lián)體

2.3.1 高血壓醫(yī)聯(lián)體。2017年11月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院發(fā)起成立 “國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體”，匯聚全國高血壓專業(yè)力量，實現(xiàn)全國高血壓醫(yī)療資源共享，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的引領(lǐng)和幫扶作用，進一步加強基層社區(qū)醫(yī)生高血壓專業(yè)培訓(xùn)，提升基層高血壓診療業(yè)務(wù)能力，推動高血壓?？平ㄔO(shè)和高血壓慢病管理工作。

醫(yī)聯(lián)體成立后，以推動全國高血壓學(xué)科規(guī)范化發(fā)展、提升疑難高血壓診治水平為工作重點，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部預(yù)約掛號、雙向轉(zhuǎn)診、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、遠程會診、疑難會診、綠色通道等制度和平臺，實現(xiàn)跨區(qū)域、跨機構(gòu)、跨專業(yè)的醫(yī)療資源整合與共享，促進高血壓疾病診療水平和健康管理業(yè)務(wù)能力提升。截止2018年11月30日，已經(jīng)有覆蓋全國32個省級行政區(qū)、2723個醫(yī)療機構(gòu)加入國家級、省級、地市級、社區(qū)四級分工協(xié)作體系，成為集標準制定與認證、政策研究、質(zhì)量控制、疑難會診、技術(shù)指導(dǎo)與支持、?？婆嘤?xùn)、慢病管理服務(wù)為一體的全國性高血壓專病醫(yī)聯(lián)體[6]。

2.3.2 心力衰竭醫(yī)聯(lián)體。2018年3月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院成立國家心血管病中心心力衰竭專病醫(yī)聯(lián)體。聯(lián)合全國各級醫(yī)院，建設(shè)心力衰竭大數(shù)據(jù)庫平臺，加強心力衰竭患者系統(tǒng)管理，加強學(xué)術(shù)規(guī)范性，提高心力衰竭疾病臨床和科研水平，共筑心力衰竭預(yù)防、救治、康復(fù)的廣泛聯(lián)盟和全面防線[7]。

心力衰竭專病醫(yī)聯(lián)體主要工作重點是建立中國心力衰竭質(zhì)量控制體系，制定心力衰竭疾病診療指南、標準和規(guī)范，構(gòu)建暢通的雙向轉(zhuǎn)診和遠程會診機制，承擔(dān)心力衰竭相關(guān)疾病醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)任務(wù)，構(gòu)建暢通的心力衰竭疾病科研項目合作機制。這是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院貫徹國家衛(wèi)生健康委指示，為實現(xiàn)心力衰竭疾病醫(yī)療資源共享、提升基層心衰業(yè)務(wù)能力而成立的全國性利益、責(zé)任、服務(wù)共同體[8]。

3 醫(yī)聯(lián)體類型

按照目前觀點，醫(yī)聯(lián)體基本上分為醫(yī)院集團、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠程協(xié)作醫(yī)療4種類型[9]或者松散型、半緊密型、緊密型、“互聯(lián)網(wǎng)+”松散型4種類型[10]；也有學(xué)者把醫(yī)聯(lián)體分為醫(yī)院托管、科室托管、建立專科協(xié)作組以及個性化技術(shù)幫扶4種形式[11]。

事實上，簡單的4種類型的劃分方式不足以反映醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的實際狀況。根據(jù)不同的分類標準，可以劃分出更多的類型。按所在區(qū)域范圍劃分，可分為全國性醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體、跨區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體；按所有制性質(zhì)劃分，可以劃分為全民所有制醫(yī)聯(lián)體、集體所有制醫(yī)聯(lián)體、民營醫(yī)聯(lián)體、混合所有制醫(yī)聯(lián)體；按資產(chǎn)關(guān)系劃分，可以劃分為完全資產(chǎn)紐帶[12]型醫(yī)聯(lián)體、部分資產(chǎn)紐帶型醫(yī)聯(lián)體、無資產(chǎn)紐帶型醫(yī)聯(lián)體；按病種結(jié)構(gòu)劃分，可以劃分為綜合（全科）醫(yī)聯(lián)體、專科醫(yī)聯(lián)體、專病醫(yī)聯(lián)體；按利益關(guān)系劃分，可以劃分為幫扶型（利他型）醫(yī)聯(lián)體、互利性醫(yī)聯(lián)體、利己型醫(yī)聯(lián)體等；按中西醫(yī)劃分，可以劃分為中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體、西醫(yī)醫(yī)聯(lián)體、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)聯(lián)體等。

經(jīng)過幾十年的發(fā)展，尤其是近幾年的大力推動，目前全國各地醫(yī)聯(lián)體蓬勃發(fā)展，涌現(xiàn)出數(shù)量多、各式各樣的醫(yī)聯(lián)體[13-14]。但是，沒有任何一個醫(yī)聯(lián)體可以用一種分類標準來完整描述清楚。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院與云南省阜外心血管病醫(yī)院、華中阜外心血管病醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院是幫扶型、無資產(chǎn)紐帶關(guān)系、全民所有制、跨區(qū)域、半緊密型心血管?？漆t(yī)聯(lián)體關(guān)系。其中云南省阜外心血管病醫(yī)院、華中阜外心血管病醫(yī)院是合作共建模式（所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)不分離），中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院是合作共建+托管模式（所有權(quán)經(jīng)營權(quán)部分分離）。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院與遍布全國各地的心血管技術(shù)培訓(xùn)中心，是全國性、幫扶型、無資產(chǎn)紐帶關(guān)系、混合所有制（以全民所有制為主體）、松散型專科醫(yī)聯(lián)體關(guān)系；國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體、國家心血管病中心心力衰竭專病醫(yī)聯(lián)體與遍布全國的數(shù)千所合作醫(yī)療機構(gòu)組成的是全國性、無資產(chǎn)紐帶關(guān)系、幫扶+合作、混合所有制（以全民所有制為主體）、松散型專病醫(yī)聯(lián)體。

以羅湖醫(yī)院集團為代表的醫(yī)院集團則是區(qū)域性、全民所有制、完全資產(chǎn)紐帶型（唯一法人））、緊密型、綜合性醫(yī)聯(lián)體。

4 醫(yī)聯(lián)體面臨困難和未來發(fā)展趨勢

4.1 醫(yī)聯(lián)體構(gòu)成及內(nèi)部關(guān)系

醫(yī)聯(lián)體一般由核心層、緊密層、半緊密層、松散層組成。核心層一般由1個獨立法人組成，也可以由綜合實力相當(dāng)、彼此互補關(guān)系鮮明的23個獨立法人單位組成；緊密層、半緊密層一般由多個獨立法人組成，緊密層與核心層之間一般存在比較強的資產(chǎn)紐帶關(guān)系或特殊聯(lián)系，半緊密層與核心層之間一般存在比較弱的資產(chǎn)紐帶關(guān)系或比較特殊的關(guān)系；松散層一般由大量法人(或非法人)單位組成，與核心層之間存在比較松散的聯(lián)系；緊密層、半緊密層、松散層之間可能存在，也可能不存在緊密、半緊密關(guān)系。

4.2 影響醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的問題及醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展方向

醫(yī)聯(lián)體持續(xù)健康發(fā)展取決于以下因素，或者面臨著以下問題：⑴核心層能否始終保持足夠的影響力；⑵各層之間分工協(xié)作關(guān)系是否清晰；⑶各方責(zé)、權(quán)、利關(guān)系是否對等或合理；⑷各方是否可以從中長期獲取1+1＞2的協(xié)同、疊加或聚合效應(yīng)；⑸各方如何正確處理中、長期利益關(guān)系；⑹如何正確處理國家、地方不同層次財政主體之間的投資和利益關(guān)系。

這些問題，有待于接下來更進一步的研究。從長遠趨勢看，隨著新醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)聯(lián)體必然向著更加集約化、精準化、專業(yè)化的方向發(fā)展。