探討宮腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌診斷的進(jìn)展

葛靜 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （天津 300112）

內(nèi)容提要：子宮內(nèi)膜癌屬于惡性腫瘤在女性生殖器官中的常見疾病，目前發(fā)病率保持上升形勢，臨床上診斷疾病的主要手段從體態(tài)特征、患病歷史及輔助檢查幾個(gè)方面進(jìn)行，輔助檢查第一選擇一般為陰道超聲，診斷依據(jù)根據(jù)病理學(xué)診斷。子宮內(nèi)膜活檢取樣方法傳統(tǒng)手段為診斷性刮宮，如今內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，在子宮內(nèi)膜癌中使用宮腔鏡技術(shù)廣泛普及。

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病人群多為年齡50周歲以上的女性，作為惡性腫瘤生長于女性生殖器官內(nèi)，全球范圍內(nèi)發(fā)病率不斷上升，所以要做到早預(yù)防、早診斷。現(xiàn)在一般首選的檢查方式為經(jīng)陰道超聲，其具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確率較高等優(yōu)勢。診斷性刮宮是子宮內(nèi)膜活檢取樣的傳統(tǒng)手段，在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步下，宮腔鏡越來越多的應(yīng)用于臨床診斷上。宮腔鏡可以直觀的發(fā)現(xiàn)宮腔和宮頸管內(nèi)部是否有病灶，能對子宮腔內(nèi)的占位性病比進(jìn)行分辨，對于微小的局灶性病變宮腔鏡使用其放大視野特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)觀察，宮腔鏡的這些特點(diǎn)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜診刮不足之處。本文將對宮腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌的診斷應(yīng)用進(jìn)行分析。

1.宮腔鏡診斷優(yōu)勢

宮腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌的診斷優(yōu)勢眾多，不僅可以定位局灶病變的位置，直視下的活檢，還能夠全面的了解觀察宮腔內(nèi)病變的形態(tài)、范圍和宮頸受到侵害的情況[1]。

1.1 和超聲對比

在對子宮體內(nèi)占位病變、子宮肌壁與內(nèi)膜組織的分辨上的診斷超聲檢查較為準(zhǔn)確，但是在子宮內(nèi)膜癌變以及子宮內(nèi)膜癌增生性病變上，并提供不了有效的特異性鑒別診斷。宮腔鏡相比于超聲檢查，能更加直觀的用肉眼觀察病變特征，對病變的識別更準(zhǔn)確，同時(shí)較為輕松的獲得需要檢查的組織標(biāo)本，可以大幅度提高正確診斷內(nèi)膜癌變的概率。

1.2 和診斷性刮宮對比

以前診斷子宮內(nèi)膜癌的常用手段是診斷性刮宮，實(shí)質(zhì)是對宮腔不斷刮取從而獲得診斷依據(jù)的子宮內(nèi)膜[2]。由于操作的不可視，操作者也較難了解子宮腔內(nèi)部形態(tài)、子宮內(nèi)膜病變的嚴(yán)重程度及范圍等。還因?yàn)閷Σ∽儫o法準(zhǔn)確的定位，取材不準(zhǔn)，會造成細(xì)小的局限性病灶疏漏的情況，也無法準(zhǔn)確的進(jìn)行分期。

1.3 自身優(yōu)勢

李武[3]研究認(rèn)為宮腔鏡對宮腔、宮頸管的情況以及腫瘤浸潤的范圍程度能進(jìn)行有效、清楚、動態(tài)的觀察，針對子宮內(nèi)膜癌手術(shù)前期的分期能較大程度的提高判斷的準(zhǔn)確率。通過宮腔鏡的觀察，無蒂型改變者是內(nèi)膜癌病灶的呈現(xiàn)形式，其蒂型癌灶的發(fā)生機(jī)率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于肌層侵犯；而非潰瘍癌灶的侵犯率也低于有潰瘍情況的癌灶肌層。在宮腔鏡的檢查下，表面沒有潰瘍情形的帶蒂型病灶可以有效提高肌層侵犯與否敏感性的預(yù)測，準(zhǔn)確率高達(dá)9成。由以上特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，對于宮頸管、宮腔的觀察，檢查是否有腫瘤出現(xiàn)，以及分布的位置和范圍等，宮腔鏡有自身突出的優(yōu)勢，能準(zhǔn)確地判斷病變，提高診斷的正確率，為后續(xù)的手術(shù)治療提供重要的基礎(chǔ)。

通過宮腔鏡的觀察，子宮內(nèi)膜癌的表現(xiàn)形式為結(jié)節(jié)狀乳頭狀以及息肉狀隆起，能夠清楚的分辨和周圍正常的子宮內(nèi)膜區(qū)別，病灶不平坦，表面呈現(xiàn)灰白色且沒有光澤，血管擴(kuò)張不規(guī)則性，部分出現(xiàn)壞死和出血情況，子宮內(nèi)膜癌的診斷可由宮腔鏡以下幾個(gè)特點(diǎn)來確定，①中心血管呈現(xiàn)群體毛絨狀突起，伴隨半透明形態(tài)，極有可能為高分化內(nèi)膜線癌；②擴(kuò)張血管形狀表現(xiàn)極其不規(guī)則，出現(xiàn)異性血管；③呈息肉隆起與結(jié)節(jié)狀隆起，質(zhì)地不夠堅(jiān)硬，較為脆弱；④存在壞死組織，呈現(xiàn)斑狀或者白點(diǎn)狀。子宮內(nèi)膜癌應(yīng)用宮腔鏡檢查，由于病理特性以及臨床分期不同，對子宮內(nèi)膜癌可以更直觀準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷，還能觀察宮頸管是否有處于受累狀態(tài)，對后續(xù)的手術(shù)治療方式、術(shù)前分期提供重要的依據(jù)，科學(xué)的制定治療方案[4]。

2.宮腔鏡診斷應(yīng)用

在宮腔鏡實(shí)際應(yīng)用中，需要對宮腔進(jìn)行膨脹，達(dá)到清洗宮腔內(nèi)膜碎片、血塊排除、保證視野清晰的作用，常常使用膨?qū)m壓力和合適的灌流介質(zhì)[5]。內(nèi)膜碎片以及宮腔內(nèi)其他的物體由于膨?qū)m壓力大于輸卵管內(nèi)抗腹腔內(nèi)壓力，會經(jīng)過完全開放的輸卵管進(jìn)入到腹腔。目前大部分人對宮腔鏡是否會造成在腹腔內(nèi)內(nèi)膜癌細(xì)胞的擴(kuò)散以及擴(kuò)散后的癌細(xì)胞是否會增重患者的疾病出現(xiàn)了爭議，質(zhì)疑膨?qū)m介質(zhì)和膨?qū)m壓力是否與癌細(xì)胞的擴(kuò)散存在關(guān)系。

2.1 膨?qū)m壓力

相關(guān)研究人員在宮腔鏡檢查過程中加入適當(dāng)?shù)呐驅(qū)m壓力，觀察發(fā)現(xiàn)幾乎沒有子宮內(nèi)膜癌患者有腹腔細(xì)胞學(xué)陽性狀態(tài)，其中腹腔細(xì)胞學(xué)陽性概率也低于其他研究人員計(jì)算的概率，說明當(dāng)膨?qū)m的壓力足夠小的時(shí)候，并不會出現(xiàn)癌細(xì)胞在經(jīng)過輸卵管的時(shí)候出現(xiàn)擴(kuò)散情況，也表現(xiàn)宮腔鏡檢查不會導(dǎo)致癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)擴(kuò)散。但是目前對于膨?qū)m壓力值并沒有制定一個(gè)安全的標(biāo)準(zhǔn)，對于膨?qū)m壓力還是應(yīng)該盡量降低使用。

2.2 膨?qū)m介質(zhì)

膨?qū)m介質(zhì)分為氣體與液體兩種，研究認(rèn)為，膨?qū)m介質(zhì)的不同對癌細(xì)胞腹腔的擴(kuò)散情況也會不同[6]。相關(guān)研究人員通過具體實(shí)驗(yàn)得出，癌細(xì)胞在腹腔的擴(kuò)散中氣體介質(zhì)高于液體介質(zhì)，黏性程度較高的膨?qū)m介質(zhì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的癌細(xì)胞檢查出現(xiàn)率達(dá)到4成～10成，而將二氧化碳作為氣體介質(zhì)時(shí)，子宮內(nèi)膜癌患者的癌細(xì)胞檢查出現(xiàn)率不到1%，另外相關(guān)研究人員認(rèn)為，在手術(shù)前進(jìn)行宮腔鏡檢查會顯著增加癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)擴(kuò)散的危險(xiǎn)，所以。使用氣體介質(zhì)作為膨?qū)m介質(zhì)安全性更好。

2.3 發(fā)展趨勢

現(xiàn)階段，對于宮腔鏡是否導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞擴(kuò)散的觀點(diǎn)是宮腔鏡一定程度會造成子宮內(nèi)膜癌的癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)擴(kuò)散。通常來說，在子宮內(nèi)膜癌中，腹腔細(xì)胞學(xué)陽性只是在子宮的外部進(jìn)行轉(zhuǎn)移才有預(yù)后的意義，而病變只存在于宮體內(nèi)部的子宮內(nèi)膜癌患者單獨(dú)腹腔細(xì)胞學(xué)陽性是無法改變生存預(yù)后的。所以，宮腔鏡手術(shù)對早期的子宮內(nèi)膜癌患者是較為有效、安全的。但是對于已經(jīng)通過其他檢查手段確診的子宮內(nèi)膜癌患者，應(yīng)盡量減少宮腔鏡檢查。康偉華[7]研究認(rèn)為，對于患者需要保留生育功能的，應(yīng)采用保守治療法，包括服用MPA、MA治療，這類孕激素可直接作用于子宮內(nèi)膜，使癌細(xì)胞死亡，對癌細(xì)胞起到抑制作用。但是服用過多的孕激素會導(dǎo)致不良反應(yīng)，現(xiàn)在更多的方法是將孕激素治療與宮腔鏡聯(lián)合，可有效保留患者生育功能。對于具有典型臨床癥狀及危險(xiǎn)因素的患者，宮腔鏡檢查要盡快采用。操作者使用宮腔鏡的時(shí)候，動作要輕柔，檢查的時(shí)間盡量較少。

綜上所述，傳統(tǒng)的診斷性刮宮正逐漸被宮腔鏡技術(shù)所替代，雖然目前對于宮腔鏡檢查是否會造成癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)擴(kuò)散存在爭議，但是科學(xué)合理的宮腔鏡檢查不會引起癌細(xì)胞擴(kuò)散及患者的預(yù)后，對于患者生育功能的要求，宮腔鏡聯(lián)合孕激素治療效果較好。宮腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌的診斷還需要大量的研究發(fā)展。