胎心監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

天津市靜海區(qū)醫(yī)院 （天津 301600）

內(nèi)容提要： 通過(guò)對(duì)胎兒開(kāi)展胎心監(jiān)護(hù)有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)而采取相應(yīng)的助產(chǎn)措施，可以有效防止不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。同時(shí)研究顯示胎心監(jiān)護(hù)可以有效降低新生兒痙攣發(fā)生率。但是胎心監(jiān)護(hù)曲線會(huì)受到多種因素的影響，包括胎兒睡眠、缺氧、孕婦心率以及用藥等，導(dǎo)致連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。雖然目前關(guān)于胎心監(jiān)護(hù)的理解以及對(duì)異常情況的處理在學(xué)術(shù)界尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是近些年很多專家開(kāi)展了一系列有意義的探索工作，并且取得了一些新認(rèn)識(shí)。對(duì)以上相關(guān)新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床開(kāi)展胎心監(jiān)護(hù)提供理論借鑒。

胎心監(jiān)護(hù)可以對(duì)胎兒的生物物理活動(dòng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)有效反映，是對(duì)胎兒進(jìn)行宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的有效手段之一，目前已經(jīng)在臨床胎兒監(jiān)護(hù)中普遍應(yīng)用[1]。

1.胎心監(jiān)護(hù)的時(shí)機(jī)和指征

有研究表示關(guān)于低危孕婦的胎心監(jiān)護(hù)啟動(dòng)時(shí)機(jī)最佳時(shí)間為妊娠32周后。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)也建議在妊娠32～34周啟動(dòng)胎心監(jiān)護(hù)，但是對(duì)于高危產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，應(yīng)該將胎心監(jiān)護(hù)時(shí)間提前到妊娠26～28周[2]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)還指出胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)該主要針對(duì)那些可能存在影響胎兒發(fā)育危險(xiǎn)因素的高危妊娠產(chǎn)婦，比如甲狀腺功能亢進(jìn)產(chǎn)婦、合并心臟病以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡產(chǎn)婦、合并糖尿病以及高血壓產(chǎn)婦、羊水量異常產(chǎn)婦以及合并嚴(yán)重免疫性疾病產(chǎn)婦等[3]。關(guān)于胎心監(jiān)護(hù)方式方面，對(duì)于低危產(chǎn)婦采用連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)和間斷性胎心監(jiān)護(hù)對(duì)妊娠結(jié)局基本上沒(méi)有任何影響；對(duì)于高危產(chǎn)婦雖然持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)在一定程度上可能會(huì)降低患者的舒適度，但是有助于技術(shù)發(fā)現(xiàn)異常情況，因此建議在產(chǎn)時(shí)采用持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)[4]。在胎心監(jiān)護(hù)頻率方面，可以基于產(chǎn)婦的高危因素以及胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果進(jìn)行具體分析，對(duì)于低危產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)胎心監(jiān)護(hù)建議每周1～2次，但是對(duì)于高危產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)建議每周至少開(kāi)展2次以上胎心監(jiān)護(hù)，而對(duì)于胎心監(jiān)護(hù)存在異常患者則應(yīng)該開(kāi)展持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)[5]。

2.胎心監(jiān)護(hù)曲線分析

2.1 高危因素

開(kāi)展胎心監(jiān)護(hù)曲線分析之前首先應(yīng)該對(duì)胎兒是否存在高危因素進(jìn)行分析，如果存在高危因素還需要對(duì)高危因素的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估[6]。通常情況下，足月低危胎兒的儲(chǔ)備能力較先兆早產(chǎn)以及生長(zhǎng)受限等高危胎兒更有優(yōu)勢(shì)，存在高危因素胎兒在分娩過(guò)程中更容易發(fā)生胎兒窘迫[7]。

2.2 宮縮

在胎心監(jiān)護(hù)中可以通過(guò)腹壁壓力傳感器以及子宮內(nèi)壓導(dǎo)管裝置對(duì)宮縮強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)量?；趯m縮發(fā)生頻率可以將其分為正常宮縮（每10min宮縮次數(shù)≤5次）和過(guò)強(qiáng)宮縮（每10min宮縮次數(shù)＞5次）兩種情況[8]。在減速類型判斷方面宮縮曲線分析具有重要應(yīng)用價(jià)值。

2.3 胎心率基線

目前我國(guó)將胎心率基線的正常范圍確定為120～160次/min，超過(guò)160次/min為胎心過(guò)速，低于120次/min為胎心過(guò)緩[9]。胎心過(guò)速主要與孕婦感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、胎兒貧血以及使用交感神經(jīng)激動(dòng)劑和副交感神經(jīng)阻滯劑等藥物有關(guān)；胎心過(guò)緩主要發(fā)生于過(guò)期妊娠、胎兒先天性心臟病以及孕婦低血糖或者甲狀腺功能衰退情況，通常來(lái)說(shuō)胎心過(guò)緩不會(huì)突然發(fā)生，不需要進(jìn)行緊急干預(yù)[10]。

2.4 基線變異

胎心率基線變異主要是指胎心率基線在擺動(dòng)幅度以及擺動(dòng)頻率等方面的變化。正常情況下胎心率基線每分鐘變異至少6次?；跀[動(dòng)幅度的不同可以將基線變異分為四種類型，分別為無(wú)變異、微小變異、中度變異以及顯著變異[11]。胎心率基線變異消失或者較少，主要為胎兒處于睡眠階段或者產(chǎn)婦服用阿托品以及鎮(zhèn)痛藥等相關(guān)藥物，同時(shí)產(chǎn)婦合并呼吸暫停綜合征等疾病時(shí)也可能出現(xiàn)變異消失[12]。如果在胎心率基線變異消失的同時(shí)還存在變異減速情況，需要及時(shí)采取有效的處理措施，否則容易引發(fā)胎兒酸中毒。

2.5 加速

在妊娠32周之后，正常胎兒基本上每小時(shí)均會(huì)出現(xiàn)15～40次胎心率加速，幅度通常＞15次/min，持續(xù)時(shí)間通常在15s之上。在妊娠32周之前，正常胎兒的胎心率加速幅度通常＞10次/min，持續(xù)時(shí)間通常在10s之上。胎心加速頻率降低以及幅度減弱通常為胎兒處于睡眠狀態(tài)或者與產(chǎn)婦服用硫酸鎂以及阿托品等藥物有關(guān)，在這種情況下對(duì)胎兒進(jìn)行聲振刺激或者頭皮刺激，可以促使胎心率加速，在刺激情況下如果胎心率沒(méi)有發(fā)生加速，則應(yīng)該考慮胎兒可能存在缺氧[13]。

2.6 減速

基于胎心率減慢與宮縮之間的關(guān)系可以將減速分為早期減速、變異減速以及晚期減速三種情況。早期減速是指胎心率曲線下降位置與宮縮曲線上升位置保持一致，胎心曲線與宮縮曲線的峰谷具有良好對(duì)應(yīng)關(guān)系。早期減速情況主要為宮縮時(shí)胎頭受到壓迫導(dǎo)致腦血流量降低所致，沒(méi)有危害[14]。變異減速是指胎心率曲線的變化形狀、幅度以及持續(xù)時(shí)間域?qū)m縮曲線之間沒(méi)有對(duì)應(yīng)關(guān)系，持續(xù)時(shí)間通常為15s～2min，具有恢復(fù)時(shí)間短和胎心率基線變異良好的特征。這種變異通常為宮縮時(shí)臍帶受到壓迫導(dǎo)致迷走神經(jīng)發(fā)生興奮所致，對(duì)胎兒沒(méi)有危害。但是反復(fù)嚴(yán)重的變異減速提示可能發(fā)生低氧血癥以及呼吸酸中毒等，需要及時(shí)進(jìn)行處理[15]。晚期減速為胎心率恢復(fù)與宮縮恢復(fù)基本保持一致，并且恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。晚期減速通常為胎兒缺氧所致，需要引起足夠重視。

3.小結(jié)

基于上述分析，胎心監(jiān)護(hù)在胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)中具有重要意義，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異常。但是由于多種因素均可能對(duì)胎心監(jiān)護(hù)曲線產(chǎn)生影響，這就要求在胎心監(jiān)護(hù)曲線分析過(guò)程中應(yīng)該進(jìn)行綜合系統(tǒng)的判斷，避免不必要的剖宮產(chǎn)以及陰道助產(chǎn)。