開展老年綜合評(píng)估 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

朱鳴雷，劉曉紅

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

2019 年底數(shù)據(jù)，中國(guó)65 歲及以上老年人口占總?cè)丝?2.6%，≥80 歲高齡老人超過3200 萬人，占比2.3%；患有慢性病的老年人超過1.8 億，其中有共病的高達(dá)75%，失能/部分失能老年人約4 000萬。如何滿足具有復(fù)雜醫(yī)學(xué)問題的老年人的醫(yī)療需求已經(jīng)成為突出問題。老年綜合評(píng)估(CGA)是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技能之一，也是老年醫(yī)學(xué)的專科特色。北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科是國(guó)內(nèi)最早期開展CGA 的單位之一，從2010 年起開始對(duì)所有老年住院患者進(jìn)行CGA，其特色是：形成具有綜合評(píng)估、全人個(gè)體化干預(yù)的GEM(geriatric evaluation and management)病房，在門診采用針對(duì)性的組件式評(píng)估以提高效率，在醫(yī)院內(nèi)外連續(xù)醫(yī)療中加強(qiáng)功能和緩和醫(yī)療相關(guān)評(píng)估，提高了醫(yī)護(hù)照料的水平。現(xiàn)將相關(guān)體會(huì)分享如下。

1 老年綜合評(píng)估中一定要含有干預(yù)

CGA 不僅僅是字面上的“評(píng)估”，同時(shí)也是一個(gè)“干預(yù)”，是一個(gè)評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估-再干預(yù)的螺旋上升環(huán)。這一點(diǎn)已經(jīng)在國(guó)際國(guó)內(nèi)形成共識(shí)。Parker等[1]總結(jié)了143 個(gè)研究和13 篇綜述，將CGA總結(jié)為一個(gè)“多維度、多學(xué)科的評(píng)估過程，目的是了解老年人的醫(yī)學(xué)、社會(huì)、功能等方面的需求，并針對(duì)這些需求，制定整合的、協(xié)調(diào)一致的醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，并加以落實(shí)”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)也將CGA定義為“采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目標(biāo)的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量”[2]。從定義上也可以看出，CGA 超出了傳統(tǒng)治療臟器疾病的范疇，評(píng)估的目標(biāo)是維持老年人的健康和功能狀態(tài)。

2 為什么要評(píng)估老年綜合征

老年人的特點(diǎn)就是衰老與疾病共存。衰老只能延緩，不可逆轉(zhuǎn)；隨著增齡衰老，往往各種老年病也伴隨而來，如高血壓、心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)退行性病變等。至今，國(guó)內(nèi)很多單位仍沿用“老年病學(xué)”“老年病科”等詞匯來代表老年科工作，但是從臨床實(shí)踐中能夠感受到，尤其對(duì)于高齡老人，僅僅處理這些“老年病”不足以改善其健康狀態(tài)，還會(huì)有跌倒、體質(zhì)量下降、肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良等問題，這些問題不屬于疾病范疇，但對(duì)于老年人的健康和生活質(zhì)量影響更大；稱之為老年綜合征，是多種生理、病理因素以及社會(huì)環(huán)境因素累積疊加的結(jié)果。比如老年人營(yíng)養(yǎng)不良，可以是消化系統(tǒng)疾病造成吸收障礙、口腔問題影響咀嚼、吞咽障礙，功能下降難以購(gòu)買和備餐等，獨(dú)居、居住高層沒有電梯，貧困等也會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不足。因而需要篩查老年人有沒有老年綜合征，如果有，究竟哪些因素所致? 特別是要尋找可逆性因素，慢性病是不可治愈的，而通過糾正這些可逆性因素，可以使老年人獲益。這一過程正是通過CGA來實(shí)現(xiàn)的。

此外，老年綜合征同樣會(huì)干擾對(duì)“老年病”的治療，對(duì)于一位糖尿病老年患者，如果伴有認(rèn)知功能下降，可能無法遵醫(yī)囑服藥、或正確使用胰島素筆等醫(yī)療器具；如果伴有軀體功能下降或者伴有骨關(guān)節(jié)炎常常難以達(dá)到控制血糖所需的運(yùn)動(dòng)量；如果伴有多種疾病，多重用藥，會(huì)帶來低血糖、跌倒等不良事件風(fēng)險(xiǎn)。所以，針對(duì)老年人的醫(yī)療服務(wù)，需要考慮老年患者有無老年綜合征，針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行干預(yù)，才能真正解決老年人的健康問題。

3 有效開展老年綜合評(píng)估

CGA 涉及多方面內(nèi)容，需要使用相關(guān)的評(píng)估工具，開展CGA 也需要相應(yīng)的人員培訓(xùn)。本組接觸到的各級(jí)醫(yī)院關(guān)于開展CGA 的問題，大多為“太花時(shí)間”“沒有足夠的人力來做”“做完以后不知道該怎么辦”“看不到效果”“評(píng)估能收費(fèi)嗎”。針對(duì)這些問題，需要考慮以下幾點(diǎn)：

3.1 評(píng)估的目標(biāo)人群 全面的綜和評(píng)估更適合高齡、衰弱的老年人，特別是住院患者，通過CGA 可以盡量降低這部分人群發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，盡量維持內(nèi)在功能，延長(zhǎng)生活自理的時(shí)間[3]。對(duì)于健康狀況相對(duì)較好的社區(qū)老年居民，則不需要“面面俱到”的評(píng)估，通過簡(jiǎn)單問題快速篩查，然后再進(jìn)行評(píng)估；有些問題也可以讓老年人自己先回答；這種篩查與評(píng)估相結(jié)合、自評(píng)與他評(píng)測(cè)量相結(jié)合的策略，可以大大提高臨床工作效率；有很多簡(jiǎn)化的評(píng)估手段和工具可用于社區(qū)快速篩查評(píng)估[4]。而對(duì)于終末期老年患者，功能已經(jīng)不可恢復(fù)，此時(shí)評(píng)估的重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)向安寧緩和醫(yī)療方面的需求。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)也建議根據(jù)被評(píng)估者所處的不同環(huán)境和不同的健康狀態(tài)，進(jìn)行分級(jí)評(píng)估[5]。

3.2 評(píng)估后的干預(yù) 如前所述，單純?cè)u(píng)估不會(huì)看到效果，只有依據(jù)評(píng)估結(jié)果給予適合的干預(yù)，才能真正讓老年人群獲益。而老年人健康問題的干預(yù)，不僅僅是疾病治療的問題，還涉及到護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、藥物、心理、社會(huì)支持等多維度問題。所以在老年醫(yī)學(xué)中更優(yōu)的模式是以跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)形式，來為老年人提供全面的醫(yī)護(hù)照料服務(wù)。很多時(shí)候，在初級(jí)醫(yī)院或社區(qū)可能難以有足夠的人力來組織專門的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)。這就需要社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員掌握一定的、多學(xué)科的老年醫(yī)學(xué)知識(shí)，以便有一定綜合處理老年問題的能力。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行相關(guān)資源的整合與共享，在社區(qū)層面上，可以有很多不同的服務(wù)提供商，根據(jù)老年人不同需求，由“整合照護(hù)師”來安排、協(xié)調(diào)老人所需的醫(yī)護(hù)服務(wù)。我們通過遠(yuǎn)程咨詢支持到社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)，也獲得了較好效果。

3.3 評(píng)估的工具與技術(shù) 目前CGA 已經(jīng)廣泛應(yīng)用，使用何種評(píng)估工具、評(píng)估何種內(nèi)容，已經(jīng)有相應(yīng)的共識(shí)或指南，不復(fù)贅述[2]。需要注意的是，評(píng)估不是簡(jiǎn)單的拿著“問卷”或“量表”來問問題，而是需要使用適合的指導(dǎo)語，并對(duì)不同情況作出正確評(píng)判，需要評(píng)估者接受培訓(xùn)才能保證評(píng)估的質(zhì)量。CGA的目的是發(fā)現(xiàn)和解決問題，很多有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)將CGA 整合到日常工作中，通過觀察、交流就可以快速發(fā)現(xiàn)問題，這也是掌握了評(píng)估的精髓，熟練后能夠?qū)崿F(xiàn)的。

使用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具，首先是為了獲得準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人的問題；其次，CGA 是各級(jí)老年醫(yī)務(wù)人員之間的“共同語言”，當(dāng)老年患者在不同服務(wù)場(chǎng)所之間轉(zhuǎn)診時(shí)，共通的CGA 評(píng)估結(jié)果和干預(yù)方案，可以讓不同的醫(yī)務(wù)人員快速掌握老人的情況，有助于醫(yī)療的連續(xù)性；最后，標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具，往往有一些評(píng)分、分級(jí)，也有助于老年醫(yī)學(xué)科研工作的開展，在干預(yù)的前后、或者長(zhǎng)期觀察的隊(duì)列人群中，動(dòng)態(tài)隨訪老年人評(píng)分的變化，也可以作為判斷老年人健康狀態(tài)變化的指標(biāo)。很多評(píng)估的指標(biāo)，如營(yíng)養(yǎng)狀況、功能情況、認(rèn)知狀況、衰弱程度等，都可以作為統(tǒng)計(jì)分析中的自變量或因變量進(jìn)行分析。將一些評(píng)估指標(biāo)，與一些不良結(jié)局，如住院時(shí)間延長(zhǎng)、入住護(hù)理院、生活不能自理、死亡等相關(guān)聯(lián)，也可以更全面反映老年人的特征，評(píng)價(jià)某些干預(yù)的效果。

3.4 評(píng)估的開展與支持 綜合醫(yī)院所收治的老年人大多為急性問題，通過CGA 可以有效識(shí)別譫妄、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、情緒障礙、未控制的疼痛等問題，這些問題，即使是在急性期的老年患者，也同樣需要關(guān)注并干預(yù)。更進(jìn)一步，診療決策、治療強(qiáng)度、后續(xù)的康復(fù)目標(biāo)、出院后的去向等問題，很多時(shí)候也需要通過CGA 來輔助決策、了解需求。對(duì)于共病老年患者，經(jīng)驗(yàn)豐富的老年科醫(yī)師可以通過GCA 提供第三方意見。住院老年患者的CGA，不一定非要在入院時(shí)一次完成，可以根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、人力情況等在幾天之內(nèi)或出院前完成，以避免入院當(dāng)天人手、時(shí)間過于“緊張”，也避免急性情況對(duì)于認(rèn)知、功能的影響。

對(duì)于社區(qū)老年人，通過CGA 進(jìn)行評(píng)估干預(yù)，可能不會(huì)立竿見影的看到效果，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看可以改善老年人的健康狀況、減少不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，因而在前期花些時(shí)間進(jìn)行評(píng)估是值得的；而且，采用前文所述的篩查與評(píng)估相結(jié)合的策略，大部分社區(qū)老年人的評(píng)估也不會(huì)花費(fèi)很長(zhǎng)的時(shí)間。

隨著網(wǎng)絡(luò)信息的發(fā)展，出現(xiàn)了許多電子信息化的CGA 評(píng)估系統(tǒng)，結(jié)合大數(shù)據(jù)及人工智能，還可以就評(píng)估結(jié)果給出干預(yù)建議，也有助于醫(yī)務(wù)人員開展標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估，促進(jìn)CGA 的實(shí)施[6]。

4 小結(jié)

實(shí)踐證實(shí)，CGA 可以全方位評(píng)估老年人的醫(yī)療照護(hù)需求，以CGA 為基礎(chǔ)的干預(yù)可以讓老年人獲益。由于老年人的異質(zhì)性較大，不同醫(yī)護(hù)場(chǎng)所面對(duì)的老年人需求不盡相同，開展CGA 的工作也需要根據(jù)自身的情況，在實(shí)踐中完善并發(fā)展。