老年人胃食管反流病的診療策略

張寧，曲璇，孫曉紅

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

胃食管反流病(GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管引起的食管癥狀和(或)食管黏膜損傷以及食管外的癥狀。GERD 是臨床上常見(jiàn)的一種慢性疾病。據(jù)報(bào)道，隨著年齡增長(zhǎng)，其發(fā)病率隨之明顯增高，美國(guó)調(diào)查顯示老年人的GERD 在初級(jí)保健門(mén)診就診高達(dá)20%，護(hù)理院老年人中GERD 發(fā)病率約為23%[1]。GERD 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，少部分患者出現(xiàn)窒息、吸入性肺炎，甚至威脅生命。GERD 如不能得到及時(shí)的診治也可導(dǎo)致食管狹窄、慢性貧血，甚至食管腺癌等并發(fā)癥，因此合理的診治非常重要。本文將從以下幾個(gè)方面闡述老年人GERD 的特點(diǎn)。

1 胃食管反流的癥狀特點(diǎn)

胃食管反流的癥狀包括食管癥狀和食管外癥狀。老年患者缺乏典型反酸、燒心、反食和胸痛等癥狀，往往表現(xiàn)為吞咽困難、食管外如咳嗽、哮喘、聲嘶等癥狀，嘔吐在老年患者中亦非少見(jiàn)。一項(xiàng)回顧性研究顯示，近30%的老年患者內(nèi)鏡提示為反流性食管炎，但無(wú)明顯燒心和反流癥狀[2]。老年人GERD特點(diǎn)為癥狀輕或不典型，但黏膜組織損傷嚴(yán)重。這與其病理生理機(jī)制相關(guān)。①胃食管交界處(EGJ)抗反流屏障功能降低：EGJ 是防御胃食管反流的第一道防線，研究顯示下食管括約肌(LES)壓力和LES腹內(nèi)段的長(zhǎng)度與食管酸暴露呈負(fù)相關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)LES 壓力和LES 腹內(nèi)的長(zhǎng)度明顯降低[3]。此外，隨著年齡增長(zhǎng)食管裂孔疝發(fā)病率明顯增高(達(dá)60%)，導(dǎo)致食管酸暴露的時(shí)間明顯延長(zhǎng)[3]。②食管體部蠕動(dòng)清除能力和化學(xué)清除能力下降：食管體部原發(fā)性和繼發(fā)性蠕動(dòng)收縮能力隨著年齡增長(zhǎng)而下降，進(jìn)一步加重食管酸暴露的時(shí)間。隨著增齡，食管黏膜層黏液及唾液腺分泌唾液明顯減少，大大降低了食管的化學(xué)清除能力[3]。③胃排空能力降低或腹內(nèi)壓力增高：隨著增齡老年人胃腸動(dòng)力功能明顯下降，如消化不良和慢性便秘等，誘發(fā)或加重GERD癥狀。

2 常用臨床檢查方法

老年人GERD 的診斷方法與成年人無(wú)異，但應(yīng)高度重視報(bào)警癥狀，如吞咽困難、吞咽疼痛、納差、體質(zhì)量減輕和消化道出血等[4]。對(duì)于具有典型反流癥狀的老年人，可選擇質(zhì)子泵抑制劑(PPI)經(jīng)驗(yàn)性治療，但應(yīng)該首先除外器質(zhì)性疾病。

2.1 鋇餐檢查 對(duì)于不能耐受內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡檢查有相對(duì)禁忌證的老年人可首選上消化道鋇餐造影檢查。反流性食管炎患者的食管鋇餐檢查可顯示下段食管黏膜皺襞增粗、不光滑，可見(jiàn)淺龕影或伴有狹窄等。有時(shí)可顯示食管裂孔疝，表現(xiàn)為賁門(mén)增寬，胃黏膜疝入食管內(nèi)，尤其在頭低位時(shí)，鋇劑可向食管反流。

2.2 內(nèi)鏡檢查 對(duì)于老年患者尤為重要，可顯示反流性食管炎的程度。對(duì)有食管潰瘍或狹窄的患者，內(nèi)鏡檢查結(jié)合病理活檢有助于明確病變性質(zhì)。反流性食管炎分級(jí)，國(guó)內(nèi)外有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前普遍采用的是洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)，分為4 個(gè)級(jí)別，即A 級(jí)：食管黏膜有一條或幾條長(zhǎng)度＜5 mm 的黏膜損傷；B級(jí)：至少1 條長(zhǎng)度＞5 mm 黏膜損傷且病變之間不融合；C 級(jí)：至少有2 條黏膜損傷互相融合，環(huán)周融合面積＞50%，未累及全周；D 級(jí)：融合成全周的黏膜損傷。

2.3 食管pH 和(或)阻抗監(jiān)測(cè) 24 h 食管pH 和(或)阻抗監(jiān)測(cè)能記錄晝夜食管酸暴露和非酸液體反流的情況。通常根據(jù)食管測(cè)壓對(duì)下LES 定位，將電極置于LES 近側(cè)以上5 cm 處。根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果能夠幫助確定有無(wú)過(guò)多的反流和反流的性質(zhì)，以及癥狀與反流的關(guān)系。需要注意的是，檢查過(guò)程中可能因電極移位或改變?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣，而出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果。

2.4 食管動(dòng)力檢查 近年來(lái)采用高分辨食管測(cè)壓(HRM)檢查評(píng)估食管體部和EGJ 功能。無(wú)論是食管體部或EGJ 功能異常均可導(dǎo)致胃食管反流。雖然食管動(dòng)力檢查不是診斷GERD 直接方法，但有助于明確胃食管反流患者是否存在食管動(dòng)力障礙及其程度。

2.5 PPI 診斷性治療 已被證實(shí)是行之有效的方法。標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等)，單劑量，1～2 次/d，治療1～2周。其敏感性高，但特異性較低[5]。對(duì)于老年患者應(yīng)慎用該方法。

3 胃食管反流病的治療

老年人GERD 治療總的原則是緩解癥狀、治愈食管炎、防治并發(fā)癥，以期達(dá)到長(zhǎng)期癥狀緩解。但由于老年人年齡跨度大且具有較強(qiáng)的異質(zhì)性，因此在治療時(shí)應(yīng)考慮不同功能狀態(tài)下的老年人。對(duì)于功能狀態(tài)較好的老年人治療方案與成年人無(wú)異。而對(duì)于衰弱的老年人應(yīng)首選非藥物治療，其次考慮藥物治療，但要注意抑酸藥物以及抑酸藥物與其他藥物之間的相互作用。

3.1 一般治療 這是基礎(chǔ)治療，對(duì)于部分食管動(dòng)力功能正常的老年人是最安全、最廉價(jià)的治療方案。改變不良生活習(xí)慣，防止和減少反流。停用或慎用某些藥物，如硝酸甘油、鈣離子拮抗劑、茶堿等，這些藥物對(duì)食管和胃的動(dòng)力有抑制作用。肥胖患者，尤其是腹型肥胖者，應(yīng)控制體質(zhì)量。由于部分GERD患者的發(fā)病主要在餐后，尤其是過(guò)飽進(jìn)餐和高脂餐后，應(yīng)強(qiáng)調(diào)節(jié)制飲食，如進(jìn)餐6～8 分飽，避免進(jìn)刺激性、高脂等易導(dǎo)致反流的食物。抬高床頭10～20 cm，避免餐后立即臥床和睡前進(jìn)食水(至少睡前2 h)。乳糖不耐受的患者應(yīng)減少或避免進(jìn)食奶制品和豆制品。

3.2 藥物治療 根據(jù)病情選用直接減輕反流物刺激作用的藥物，如抗酸劑(碳酸氫鈉)、抑酸劑[H2受體拮抗劑(H2RA)和PPI]、膽汁吸附劑(鋁碳酸鎂)，促動(dòng)力劑(莫沙比利、多潘立酮等)以及黏膜保護(hù)劑(鋁碳酸鎂、硫糖鋁、鉍劑)等。

3.3 抗酸藥物 抗酸藥物如碳酸氫鈉、氫氧化鋁、硫糖鋁，可以直接中和胃酸，保護(hù)食管黏膜免受胃酸損傷。但改善癥狀和治愈食管炎的療效明顯低于抑酸藥物。該類藥物很少單獨(dú)用于治療GERD。另外，需要注意藥物的副作用，如便秘、腹瀉、鈉負(fù)荷過(guò)高以及可能導(dǎo)致其他藥物吸收障礙[6]。

3.4 H2RA H2RA 藥物如法莫替丁、雷尼替丁、西米替丁等的抑酸作用明顯低于質(zhì)子泵抑制劑。但考慮到PPI 副作用或藥物之間的相互影響，可考慮選擇H2RA。老年人對(duì)H2RA 耐受性好，因此易被普遍接受。副作用包括可能誘發(fā)譫妄、認(rèn)知障礙、白細(xì)胞減少等。因此建議老年人應(yīng)用H2RA 應(yīng)按需給藥，而不推薦長(zhǎng)期服用[7]。

3.5 PPI 無(wú)論針對(duì)成年患者還是老年患者，PPI是公認(rèn)的首選治療GERD 抑酸藥物[1]。PPI 能有效緩解老年GERD 患者食管外癥狀，治愈反流性食管炎，其療效明顯高于H2RA[8]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，兩組年齡大于65 歲老年患者，隨機(jī)分為PPI和H2RA 治療組，療程8 周，PPI 組反流性食管炎治愈率(70%)明顯高于H2RA 組(29%)[9]。

雖然不同種類的PPI 具有不同的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)，但在臨床療效方面無(wú)明顯差別。在藥代動(dòng)力學(xué)方面老年人和成年人無(wú)明顯差別[10]。與成年患者相比，老年人反流性食管炎比例高、程度重，停藥后易復(fù)發(fā)。因此對(duì)于治療老年人GERD 存在爭(zhēng)論：老年患者是否應(yīng)給予較成年患者更高劑量的PPI? 是否需要高劑量維持治療? 一項(xiàng)研究在老年性反流性食管炎初始治療2 月后，隨機(jī)將患者分為低劑量PPI 治療組和安慰劑對(duì)照組，6 個(gè)月復(fù)查結(jié)果顯示，低劑量PPI 組食管黏膜愈合率達(dá)80%，安慰劑組僅為30%[11]。

老年人應(yīng)用PPI 的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①因PPI 幾乎不與其他藥物產(chǎn)生藥物間的相互作用，因此對(duì)于老年人無(wú)需調(diào)整藥物劑量。②PPI 是肝代謝的藥物，即便患有慢性肝腎疾病的患者也無(wú)需減量，而對(duì)于嚴(yán)重肝病的患者需酌情減量；③多數(shù)PPI 是通過(guò)細(xì)胞P450 酶代謝，因此對(duì)于應(yīng)用抗凝藥如氯吡格雷和華法令的患者，可選擇非細(xì)胞P450 酶代謝的藥物，如雷貝拉唑；④對(duì)于吞咽障礙的老年人，可選擇易溶于水或果汁的PPI，如蘭索拉唑和奧美拉唑，易于口服和管飼；⑤對(duì)于不能停藥的老年患者，建議低劑量維持用藥。

PPI 的副作用：影響鈣吸收導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨折、增加醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)、難辨梭菌感染增加、缺血性心臟病、維生素和微量元素缺乏，認(rèn)知障礙等，但相對(duì)于胃食管反流病本身給老年人所帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)而言，副作用的風(fēng)險(xiǎn)非常低。2019 年美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)不推薦對(duì)于長(zhǎng)期服用PPI 的老年人額外補(bǔ)充鈣、維生素D 以及微量元素。

3.6 促動(dòng)力劑 目前臨床常用促胃腸動(dòng)力的藥物包括莫沙比利和依托必利。對(duì)于胃食管反流合并消化不良癥狀的患者可以聯(lián)合抑酸藥物。很少將促動(dòng)力劑單獨(dú)應(yīng)用治療GERD。

4 非藥物治療

內(nèi)鏡下和腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)是常用的非藥物治療的手段，但對(duì)于老年人應(yīng)全面老年綜合評(píng)估，甄別利弊。研究表明，經(jīng)審慎篩選后，適宜非藥物治療老年人的療效與成年患者相似。非藥物治療指征：對(duì)PPI 治療有效；胃食管交界處抗反流屏障功能障礙或解剖結(jié)構(gòu)異常；老年綜合評(píng)估能夠耐受內(nèi)鏡或腹腔鏡下治療。

4.1 內(nèi)鏡下治療 其原理是通過(guò)內(nèi)鏡治療增加胃食管交界處抗反流的屏障的能力。包括內(nèi)鏡下縫合、射頻和注射/植入及胃底折疊術(shù)。近20 年來(lái)，內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)(TIF)治療GERD，越來(lái)越受到青睞。Mate 分析顯示[12]，隨機(jī)對(duì)照研究TIF 對(duì)GERD療效，其中老年患者(65～80 歲)納入的比例僅為10%，結(jié)果顯示多數(shù)患者療效滿意，可停用PPI，療效維持可達(dá)6 年。內(nèi)鏡下治療是否適用于治療老年人，應(yīng)該進(jìn)行全面綜合評(píng)估利弊。目前推薦對(duì)于無(wú)共存疾病、食管裂孔疝小于3 cm 和反流性食管炎的程度低(洛杉磯分級(jí)為A 或B)的老年患者可以考慮。

4.2 腹腔鏡微創(chuàng)治療 須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。GERD 的手術(shù)治療適用于：①對(duì)藥物治療無(wú)效者；②需長(zhǎng)期藥物維持治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重者；③由于GERD引起反復(fù)發(fā)作的肺炎、哮喘等食管外病變，且藥物治療無(wú)效者；④有嚴(yán)重并發(fā)癥(如穿孔、出血、狹窄、Barrett'食管)，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；⑤食管裂孔疝，明確胃食管反流是由于食管裂孔疝所致。手術(shù)效果與患者的情況、術(shù)式和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。是否適用于治療老年人，應(yīng)該進(jìn)行全面綜合評(píng)估利弊[13]。

5 并發(fā)癥的治療

反流性食管炎伴有嚴(yán)重的食管狹窄，吞咽困難者，可考慮內(nèi)鏡擴(kuò)張治療。但在擴(kuò)張后，仍需要進(jìn)行抗反流治療。Barrett's 食管與食管腺癌密切相關(guān)，是食管腺癌的癌前病變。內(nèi)科保守治療Barrett's 食管上皮能否由化生的柱狀上皮逆轉(zhuǎn)為鱗狀上皮，目前還有爭(zhēng)議。Barrett's 食管外科治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是有無(wú)手術(shù)的必要及手術(shù)的效果如何。但病理證實(shí)有惡變存在時(shí)需手術(shù)治療。新近采用內(nèi)鏡下Barrett's 食管黏膜切除術(shù)包括激光、射頻消融等治療，近期療效和安全性比較滿意。遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

6 小結(jié)

老年人GERD 癥狀不典型或癥狀輕，但食管炎癥程度重和并發(fā)癥發(fā)生率高，需警惕報(bào)警癥狀。胃鏡檢查是首選診斷手段。抑酸藥物是首選治療方案，推薦低劑量維持治療。老年人選擇微創(chuàng)治療，應(yīng)進(jìn)行全年老綜合評(píng)估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。