方朝暉治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗擷精

汪四海，方朝暉，趙進(jìn)東，吳吉萍，方舟，熊國慧，畢正

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)藥防治糖尿病研究所；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院)

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(DOP)是糖尿病常見的并發(fā)癥，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有50%的糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松[1]。在臨床上可表現(xiàn)為腰酸背痛，活動受限，甚至可能會引起駝背畸形，身高縮短等，嚴(yán)重者容易發(fā)生脆性骨折，極大地影響著患者的生活質(zhì)量[2]。方朝暉教授系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，安徽省學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，首屆安徽省江淮名醫(yī)，首屆安徽省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床與研究三十余年，在中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥積累了豐富的經(jīng)驗，臨證治療DOP具有獨特見解，現(xiàn)介紹如下。

1 以腎為主，兼顧肝脾，辨證分型

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，祖國醫(yī)學(xué)將DOP歸屬為“消渴”并“骨痿”范疇[3]，據(jù)文獻(xiàn)記載，多與肝、脾、腎關(guān)系密切[4]。腎主骨生髓，腎虛是骨痿發(fā)生發(fā)展的根本。正如《丹溪心法》所載：“消腎，腎虛受之，腰膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼。”肝主筋，主藏血，主疏泄，在體合筋，連接骨節(jié)，又為“罷極之本”，與肢體運(yùn)動緊密相連，肝的氣血衰少，血不養(yǎng)筋，則行動遲緩，活動不利，易于疲勞，掉振鼓栗，不能久立。腎主骨生髓，腎精充盈，髓骨得養(yǎng)，骨骼強(qiáng)壯。若腎精不足，骨失所養(yǎng)，則骨痿無力。中醫(yī)理論認(rèn)為，肝腎同源，乙癸同源，肝主藏血，腎主藏精，精血互生互化。五行相生，肝屬木，腎屬水，水生木，肝為腎之子，腎為肝之母?！稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血”。肝腎精血相互滋生轉(zhuǎn)化，血的生化有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盈亦離不開血的滋養(yǎng)。肝腎藏泄互用，同具相火，若肝火過盛，下劫腎陰，致相火妄動損傷腎精，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。骨骼亦要靠脾臟轉(zhuǎn)輸?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)滋養(yǎng)，方能強(qiáng)健有力，靈活自如?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸爸勿舄毴￡柮鳌保瑥?qiáng)調(diào)脾胃在痿證治療中的作用，《脾胃論·脾胃勝衰論》指出：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！逼楹筇熘?，腎為先天之本，腎臟之元氣只有不斷得到脾胃所運(yùn)化的水谷精微的滋養(yǎng)，方能充分發(fā)揮“腎主骨”的作用，所以健脾可以間接促進(jìn)腎臟對骨骼的作用。再者，“脾主肌肉”與骨骼亦有密切關(guān)系。脾失健運(yùn)，肌肉瘦削，不能養(yǎng)骨；陽氣不充沛，會導(dǎo)致四肢肌肉骨骼營養(yǎng)不足，出現(xiàn)倦怠乏力，甚或痿軟無力。最后，脾胃主人體消化、吸收功能，脾胃功能良好，則可增強(qiáng)對維生素D、鈣及各種營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而減輕骨質(zhì)疏松的癥狀。因此，根據(jù)DOP的病因病機(jī)以腎精虧虛為本，肝脾與之密切相關(guān)，從而出現(xiàn)腰背部酸痛，活動不利等癥狀，即“不榮則痛”。故方朝暉教授將其分為肝腎虧虛型和脾腎虧虛型進(jìn)行辨證論治。

2 擅用熟地，巧妙配伍，標(biāo)本兼治

方朝暉教授在臨證辨治時，擅長使用熟地，不論何種證型，均巧妙組合，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。熟地，味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，是一種上好的中藥材，具有補(bǔ)血滋陰，填精益髓的功效。當(dāng)患者辨證屬肝腎虧虛證時，熟地配伍鎖陽，溫腎益精，既補(bǔ)腎陰又補(bǔ)腎陽，陰陽雙補(bǔ)；熟地配伍白芍，滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛，迅速緩解患者疼痛癥狀。當(dāng)患者辨證屬脾腎虧虛證時，熟地配伍淫羊藿，補(bǔ)腎壯陽，益精生髓；熟地配伍黃芪，補(bǔ)氣健脾，滋陰養(yǎng)血，填精益髓，精氣血三補(bǔ)，起到調(diào)整全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[5]發(fā)現(xiàn)，熟地黃及其不同配伍(包括熟地配淫羊藿、熟地配黃芪)不僅能升高糖尿病大鼠血清C肽和胰島素水平，還能改善骨代謝，增加骨密度，其中以單味熟地、熟地+淫羊藿藥對的效果最佳，該實驗提示，不同配伍的熟地中藥藥對對糖尿病大鼠骨質(zhì)疏松具有一定的防治作用。另外，熟地配伍黃芪還能夠促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收，使骨結(jié)構(gòu)得到改善，對去卵巢大鼠骨質(zhì)疏松具有一定的治療作用[6-7]。有學(xué)者[8]基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，對中國古代治療骨質(zhì)疏松含有熟地黃的方劑研究發(fā)現(xiàn)，巧妙配伍相關(guān)藥物組成藥對，靈活運(yùn)用熟地黃益氣補(bǔ)血與填精益髓并重防治骨質(zhì)疏松癥可能是重要的或有效的治則治法。

3 瘀血阻滯，經(jīng)脈不暢，不通則痛

方朝暉教授認(rèn)為，DOP患者多有血瘀之象，臨床上表現(xiàn)為腰背刺痛，夜間為甚，舌質(zhì)暗淡或紫暗，脈象多澀、沉澀或弦澀?！鹅`樞·本藏》曰：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”?？梢姞I血運(yùn)行的正常與否關(guān)系到筋骨關(guān)節(jié)的功能。腎虛日久導(dǎo)致脾虛，脾虛則氣血無以化生，氣虛又致血瘀?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“脾不能為胃行其津液，四肢不能稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利?！备文I同源，精血互生，腎精虧虛，肝血不足，血虛亦可致血瘀。瘀血一旦形成，導(dǎo)致經(jīng)脈不暢，而不通則痛，疼痛乃生。血瘀頑固，瘀血不去，新血不生，脾虛更甚；血不化精，腎精虧虛，髓空骨失其養(yǎng)，加重已形成的骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)。故DOP在辨證的基礎(chǔ)上多加用活血化瘀，通絡(luò)止痛之劑，如當(dāng)歸、雞血藤、丹參、川芎、川牛膝、桃仁、紅花等；疼痛嚴(yán)重者，加用全蝎、蜈蚣以通絡(luò)止痛。

4 驗案舉隅

醫(yī)案1

首診(2019年10月7日)：男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高16年，腰背部酸痛3個月”就診?；颊哂?6年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，經(jīng)過住院系統(tǒng)檢查，明確診斷為“2型糖尿病”，隨后未規(guī)范治療，藥物斷斷續(xù)續(xù)，2019年年初自測末梢空腹血糖(FPG)9～10 mmol/L，餐后2 h血糖(2hPG)13～16 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)8.5%，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，目前予以“門冬胰島素30，早16 u，晚12 u”皮下注射，同時口服“二甲雙胍0.5，bid”和“丹蛭降糖膠囊5粒，tid”，首診日FPG6.8 mmol/L，2hPG 9.1 mmol/L，HbA1c6.3%，人白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)陰性。腰2-4椎體骨密度(BMD)0.77 g/cm2，腰椎磁共振(MRI)可見L2、L3椎間盤輕度膨出。近三個月反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)腰背酸痛，疲勞乏力，下肢抽筋，肢體麻木，屈伸不利，手足心熱，眩暈耳鳴，偶有遺精，性欲下降，睡眠欠佳，納食一般，二便調(diào)。舌紅，苔少，脈沉弦細(xì)。辯病屬“消渴”并“骨痿”，證屬“肝腎虧虛證”，予以補(bǔ)益肝腎之劑口服，暫開14付，水煎內(nèi)服，1日1劑，具體藥物如下：龜板膠20 g，鹿角膠15 g，菟絲子15 g，芡實15 g，黃柏12 g，知母10 g，熟地12 g，白芍12 g，鎖陽10 g，陳皮10 g，獨活10 g，遠(yuǎn)志12 g，夜交藤12 g。

二診(2019年10月21日)：患者訴腰背酸痛及下肢抽筋減輕，仍有疲勞乏力，無遺精，納寐一般，二便正常。舌質(zhì)偏暗，苔薄白，脈沉澀。自訴近期血糖控制良好。予以調(diào)整藥物，2019年10月7日方去菟絲子、芡實、遠(yuǎn)志、夜交藤，加黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，丹參12 g，川芎12 g，再開14付，水煎內(nèi)服，一日一劑，分兩次服用，囑其適當(dāng)運(yùn)動，多曬太陽，避免勞累。

三診(2019年11月4日)：患者訴腰背酸痛及疲勞感明顯減輕，無下肢抽筋，余未訴明顯不適。舌淡紅，苔薄白，脈沉。2019年10月21日方去丹參和川芎，再開10付，囑其多食動物肝臟，適當(dāng)運(yùn)動，多曬太陽，不適隨診。

按語：肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源，精血互生互化。患者年老體虛，消渴日久，肝腎不足，精血乏源，正如《素問·痿論》曰“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。故可見腰背酸痛，疲勞乏力，下肢抽筋，肢體麻木，屈伸不利，手足心熱，眩暈耳鳴。腎精屬陰，腎精虧虛，腎氣不固，可見遺精，早泄，性欲下降。腎陰不足，水火不濟(jì)，心腎不交，可見失眠。舌紅，苔少，脈沉弦細(xì)均為肝腎虧虛之象。治宜補(bǔ)益肝腎，方選壯骨丸加減。方中龜板膠、鹿角膠滋補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血，為君藥。菟絲子、芡實補(bǔ)腎固精，聰耳明目；《草本正》中說“古書言知母佐黃柏滋陰降火，有金水相生之義，蓋謂黃柏能制膀胱、命門陰中之火，知母能消肺金，制腎水化源之火，去火可以保陰，是即所謂滋陰也”，講的就是知母和黃柏的作用，兩藥相合，滋陰降火，補(bǔ)肝腎，養(yǎng)精血等作用，可以治療腎陰虛引起的脫發(fā)，陽痿，早泄等疾病。以上四藥共為臣藥。熟地、白芍滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛；鎖陽溫腎益精，潤腸通便，共為佐藥。陳皮理氣調(diào)中，燥濕化痰，以防眾多滋補(bǔ)之藥滋膩礙胃；獨活祛濕止痛，尤以腰、膝、腿、踝等下部痹證疼痛最為常用，為佐使藥?；颊咚卟患?，加用遠(yuǎn)志、夜交藤交通心腎，寧心安神，通絡(luò)止痛。全方不溫不燥，寒溫并用，共奏補(bǔ)益肝腎，益精養(yǎng)血之功。二診時患者疲勞明顯，結(jié)合舌苔脈象，考慮患者兼有氣虛血瘀之象，故加黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎益氣養(yǎng)血活血止痛；患者睡眠改善，因此去除遠(yuǎn)志和夜交藤；無遺精現(xiàn)象，再減去菟絲子和芡實。三診時患者無明顯血瘀之癥，故去丹參、川芎，再付10劑，鞏固治療，以善事后。

醫(yī)案2

首診(2019年11月20日)：女，59歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，腰骶部疼痛半個月”就診?；颊哂?2年前因口干多飲多尿消瘦就診于外院內(nèi)分泌科，查空腹血糖及餐后2 h血糖均高，經(jīng)過住院系統(tǒng)檢查后明確診斷為“T2DM”。后一直堅持正規(guī)降糖治療，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動，自訴血糖控制尚可?；颊咂剿叵矚g練習(xí)八段錦、太極劍，今日FPG 5.9 mmol/L，2hPG 8.3 mmol/L，HbA1c 5.7%。腰2-4椎體BMD 0.75 g/cm2，自身抗體陰性，HLA-B27陰性，自訴近半個月來腰骶部疼痛不已，活動和夜間尤為明顯，難以持重，疼痛部位固定，大便時溏，形體消瘦，畏寒怕冷，因疼痛影響睡眠，舌質(zhì)紫暗，苔白滑，脈沉澀。辯病屬“消渴”并“骨痿”，證屬“脾腎兩虛夾瘀證”，予以健脾益腎，活血化瘀之劑口服，暫開14付，水煎內(nèi)服，1日1劑，處方如下：黃芪 15 g，杜仲 15 g，熟地 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓12g，枸杞子 15 g，淫羊藿 12 g，川續(xù)斷 15 g，骨碎補(bǔ) 15 g，豨薟草 12 g，伸筋草20 g，蜈蚣2 條，全蝎2 g，威靈仙 15 g，丹參12 g。

二診(2019年12月4日)：患者訴腰骶部疼痛略減輕，大便正常，睡眠好轉(zhuǎn)。舌淡暗，苔薄，脈沉細(xì)。擬于2019年11月20日方，去茯苓，加雞血藤15 g，當(dāng)歸12 g。暫開14付，水煎內(nèi)服，1日1劑。囑其適當(dāng)運(yùn)動，練習(xí)八段錦、太極劍等，多曬太陽。

三診(2019年12月18日)：患者訴腰骶部疼痛明顯減輕，二便正常，納寐尚可。舌淡，苔薄白，脈沉弱。擬于2019年12月4日方去豨薟草、全蝎、蜈蚣，其余藥物同前，繼續(xù)服用14付，水煎內(nèi)服，1日1劑，適當(dāng)運(yùn)動。

按語：患者體質(zhì)衰弱，脾氣虧虛，運(yùn)化失常，腎精虧少，髓海缺乏，無法充養(yǎng)骨骼，骨枯不用，故見腰骶部疼痛不已，活動后尤為明顯，難以持重，疼痛部位固定，大便時溏，形體消瘦。腎陽腎陰偏衰，脾虛氣血生化乏源，氣虛無力推動，引發(fā)血瘀，故見夜間疼痛明顯，畏寒怕冷。舌質(zhì)紫暗，苔白滑，脈沉澀皆為脾腎虧虛夾瘀之象。精血無非來源于先天與后天，稟賦不足，先天已定，故精血虧虛著重調(diào)補(bǔ)中土，有避重就輕之巧，方中黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾，合杜仲、川續(xù)斷可補(bǔ)腎健脾，強(qiáng)筋健骨，活血通脈；枸杞子、熟地、淫羊藿具有補(bǔ)腎壯陽，益精生髓之效，續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、蜈蚣、全蝎聯(lián)用可壯骨補(bǔ)鈣、通絡(luò)鎮(zhèn)痛；丹參養(yǎng)血活血；豨薟草、伸筋草、威靈仙可祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)，諸藥聯(lián)合使用，可共奏補(bǔ)腎，健脾，通絡(luò)之效，達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。二診時患者疼痛略好轉(zhuǎn)，二便正常，故去茯苓，加用當(dāng)歸、雞血藤以加強(qiáng)養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛之功。因疼痛減輕，囑患者適當(dāng)運(yùn)動，調(diào)理全身氣血，有助于恢復(fù)健康。三診時患者腰骶部疼痛減輕，故在前方基礎(chǔ)上去豨薟草、全蝎、蜈蚣，繼續(xù)鞏固治療，促進(jìn)康復(fù)。

5 小結(jié)

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DOP屬于中醫(yī)上“消渴”并“骨痿”的范疇，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論，腎為先天之本，主骨生髓，肝主筋，主藏血，肝腎同源，精血互生互化，脾為后天之本，脾主肌肉四肢，為氣血生化之源，因此，方朝暉教授認(rèn)為DOP病因病機(jī)以腎精虧虛為本，肝脾與之密切相關(guān)，故將其分為肝腎虧虛型和脾腎虧虛型進(jìn)行辨證論治。臨證辨治時，擅長使用熟地，不論何種證型，均巧妙配伍，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。同時，方朝暉教授認(rèn)為DOP患者多有血瘀之象，故在辨證的基礎(chǔ)上多加用活血化瘀，通絡(luò)止痛之劑，如當(dāng)歸、雞血藤、丹參、川芎、川牛膝、桃仁、紅花等；疼痛嚴(yán)重者，加用全蝎、蜈蚣以通絡(luò)止痛。