新冠肺炎醫(yī)療應(yīng)急管理問題分析及對策研究

——賀 華 葛名歡 馮加銳 余 鈴 程少華 吳耀貴 顏利晶 王熇生 胡航源 張 銳 任 俊 馬宗奎 沈 波*

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)確診患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1-2]。截止2020年3月25日24時，據(jù)31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告，全國累計報告確診病例81 285例，累計死亡病例3 287例，其中，武漢市累計確診病例50 006例，累計死亡病例2 531例，分別占全國病例數(shù)的61.52%和77.00%[3]。在新冠肺炎疫情防控形勢異常嚴峻的背景下，如何有效救治確診患者對臨床一線而言充滿了挑戰(zhàn)，而如何快速有效利用預(yù)備階段建立的應(yīng)急體系，快速做出科學(xué)的決策，高效調(diào)動人力、物力、財力，做好應(yīng)急管理也顯得至關(guān)重要[4]。武漢大學(xué)人民醫(yī)院作為較早承擔新冠肺炎救治任務(wù)的大型綜合醫(yī)院，在具體工作中積累了大量經(jīng)驗。本研究將從實踐角度出發(fā)，概括分析醫(yī)療管理面臨的問題，提出應(yīng)對策略和建議，為醫(yī)院完善應(yīng)急管理體系，提高突發(fā)大型公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力提供參考。

1 應(yīng)急管理面臨的重大難題

此次新冠肺炎疫情防控工作面臨的重大難題包括病毒的傳播途徑廣、傳染性強、潛伏期長、隱蔽性強且臨床表現(xiàn)形式多樣，給防控救治工作帶來了極大困難和挑戰(zhàn)[5]，具體體現(xiàn)在以下幾點：

1.1 疫情防控人力資源不足

醫(yī)務(wù)工作者是此次疫情防治的中堅力量，不僅包括醫(yī)、護、藥、技等一線人員，還包括醫(yī)務(wù)管理、物資保障、信息管理、消毒保潔等各類人員。人力資源充足與否直接影響到醫(yī)療質(zhì)量、患者安全以及醫(yī)院運行效率，進而影響疫情防治整體效果。此次疫情防控人力資源緊張，究其原因，一是疫情形勢嚴峻，新冠肺炎確診及疑似患者數(shù)量巨大且呈倍數(shù)增長，醫(yī)院醫(yī)療資源擠兌嚴重。二是病毒傳播性極強，醫(yī)務(wù)人員工作強度大，機體免疫力下降和心理壓力等綜合因素，導(dǎo)致防控壓力巨大；且醫(yī)務(wù)人員一旦感染，其本人及密切接觸者均需隔離，使得人力資源更為緊張。三是作為定點醫(yī)院，收治了大量的新冠肺炎危重癥患者，同時還承擔危急重癥非新冠肺炎患者的“雙線”救治任務(wù)，需要配置更多的醫(yī)務(wù)人員。四是響應(yīng)政府號召，接管武昌方艙醫(yī)院、光谷日海方艙醫(yī)院、武漢體育中心方艙醫(yī)院，接管金銀潭醫(yī)院一個重癥病區(qū)，整體接管武漢市第九醫(yī)院，全面開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療服務(wù)，對意大利、加拿大、美國、肯尼亞等國家以及省內(nèi)地市州開展遠程醫(yī)療救治指導(dǎo)，還接受上級衛(wèi)生行政部門指派的其他應(yīng)急任務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療人力資源更為緊張。

1.2 防疫物資緊缺

醫(yī)用口罩、防護服、鞋套、面屏、呼吸機、體外膜肺氧合(ECMO)等防疫物資是實施醫(yī)療救治的根本保障，防疫物資緊缺是限制此次防疫工作有效開展的關(guān)鍵因素之一。防疫物資供應(yīng)不足的原因，首先是疫情突然暴發(fā)且迅速擴散，病例激增，導(dǎo)致防疫物資消耗巨大，而醫(yī)院物資儲備嚴重不足；其次，疫情暴發(fā)正值春節(jié)假期，大量工廠及物流公司均停產(chǎn)、停業(yè)，加之武漢作為重災(zāi)區(qū)，實施了嚴格的交通管制，防疫物資生產(chǎn)和物流運輸都受到嚴重影響；第三，全國醫(yī)療援助隊援鄂，人員高度集中且持續(xù)時間長，對防疫物資的需求也進一步增大，綜合因素致使各類防疫物資供給不足。

1.3 院感防控難度大

醫(yī)院作為新冠肺炎患者的集中收治點，是抗擊疫情的主戰(zhàn)場，充分做好感染防控才能避免醫(yī)院及在院人員成為傳染源。院感防控難度大的原因，一是疫情初期對病毒傳播途徑及傳染力認知不足，導(dǎo)致無法采取安全有效的防控策略。二是疫情公布后，由于缺乏恰當?shù)目破招麄骱头旨壴\療管理措施，大量疑似患者涌入醫(yī)院，使得大型醫(yī)院就診患者較為集中，院內(nèi)流動性加大，又增加了交叉感染的風(fēng)險。三是部分醫(yī)務(wù)人員缺乏新型冠狀病毒防范知識等，造成在院人員感染防控困難。

1.4 后勤服務(wù)保障困難

全面科學(xué)的后勤保障服務(wù)是支撐醫(yī)務(wù)人員有序開展疫情防控工作的重要基礎(chǔ)。此次疫情的特殊性，也給醫(yī)院的后勤保障工作帶來了極大困難。一是武漢市實施封城、交通管制及公共交通停運等措施，使得醫(yī)務(wù)人員尤其是雙職工醫(yī)務(wù)人員的餐飲、交通出行等受到較大影響。二是抗疫工作腦力、體力勞動強度均較大，加之媒體報道醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)感染甚至死亡情況，對沒有醫(yī)學(xué)知識的部分后勤保障人員而言心理壓力更加巨大。這些情況均影響了后勤保障工作的有序、有效運轉(zhuǎn)。

1.5 高效治療手段缺乏

一是新冠肺炎病毒作為首次發(fā)現(xiàn)的病毒，因發(fā)病機制尚不明確，目前可試用α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、鹽酸額比多爾、中藥制劑等進行治療，但暫無確認有效的抗病毒治療方法。二是從目前收治病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，但老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差，且少數(shù)患者病情發(fā)展快，極易轉(zhuǎn)為危重，救治難度大。三是部分患者核酸檢測結(jié)果連續(xù)呈陰性，達到出院標準后，但仍存在復(fù)發(fā)可能，成為潛在感染源。四是對無癥狀感染者尚無較好的控制手段和治療方法。

2 防控策略

2.1 成立防治應(yīng)急工作組

2019年12月底，武漢市某醫(yī)院收治多名不明原因肺炎患者后，該院立即進入應(yīng)急狀態(tài)。獲悉武漢市衛(wèi)健委文件精神后，立即成立了由業(yè)務(wù)副院長擔任組長，醫(yī)療、護理、門診、感控等職能部門以及呼吸內(nèi)科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等重點科室負責(zé)人和相關(guān)專家組成的應(yīng)急工作組，明確職責(zé)分工，整體統(tǒng)籌人力資源、防疫物資、治療防護等工作事宜[6-7]。進一步規(guī)范預(yù)檢分診和發(fā)熱門診的管理流程，形成文件，開展培訓(xùn)，對發(fā)熱患者嚴格實施預(yù)檢分診，對確診病例進行留觀，分區(qū)隔離、及時診療，并實行“日報告、零報告”制度，暢通各項工作流程，確保了醫(yī)療救治、病區(qū)設(shè)置、人力調(diào)配、后勤保障和信息互通等應(yīng)急機制的有效運轉(zhuǎn)。

2.2 組建機動的人力資源隊伍

為應(yīng)對一線醫(yī)務(wù)人員緊缺的問題，醫(yī)院取消春節(jié)假期，全面梳理各臨床、醫(yī)技科室和機關(guān)后勤在崗人員情況，重新整合人力資源并分工。臨床救治工作形成四級應(yīng)急梯隊架構(gòu)，第一梯隊為原已工作在發(fā)熱門診、急診科、呼吸內(nèi)科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科等重點單元崗位的一線醫(yī)務(wù)人員。這類人員具有較強的專業(yè)知識，是抗擊疫情的主力軍；第二梯隊為取消休假返崗的上述重點單元醫(yī)務(wù)人員；第三梯隊為緊急抽調(diào)到醫(yī)院其他戰(zhàn)線以及參與上級部門指派的各項應(yīng)急任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，一般由各級新冠肺炎疫情防控指揮部指定；因患者增多、病區(qū)調(diào)整或擴增、醫(yī)務(wù)人員輪崗等要求，在全院以三級學(xué)科為單位進行遴選，并充分做好業(yè)務(wù)技術(shù)和防控知識培訓(xùn)，作為第四梯隊醫(yī)務(wù)人員。四級梯隊架構(gòu)最大程度發(fā)揮作用，建立應(yīng)急機動動態(tài)調(diào)整的人力資源隊伍。

2.3 多渠道籌措、科學(xué)管理和使用防疫物資

針對防疫物資供給不足問題，除緊急報備上級行政主管部門，向武漢大學(xué)請求支援外，還迅速制訂救助物資接收標準，發(fā)布統(tǒng)一募捐公告，組建專項團隊，多渠道多舉措籌集防護物資。在規(guī)范防疫物資使用方面，參照《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等文件要求[8-9]，制定防疫物資領(lǐng)用流程及使用標準，并結(jié)合實際需求、防疫物資種類、使用對象等情況，細化日用量領(lǐng)取標準。如重癥、隔離病房、發(fā)熱門診等按照N95+防護服+長鞋套+面罩+帽子+手套，2套/人配置，清潔病房按照外科口罩+手術(shù)衣+普通鞋套+手套+帽子，2套/人配置，杜絕分配不均、使用不當，為抗疫物資有序調(diào)配和適應(yīng)長時間作戰(zhàn)需求贏得寶貴時間。醫(yī)院還積極與機場、港口海關(guān)和交通管理等部門溝通，在防疫物資運輸保障方面做出多方努力。

2.4 規(guī)范開展新冠肺炎醫(yī)療救治及防控培訓(xùn)

為避免疫情擴散，確保患者得到及時、科學(xué)、有效救治，一是對入院患者實施統(tǒng)一分診、規(guī)范收治、封閉管理；二是將主院區(qū)部分樓棟改造成新冠肺炎診療專區(qū)(部分樓棟收治非新冠危急重癥患者，實施雙分診、雙緩沖、雙配置、雙保障的醫(yī)療模式[10])，分院區(qū)為新冠肺炎重癥患者診療專區(qū)，方艙醫(yī)院為新冠肺炎輕癥患者收治專區(qū)，實施分院、分區(qū)、分層診療；三是由于新冠肺炎發(fā)病機制尚不完全明確，針對輕癥患者實施對癥治療，及時關(guān)注病情進展，幫助患者通過提高機體自我免疫能力戰(zhàn)勝病魔。針對危重癥患者，迅速組建由院士、相關(guān)科室專家組成的聯(lián)合診療團隊，會商診療方案，努力提高救治成功率，最大限度降低病死率。針對康復(fù)出院患者，尤其是重癥康復(fù)出院患者，實施康復(fù)后隔離14天定期復(fù)檢和心理治療策略，防止病情復(fù)發(fā)和疫情再次擴散[11]。在有序開展醫(yī)療救治的各個階段，還組織全院開展防控培訓(xùn)，解讀各個版本的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行)》，及時整理更新要點，組織全院培訓(xùn)學(xué)習(xí)；學(xué)習(xí)《新型冠狀病毒醫(yī)院感染防控SOP》，確保全部醫(yī)療人員知曉不同單元、不同情境下防護級別所需防疫物品的選擇和使用，明確穿脫防護用品的順序及要點[12]；全面落實《醫(yī)院感染管理辦法》要求，加強預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、隔離病房等重點單元的感染防控工作，加強重點崗位醫(yī)務(wù)人員的個人防護，及時掌握防控工作動態(tài)，嚴防醫(yī)院感染、交叉感染和疫情傳播；根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療廢物管理辦法》，規(guī)范處理好醫(yī)療廢物等。

2.5 建立多維度后勤保障體系

在交通出行方面，增設(shè)多條班車線路，建立醫(yī)院職工同線路自駕拼車群并及時開具醫(yī)務(wù)人員通行證明，尋求網(wǎng)約車公司、社區(qū)指定防疫車輛等社會交通援助，協(xié)商酒店就近住宿等。在就餐飲食方面，成立關(guān)愛職工工作小組，關(guān)心職工“菜籃子”，關(guān)注職工“心窩子”，承擔三餐供應(yīng)和配送，并及時分配社會捐助物資。在疾病治療方面，對職工開放核酸檢測篩查，消除職工擔心感染的顧慮；制定《職工發(fā)熱伴呼吸道癥狀就診流程》，明確就診流程，暢通就診通道，確保職工身體健康和生命安全。醫(yī)院高度重視職工心理變化狀況，及時進行心理測評，并指派心理專員進行適當心理干預(yù)[13]。

3 總結(jié)與思考

新冠肺炎疫情突然暴發(fā)的嚴峻形勢，給醫(yī)院提出了諸多挑戰(zhàn)和思考。從此次新冠肺炎應(yīng)急管理的經(jīng)驗和教訓(xùn)來看，加強醫(yī)院應(yīng)急管理，對提高醫(yī)院自身安全度、維護廣大群眾生命安全、推進現(xiàn)代醫(yī)院管理具有十分重要的現(xiàn)實意義。

3.1 建立以醫(yī)院為基礎(chǔ)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理體系

醫(yī)院是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的第一觸角，是傳遞疫情信息的最末梢神經(jīng)，是監(jiān)測疫情走向的前哨，同時還是處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主力軍。因此，建立和完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理體系，如新發(fā)重大傳染病醫(yī)院應(yīng)急管理體系，在宏觀管理中實施“平戰(zhàn)結(jié)合”模式尤為迫切。平時正常開展醫(yī)院急救醫(yī)療工作，疫情發(fā)生時發(fā)揮應(yīng)急響應(yīng)職能，啟動醫(yī)院內(nèi)部快速決策，開展分級響應(yīng)工作；在微觀管理中，以指揮調(diào)度決策層為管理核心，實行扁平化管理，決策層負責(zé)應(yīng)急響應(yīng)方案的決策和各部門之間的指揮協(xié)調(diào)，同時組建醫(yī)療專家智囊團和人力資源儲備梯隊。各部門對決策層負責(zé)，為其提供決策依據(jù)，發(fā)揮各自職能作用，同時部門間實現(xiàn)自主協(xié)作與相互監(jiān)督，簡化程序，實行無邊界化管理，提高應(yīng)急決策效率。

3.2 動態(tài)調(diào)整應(yīng)急措施

在疫情防控期間，醫(yī)院應(yīng)急管理實踐中也暴露出一些問題，如醫(yī)療人力資源缺乏，醫(yī)院常備的有效防疫物資儲備嚴重不足，院感防控難度大，后勤服務(wù)保障困難等。針對存在問題，應(yīng)實時總結(jié)疫情防控經(jīng)驗，開展院感專項監(jiān)督檢查和針對性培訓(xùn)，建立疫情信息統(tǒng)計系統(tǒng)，對醫(yī)院疫情防控部門、防控基礎(chǔ)設(shè)施、防控流程逐一梳理并加以改進，動態(tài)調(diào)整應(yīng)急管理措施；并促進科室和部門之間聯(lián)防聯(lián)控，加強科室和后勤保障等工作組的協(xié)調(diào)配合，有效開展疫情防控工作，制定全面防范措施，篩查傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群；在積極救治患者的同時，也應(yīng)全方位做好各項管理服務(wù)工作，在實踐中不斷完善疫情應(yīng)急管理模式，切實保護患者和醫(yī)務(wù)人員的身心健康。

3.3 形成平戰(zhàn)結(jié)合的防治集群體系

以“防治集群”為核心的醫(yī)院救治體系優(yōu)勢明顯。在這個體系下首先要建立人才儲備和快速集結(jié)制度，做好醫(yī)療應(yīng)急物資儲備和資金支持。其次，要在醫(yī)院范圍內(nèi)進行“平戰(zhàn)結(jié)合”的設(shè)施建設(shè)，將醫(yī)院內(nèi)部的大型活動中心、大型會議室、地下停車線等作為可擴充資源進行預(yù)備，一旦疫情擴散，觸發(fā)醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)急響應(yīng)。這些可擴充資源能迅速完成改建，發(fā)揮醫(yī)療救治的作用，實現(xiàn)院內(nèi)“平戰(zhàn)”模式的轉(zhuǎn)換。再次，要在更大范圍做好“醫(yī)療集群”的設(shè)施儲備，如在大型體育場館建設(shè)中增加緊急救治功能，若醫(yī)院未能在第一時間阻斷疫情于局部，則需實施從醫(yī)院內(nèi)部到社會范圍的“平戰(zhàn)”模式的轉(zhuǎn)換。