我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式現(xiàn)狀與對(duì)策研究

王雪峰 吉林省梨樹縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心

一、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)支付方式的現(xiàn)狀

（一）主要按項(xiàng)目付款，多種付款方式并存

目前我國醫(yī)院主要采用針對(duì)特定項(xiàng)目的付款方式，可以提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)效率，但很容易導(dǎo)致過多的治療問題。自我國基本醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革指導(dǎo)方針實(shí)施以來，建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的總體框架，實(shí)施了人均支付，點(diǎn)數(shù)支付，按日支付等多種支付方式。在國家的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況對(duì)基本醫(yī)療支付方式進(jìn)行探索。

（二）難以平衡成本管理和服務(wù)質(zhì)量

成本管理是我國基本醫(yī)療支付方式改革的重要目標(biāo)，也是遏制醫(yī)療支出過多的有效手段。但是從現(xiàn)實(shí)的角度來看，成本控制不可避免地會(huì)影響一些醫(yī)務(wù)人員的收入，影響他們的工作熱情，從而降低服務(wù)質(zhì)量。如何同時(shí)提高成本管理和服務(wù)質(zhì)量是當(dāng)前階段需要解決的問題，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的問題。

（三）移動(dòng)支付方式逐漸流行

當(dāng)前，移動(dòng)支付方式主要是微信和支付寶我國一些醫(yī)院已經(jīng)開始尋求移動(dòng)支付方式。患者可以通過掃描自動(dòng)付款機(jī)上的代碼來快速付款，并通過微信可以在網(wǎng)上注意醫(yī)院的情況，也可以在網(wǎng)上完成注冊(cè)，檢查付款和檢查結(jié)果可自行查看。移動(dòng)支付方式的進(jìn)步不僅節(jié)省了患者的等待時(shí)間，還可以讓非醫(yī)院服務(wù)基本自行完成，有效地提高了患者滿意度。

（四）DR6s支付系統(tǒng)建設(shè)的探索

DRG，即疾病診斷相關(guān)人群。自國家健康保險(xiǎn)局發(fā)布通知，尋求建立與疾病診斷相關(guān)的分類系統(tǒng)，這種支付方式是國際醫(yī)療的主流，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重點(diǎn)，可以根據(jù)患者的年齡，疾病和臨床診斷等因素，將DRG歸類為與診斷相關(guān)的小組，這種方式可以最終讓患者清楚的知道需要交納的費(fèi)用，從而可以有效提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，并可以對(duì)過度醫(yī)療的問題進(jìn)行解決。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式需要注意方面

（一）缺乏對(duì)付款方式的監(jiān)督

近年來，單一疾病支付方法已在該國許多地區(qū)實(shí)施。每個(gè)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有權(quán)每年一次向社會(huì)保障辦公室要求管理單一疾病的付款。確認(rèn)后，它不會(huì)在中間更改，包括在醫(yī)院的總體管理中。一次性疾病支付方法已經(jīng)闡明了在某種疾病上花費(fèi)的金額，這不僅可以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用服務(wù)項(xiàng)目，而且可以確保服務(wù)質(zhì)量。但是，該政策出臺(tái)后，沒有有效的監(jiān)督和管理機(jī)制，全國各地的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有足夠的動(dòng)力進(jìn)行應(yīng)用，國家缺乏有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的法律法規(guī)，并且沒有完整的系統(tǒng)來監(jiān)視指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和被保險(xiǎn)人的違規(guī)行為。不論預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)還是后付費(fèi)系統(tǒng)中的，支付方式的預(yù)算，實(shí)施和管理上都存在差異，這給基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理帶來了困難。此外，由于采用了支付方式來控制醫(yī)療費(fèi)用，卻忽略了醫(yī)療服務(wù)的方向，因此無法保證服務(wù)的質(zhì)量和效率。

（二）付款標(biāo)準(zhǔn)不合理

目前，在大多數(shù)地區(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用支付方式，例如按服務(wù)單位付款，按疾病類型付款，按病床日付款等，制定的標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)醫(yī)學(xué)水平進(jìn)行參考，根據(jù)近年來發(fā)生的費(fèi)用，結(jié)合有關(guān)因素來確定支付標(biāo)準(zhǔn)。這種支付方式肯定了過去醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的合理性。但多年來的相關(guān)數(shù)據(jù)表明，這種支付的方式是最常用的，由保險(xiǎn)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致診斷和治療的費(fèi)用提高，使費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理，不能真實(shí)客觀地反映服務(wù)費(fèi)用，最終付款標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際費(fèi)用有所出入。少數(shù)地區(qū)控制下的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治，控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。但是，由于缺乏相應(yīng)的調(diào)整機(jī)制，支付標(biāo)準(zhǔn)落后于醫(yī)療服務(wù)成本，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受了不同程度的損失，只能降低醫(yī)療成本和質(zhì)量，無法滿足醫(yī)療保險(xiǎn)人群的心理需求。

（三）轉(zhuǎn)院系統(tǒng)并不明顯

通過近幾年的實(shí)踐，雖然國家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式進(jìn)行了不斷的調(diào)整，并從初始支付標(biāo)準(zhǔn)和支付率上不斷向基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，但仍未能解決，大型醫(yī)院的患者數(shù)量多看病不容易的問題。由于許多地方?jīng)]有實(shí)施第一社區(qū)診斷系統(tǒng)和雙向轉(zhuǎn)院系統(tǒng)有些實(shí)施了效果也不是很明顯，沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，兩者之間的報(bào)銷差異不理想，所以，患者基本上涌向大型醫(yī)院，導(dǎo)致大型醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，虹吸效應(yīng)不僅吸收了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，而且還帶走了一部分患者的資源，降低了轉(zhuǎn)院系統(tǒng)的存在。結(jié)果，盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革適應(yīng)整個(gè)社會(huì)的發(fā)展，但是它容易受到主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抵制，最終支付方式的實(shí)施不能充分動(dòng)員基層保險(xiǎn)人員到“基層初診”和指定“雙向”醫(yī)療機(jī)構(gòu)“轉(zhuǎn)院”不能形成良好的“社區(qū)-醫(yī)院-社區(qū)”的醫(yī)療模式。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的策略

（一）支付方式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革

支付方式的改革為了更好地推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式的改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有一定程度的自主權(quán)，涵蓋人員權(quán)利，科室內(nèi)部配置，采購和分配收益等，這主要體現(xiàn)在獨(dú)立的微觀層面上，這也是支付方式管理機(jī)制的主要特征。例如，在全額預(yù)算支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將成本最小化作為目標(biāo)，并將成本最小化形成的績效結(jié)果反饋到機(jī)制中，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式措施的一致性。

（二）多系統(tǒng)協(xié)調(diào)推進(jìn)

具體實(shí)踐表明，以疾病治療為核心的融資和支付體系效率較低，缺乏可持續(xù)發(fā)展的特征。新醫(yī)改的最終目標(biāo)是只有提高健康水平并減少人群之間的差異。支付方式的變化將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整經(jīng)營方式，把健康作為經(jīng)營方向之一，協(xié)調(diào)各種制度的發(fā)展，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革創(chuàng)造良好的環(huán)境。支付形式必須與醫(yī)生制度的改革相配合。有必要保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的協(xié)調(diào)，指導(dǎo)患者科學(xué)求醫(yī)，形成健康的生活方式。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式協(xié)商機(jī)制

由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的變化，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將由被動(dòng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，向支付醫(yī)療服務(wù)報(bào)酬的方式轉(zhuǎn)變，并將繼續(xù)增強(qiáng)自身的能力，以指導(dǎo)和調(diào)整每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行合理的醫(yī)療用藥和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式。打破醫(yī)療費(fèi)和支付方式的統(tǒng)一規(guī)定，授予醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整服務(wù)價(jià)格范圍的權(quán)限，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以靈活地應(yīng)對(duì)市場(chǎng)變化。調(diào)整醫(yī)療價(jià)格和支付方式時(shí)，要積極建基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的機(jī)制，充分利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門的優(yōu)勢(shì)，以確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式科學(xué)合理。

四、結(jié)語

建立監(jiān)督管理機(jī)制是保證體系運(yùn)行的基礎(chǔ)。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式的優(yōu)化改革方面起著重要作用。