外傷性蛛網膜下腔出血CT的臨床分析

趙彬彬 天津市武清區(qū)人民醫(yī)院 放射科 （天津 301700）

內容提要：近年來，隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展與醫(yī)療技術的進步，尤其是CT診治技術的發(fā)展，雖然在某種程度上有效地提升了t-SAH治療的有效性，但由于各種不確定因素影響，如CT表現(xiàn)、分型方法等，都極有可能導致不良診治事件發(fā)生，因此對t-SAH的CT分型及相關因素進行分析，探討其在臨床醫(yī)學中的應用進展和為未來t-SAH的診治均具有一定的促進作用。借此，筆者將從以下幾個方面對t-SAH與CT的相關性問題進行臨床研究與分析，幫助指導臨床治療方案的選擇和預后判斷。

由于CT診斷特殊的診斷價值而廣泛應用于臨床各個領域，但由于CT設備較昂貴，檢查費用偏高，某些部位檢查，診斷價值，尤其是定性診斷，還有一定限度，因此在臨床上至今尚未將其視作常規(guī)診斷方法之一。

1.外傷性蛛網膜下腔出血的病例特點

創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血（t-SAH）的發(fā)生主要與外傷后顱內橋靜脈及腦表面血管損傷所致[1]。有文獻報道，硬膜下血腫、腦挫裂傷以及腦內血腫等在很大程度與t-SAH發(fā)生息息相關。t-SAH后發(fā)生外傷后血管痙攣（CVS）概率極高，且t-SAH對腦組織造成繼發(fā)損害的表現(xiàn)也多種多樣，如內皮素、5-羥色胺等有害物質，尤其是氧自由基引起的CVS大多在是t-SAH刺激及紅細胞碎裂釋放以上物質所致，而CVS極易導致腦梗死，當然腦血流量的下降也與CVS息息相關，而這些又在某種程度上加重了腦水腫發(fā)生。值得注意的是，細胞內脂和蛋白質的正常代謝在遭到t-SAH致鈣離子（Ca2+）通道開放后大量釋放而破壞，影響神經細胞死亡?；壮?、第四腦室、中腦導水管等在t-SAH的作用下可被阻斷，導致腦脊液循環(huán)障礙，同時當血液堵塞了蛛網膜粒的絨毛孔后，含鐵血黃素、膽紅質作為SAH的分解產物在刺激后又易造成蛛網膜粘連，使得腦脊液中的循環(huán)和吸收受阻。另外，文獻報道還指出，t-SAH的降解產物對腦組織有毒性。

2.CT檢查在t-SAH中的應用

當t-SAH患者狀態(tài)不穩(wěn)定時，臨床診斷方法的篩選與使用是相對謹慎的。如有學者報道，對出血狀態(tài)不穩(wěn)定的t-SAH患者不宜做CT檢查，故常選用其他診斷方法，如孫美君[2]曾在上述狀態(tài)下對其采用經食管超聲心動圖檢查的方式檢查了36例自發(fā)性和外傷性蛛網膜下腔出血患者，有大部分t-SAH患者脊髓直徑和椎管內徑與自發(fā)性蛛網膜下腔出血患者的脊髓直徑和椎管內徑指標顯著遞增，前者平均（0.59±0.07）mm，后者（0.45±0.04）mm，F(xiàn)=3.063，P=0.027，而t-SAH 患者的軟脊膜也同樣顯著增厚，前者（1.41±0.12）mm，后者（0.66±0.15）mm，t=16.565，P=0.000。t-SAH患者腦損傷后期星形膠質反應常伴有膠質纖維酸性蛋白表達遞增[3]，但它的反應性是否存在普遍性卻仍待更進一步的探析。但有光鏡和免疫細胞化學檢查發(fā)現(xiàn)，t-SAH患者3d內發(fā)現(xiàn)其膠原纖維酸性蛋白的表面膠質界膜表達顯著受抑制。有學者研究發(fā)現(xiàn)，有自發(fā)性蛛網膜下腔出血的患者其Q-T間期有顯著延長跡象，但目前經CT檢查仍未發(fā)現(xiàn)t-SAH患者存在這種情況，因此還有待更深層次的研究才能肯定。可喜的是，王紅芹[4]等分別統(tǒng)計、分析了200例t-SAH患者的Hunt-HessⅣ級與Ⅴ級患者心肌酶譜及心電圖變化情況及預后發(fā)現(xiàn)，有ST-T改變者占比34.00%，T波改變者占比22.50%，而QT間期延長者占比則為15.00%，且Hunt-Hess分級Ⅳ級和Ⅴ級患者中Q-T間期延長、傳導阻滯、異常Q波的發(fā)生率及GOS預后評分差異顯著（P＜0.05）。有文獻報道，分別記錄104例t-SAH患者受傷時、傷后1d、3d的Q-T間期數(shù)據的基礎上行腦CT檢查后的數(shù)據比較發(fā)現(xiàn)，Q-T間期延長比率大約在67.0%，其中受傷時的Q-T間期為（470.23±70.14）ms，傷后1d的Q-T間期為（467.33±71.97）ms，傷后3d的Q-T間期為（462.37±50.44）ms，由此可見Q-T間期的發(fā)現(xiàn)會隨t-SAH患者受傷時間逐漸發(fā)生改變。同時在該項研究中還發(fā)現(xiàn)，t-SAH患者受傷程度越嚴重，Q-T間期的延長越顯著。

3.t-SAH預后中的CT應用

通常情況下，在閉合性顱腦損傷中t-SAH的發(fā)生率相對較高，而顱腦損傷后預后效果差的原因也與t-SAH有關，但兩者之間的關系到底如何卻知之甚少。有學者對157例t-SAH患者實施CT診斷，并在此基礎上按CT診斷中影響其預后單因素分析證實，Marshall分型方法、年齡、入院時GCS評分、出血量以及腦挫傷面積等指標均有相關性。值得注意的是，在多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，入院時的GCS評分（P＜0.01）和t-SAH出血量（P＜0.01）才是影響t-SAH患者預后的獨立危險因素。張曉瑩[5]等的前瞻性研究結果表明，當t-SAH患者入院時的GCS評分越差時，其預后效果同樣越差，反之亦然。孫明鳳[6]等在其研究發(fā)現(xiàn)，除了GCS評分越差而預后越差外，腦池腦裂出血、腦挫裂傷以及硬膜下出血并發(fā)t-SAH等都是影響t-SAH預后的重要危險因素。譚相如[7]等則在以上學者的研究的基礎上指出，影響t-SAH預后的因素除了上述因素外，還包括Hijdra分型13分以上以及Fisher標準Ⅲ或Ⅳ級對t-SAH患者的預后影響也甚為嚴重。但值得注意的是，雖然在近半個世紀中臨床醫(yī)學對t-SAH的研究從未停止，但時至今日依舊存在爭議，一是因為在過去這半個世紀中很多研究只著重t-SAH所引起的嚴重后果，二是雖然臨床醫(yī)學在過去做了很多研究，但由于t-SAH和腦損傷的關系至今尚未弄清。因此加強CT在t-SAH診斷中的應用力度，提高CT診斷有效性，依舊是目前乃至未來很長一段時間內t-SAH研究的重點課題。研究中指出，雖然CT檢查可明確顯示TSAH局限或彌漫性顱腦挫裂傷、各腦池、腦裂出血部位、大小、范圍及程度、顱內血腫等情況而可作為臨床診斷、指導治療及評估預后的重要手段，但由于不同分型狀態(tài)下的t-SAH其治療措施和康復措施存在一定差異，如t-SAH患者的CT分型越嚴重，生活質量越低，遺留神經精神癥狀的概率就越高。通過分析中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血（PNSH）的病因、發(fā)病特點、危險因素及影像學特點后指出，CT表現(xiàn)特殊，可作為區(qū)別動脈瘤性ASH的鑒別手段之一，這可能與PNSH屬于良性疾病范疇有關。

4.結語

綜上所述，由于t-SAH的特殊性和CT診斷的特殊性，故臨床醫(yī)生在t-SAH診斷前，應準確對t-SAH和CT診斷的優(yōu)勢和缺陷有全面的認識，對t-SAH和CT的最新研究成果和動向進行實時跟蹤與了解，繼而做到在積極診斷、治療腦損傷的同時，積極參與t-SAH的預防中來，降低t-SAH帶來的繼發(fā)性損害和提高CT診斷在t-SAH中的有效性，確保各項醫(yī)療活動科學、合理、有效的開展，最大限度的提高t-SAH患者的預后生存質量。