胰腺內(nèi)異位副脾囊腫一例

孫丹丹 劉文飛 于晶 伍建林

病例資料患者，男，56 歲，因“心律失?！比胱∥以海笴T 平掃時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)胰腺尾部結(jié)節(jié)，素來無明顯不適癥狀，否認(rèn)外傷史及胰腺炎病史。平日飲食、睡眠正常，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查未見異常。腹部CT 檢查示胰腺尾部見一類圓形稍高密度影，病灶內(nèi)部密度欠均勻（圖1）。腹部MRI檢查示胰腺尾部見一類圓形 T1WI 稍低、T2高信號(hào)影（圖2a、2b），邊界較清晰，大小約 2.1 cm×2.1 cm，DWI 圖上病灶局部呈高信號(hào)（圖2c）。增強(qiáng)掃描：病灶外周實(shí)性成分表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，中心囊性成分未見明顯強(qiáng)化（圖2d）。術(shù)前影像診斷：胰腺尾部實(shí)性-假乳頭狀瘤可能。

術(shù)中情況及病理所見：探查腫塊位于胰腺尾部，大小約2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm，行胰腺體尾部聯(lián)合脾切除術(shù)。術(shù)后病理標(biāo)本顯示一個(gè)邊界清楚的囊性病灶，單房性，外圍被灰紅色的脾臟樣組織包裹（圖3），病灶與胰腺關(guān)系較密切。手術(shù)順利，術(shù)后8 d 患者康復(fù)出院。術(shù)后病理診斷：胰腺內(nèi)異位副脾伴囊腫。

討論胰腺內(nèi)異位副脾囊腫最早于1980 年由Davidson等［1］學(xué)者報(bào)道。據(jù) Li 等［2］報(bào)道，截止至 2018 年 4 月 30 日，全球共報(bào)道56 例胰腺內(nèi)異位副脾囊腫，大多數(shù)患者為偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)病部位均位于胰尾，發(fā)病率男性略高于女性，通常病灶較小，不會(huì)引起明顯的臨床癥狀，且無惡變傾向，如無繼發(fā)病變，一般只需隨訪而不必行手術(shù)治療［3］。在組織學(xué)上，胰腺內(nèi)異位副脾與正常脾臟結(jié)構(gòu)相似，脾實(shí)質(zhì)由含豐富淋巴組織的白髓以及含血竇的紅髓構(gòu)成；副脾囊腫與脾囊腫起源相同，均屬于真性囊腫，小的單純性囊腫來自擴(kuò)張的被膜淋巴管以及先天性或后天性的間皮細(xì)胞異位［4］。

圖1 CT 平掃橫斷面示胰腺尾部見一大小約2.1 cm×2.1 cm 的類圓形軟組織密度影（箭），密度略高于鄰近胰腺組織，且與同層面脾臟相似，其內(nèi)可見小斑片狀高密度影 圖2 a)T1WI 脂肪抑制序列，示胰腺尾部見一類圓形稍低信號(hào)影（箭）；b)T2WI 脂肪抑制序列，示病灶呈稍高信號(hào)，明顯高于鄰近胰腺組織，且與同層面脾、腎信號(hào)相似；c)DWI（b=1000 s/mm2），示病灶外周部分呈高信號(hào)，與脾臟信號(hào)相似，中心部分呈低信號(hào)；d)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，示病灶外周部分明顯強(qiáng)化（箭），強(qiáng)化程度高于胰腺組織，中心部分未強(qiáng)化 圖 3 鏡下病理示脾組織內(nèi)部包裹著一個(gè)界限清楚的囊腔樣結(jié)構(gòu)，囊壁被覆以雙層柱狀上皮，鄰近可見到胰腺組織（HE×100）

胰腺內(nèi)異位副脾囊腫CT 平掃及增強(qiáng)圖像上均顯示病灶內(nèi)實(shí)性成分的密度與同層面脾臟相似，且密度高于鄰近胰腺組織，動(dòng)脈期可呈現(xiàn)出脾組織所特有的“花斑樣”強(qiáng)化的特點(diǎn)，可能由于異位副脾供血?jiǎng)用}來自脾動(dòng)脈分支，但當(dāng)異位副脾組織體積較小時(shí)，多呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化，此時(shí)特異性較低；病灶內(nèi)的囊性成分通常沒有明顯強(qiáng)化［5,6］。本例患者 CT 平掃時(shí)病灶呈稍高密度，內(nèi)部可見小斑片狀高密度影，筆者推測可能與囊腫內(nèi)含少量出血有關(guān)，術(shù)后病理證實(shí)囊內(nèi)出血，但病灶整體影像學(xué)表現(xiàn)仍與脾臟相似。在MR 圖像上，異位副脾組織在T1WI 上呈低信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度與同層面脾臟相似。在T2WI 上，異位副脾通常呈等或高信號(hào)，但可能與正常脾實(shí)質(zhì)表現(xiàn)不一致，原因主要是白髓由密集且含水量高的淋巴細(xì)胞構(gòu)成，使T2WI上信號(hào)升高，紅髓因含脾血竇使T2WI 上信號(hào)減低，異位副脾可因白紅髓比例高于正常脾臟組織，使二者的T2WI 信號(hào)有差別，這是容易造成誤診的原因之一［7］。DWI 上異位副脾呈較均勻的高信號(hào)影，尤其在高b 值DWI 圖上，其信號(hào)強(qiáng)度與原位脾相近，具有一定的特征［8］。異位副脾內(nèi)囊性成分與真性囊腫表現(xiàn)一致，呈 T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。此外，自20 世紀(jì)80 年代以來，超順磁性氧化鐵（superparamagnetic iron oxide，SPIO）增強(qiáng)磁共振掃描應(yīng)用于肝、脾等疾病的診斷，肝、脾組織因含豐富的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞易吸收超順磁性氧化鐵，可顯著降低肝、脾組織在T2WI 上的信號(hào)強(qiáng)度，但不會(huì)降低腫瘤病變的信號(hào)強(qiáng)度，因此，異位副脾與原位脾在T2WI 上信號(hào)降低程度較一致時(shí)有助于本病診斷［7］。

胰腺內(nèi)異位副脾伴發(fā)囊腫罕見，有時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)不典型，或?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足，術(shù)前易誤診，常因術(shù)前診斷為胰腺來源腫瘤而行手術(shù)治療，如實(shí)性-假乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、胰腺癌等［9］。評估其實(shí)性成分與脾臟密度、信號(hào)特點(diǎn)及增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化方式的相關(guān)性對鑒別診斷具有重 要意義［10］。