腫瘤嗜神經(jīng)生長(zhǎng)對(duì)鼻腭部腺樣囊性癌和鱗癌的鑒別

黃義 葉海琪 徐琪 陳騫藍(lán) 陳唯唯 潘初

腫瘤嗜神經(jīng)生長(zhǎng)（perineural spread，PNS）被定義為腫瘤沿顱神經(jīng)生長(zhǎng)。不同于僅為顯微鏡下可見(jiàn)腫瘤嗜神經(jīng)侵襲（perineural invasion，PNI），嗜神經(jīng)生長(zhǎng)通常能通過(guò)影像學(xué)檢查出來(lái)，甚至在患者出現(xiàn)癥狀前［1-3］。嗜神經(jīng)生長(zhǎng)主要發(fā)生在頭頸部的惡性腫瘤中，常見(jiàn)的組織病理性類型為鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC，簡(jiǎn)稱鱗癌）。鱗癌是頭頸部最常見(jiàn)惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤95%，因此嗜神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)生的絕對(duì)數(shù)量較大，是嗜神經(jīng)生長(zhǎng)常見(jiàn)的病理類型［4］。近年來(lái)，腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）嗜神經(jīng)性廣泛受到關(guān)注，文獻(xiàn)報(bào)道ACC 是最易發(fā)生嗜神經(jīng)生長(zhǎng)的腫瘤［5,6］。盡管 ACC 只占頭頸部惡性腫瘤 1%～3%，其嗜神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)生率高達(dá)56%［6］。本研究將鼻腭部ACC 與鱗癌嗜神經(jīng)征象發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，為鑒別診斷提供依據(jù)。

資料與方法

1．一般資料

回顧性分析2012 年～2018 年間本院收治并滿足以下條件患者的臨床和影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)病理證實(shí)為鼻腔、鼻竇、腭部 ACC 或鱗癌；（2）臨床及影像資料完整，均行 MR 平掃加增強(qiáng)及 CT 平掃檢查；（3）腫瘤大小均在 3．0 cm×2．5 cm 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往鼻腭部手術(shù)史；（2）鼻腭部非原發(fā)性腫瘤。

23 例 ACC 患者中，男 7 例，女 16 例；年齡范圍 27～70 歲，平均（51．09±13．25）歲；臨床上多以鼻腭部腫物；鼻塞、鼻出血；頜面部疼痛、麻木等癥狀就診； 腫瘤大小范圍（3．1 cm×2．5 cm～8．2 cm×6．9 cm）。25 例 鱗癌患者中，男 21 例，女 4 例；年齡 22～78 歲，平均（57．88±13．25）歲； 臨床上多表現(xiàn)為鼻塞、鼻涕帶血、頭痛等癥狀; 腫瘤大小范圍（3．3 cm×3．0 cm～7．6 cm×6．4 cm）。

2．影像檢查

所有患者均行MR 平掃加增強(qiáng)和CT 平掃檢查。MRI 掃描采用 GE 3．0 T 磁共振掃描儀，32 通道頭部線圈，掃描序列包括橫軸位T1WI（TR 440 ms/TE 6 ms），橫 軸 位 T2WI（TR 4740 ms/TE 76 ms），冠狀位 STIR（TR 4561 ms/TE 45 ms），橫軸位T1WI+C（TR 660 ms/TE 9 ms），冠狀位 T1WI 增強(qiáng)（TR 660 ms/TE 9 ms），層厚 5 mm，層距 1 mm，矩陣 320×192。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈推對(duì)比劑 Gd-DTPA（0．1 mmol/kg，流率 3．0 ml/s）。CT 采 用Canon 64 排螺旋 CT 掃描儀，電壓 120 kV，電流220 mA；層厚 5 mm，層距 5 mm。

3．圖像分析

MR 和CT 圖像由兩名診斷醫(yī)師采取隨機(jī)、雙盲法分別進(jìn)行評(píng)估，最后再和一名具有副高級(jí)職稱醫(yī)師一起評(píng)估。MR 觀察指標(biāo)：（1）神經(jīng)不對(duì)稱增粗強(qiáng)化；（2）翼腭窩脂肪間隙消失；（3）海綿竇被軟組織包繞；（4）Meckel 腔 T2高信號(hào)消失；（5）顳下窩肌肉水腫強(qiáng)化。CT 觀察指標(biāo)包括：神經(jīng)孔道不對(duì)稱性擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞。

4．統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS V23 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Kappa 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩名醫(yī)師對(duì)嗜神經(jīng)征象評(píng)估的一 致 性 。Kappa 值 ≤0．4表示一致性較差 ；0．4 ＜Kappa 值≤0．75 表示一致性一般；Kappa 值＞0．75表示一致性好。兩組間神經(jīng)不對(duì)稱增粗強(qiáng)化、翼腭窩脂肪間隙消失、海綿竇被軟組織包繞、Meckel 腔T2高信號(hào)消失、顳下窩肌肉水腫強(qiáng)化，以及對(duì)眶上裂、視神經(jīng)管、眶下裂、蝶腭孔、腭大孔、圓孔、卵圓孔、 翼管等神經(jīng)孔道的侵蝕均采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。將單因素分析發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義CT 和MR 指標(biāo)作為自變量構(gòu)建多變量Logistic 回歸模型。同時(shí)，對(duì)單因素分析發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的CT 和MR 觀察指標(biāo)作為無(wú)序二分類變量，對(duì)所有研究對(duì)象嗜神經(jīng)生長(zhǎng)征象進(jìn)行累加，計(jì)算各研究對(duì)象嗜神經(jīng)生長(zhǎng)征象占所有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 CT 和 MR 征象的百分比，繪制ROC 曲線評(píng)估嗜神經(jīng)生長(zhǎng)征象對(duì)兩組腫瘤的鑒別診斷效能。以 P＜0．05 作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

兩名醫(yī)師對(duì)神經(jīng)不對(duì)稱增粗強(qiáng)化、 翼腭窩脂肪間隙消失、海綿竇被軟組織包繞、Meckel 腔T2高信號(hào)消失、 顳下窩肌肉水腫強(qiáng)化等征象觀察一致性較好，Kappa 值分別為 0.873、0.875、0.810、0.911、0.874，P 值均＜0.001。

ACC 翼腭窩脂肪間隙消失（圖 1a、2a）、神經(jīng)不對(duì)稱增粗、強(qiáng)化（圖 1b、1c、2b、2c）、海綿竇被軟組織包繞（圖 1d）、Meckel 腔 T2高信號(hào)消失（圖1e）、顳下窩肌肉水腫強(qiáng)化（圖1f）發(fā)生率均高于鱗癌（圖 3）（P＜0.05）。ACC 對(duì)翼管（圖 2d）、腭大孔（圖4a、4d）、圓孔、卵圓孔侵蝕的發(fā)生率高于鱗癌（P＜0.05）；兩組間對(duì)眶上裂、視神經(jīng)管、眶下裂（圖4b、4e）、蝶腭孔（圖 4c、4f）的侵蝕發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05）（表 1、2）。

經(jīng)多變量Logistic 回歸分析，神經(jīng)不對(duì)稱增粗強(qiáng)化及腭大孔擴(kuò)大是鼻腭部ACC 顯著的預(yù)測(cè)因子，優(yōu)勢(shì)比分別為 14.5（95%CI: 2.981～70.384）、7.1（95%CI: 1.406～35.891），P 值均小于 0.05。神經(jīng)不對(duì)稱增粗、強(qiáng)化的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率分別為78.3%、84.0%、81.8%、80.8%、81.3%。腭大孔擴(kuò)大的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、 陰性預(yù)測(cè)值、 符合率分別為82.6%、68.0%、70.3%、81.0%、75.0%。

ACC 嗜神經(jīng)生長(zhǎng)征象發(fā)生率（0.50±0.28）高于鱗癌（0.13±0.14），P＜0.05。以出現(xiàn) 3 個(gè)嗜神經(jīng)征象為診斷指標(biāo)，鑒別ACC 和鱗癌的敏感度78.3%，特異度為 88.0%，ROC 下面積（AUC）為 0.88。

討 論

1.腫瘤嗜神經(jīng)生長(zhǎng)的影像表現(xiàn)及解剖基礎(chǔ)

腫瘤嗜神經(jīng)生長(zhǎng)主要發(fā)生在頭頸部的惡性腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道嗜神經(jīng)生長(zhǎng)影像上主要表現(xiàn)為神經(jīng)不對(duì)稱性增粗、強(qiáng)化；神經(jīng)周?chē)鹃g隙消失；神經(jīng)孔道不對(duì)稱性擴(kuò)大、骨質(zhì)破壞；繼發(fā)肌肉去神經(jīng)化，早期表現(xiàn)為水腫強(qiáng)化，晚期萎縮［7-9］。據(jù)此，本研究總結(jié)鼻腭部腫瘤嗜神經(jīng)生長(zhǎng)的五大MR 征象，包括：（1）神經(jīng)不對(duì)稱增粗強(qiáng)化；（2）翼腭窩脂肪間隙消失；（3）海綿竇被軟組織包繞；（4）Meckel腔T2高信號(hào)消失；（5）顳下窩肌肉水腫強(qiáng)化。

表1 鼻腭部ACC 和鱗癌嗜神經(jīng)生長(zhǎng)MR 征象發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 鼻腭部ACC 和鱗癌神經(jīng)孔道侵蝕發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)

圖1 男，54 歲，鼻腔鼻竇 ACC。a)T1WI 橫軸位示右側(cè)翼腭窩脂肪間隙消失（箭），左側(cè)翼腭窩脂肪間隙存在；b)、c)增強(qiáng)T1WI 冠狀位示右側(cè)三叉神經(jīng)上頜支、 下頜支增粗 、 強(qiáng) 化 （ 箭 ）；d) 增 強(qiáng)T1WI 橫軸位示病灶包繞雙側(cè)海綿竇、并侵犯右側(cè)顳葉（箭）；e)T2WI 橫軸位示右側(cè)Meckel 腔高信號(hào)消失（箭），左側(cè)Meckel腔高信號(hào)存在；f)增強(qiáng)T1WI 橫軸位示右側(cè)翼外肌、腭帆提肌、腭帆張肌水腫強(qiáng)化

仔細(xì)觀察神經(jīng)走行通道，如圓孔、卵圓孔、腭大孔、 海綿竇、Meckel 腔有利于鼻腭部腫瘤PNS的檢出［10,11］。鼻腔、鼻竇主要由三叉神經(jīng)眼支、上頜支支配，眼支、上頜支分支分別經(jīng)眶上裂、圓孔沿海綿竇、Meckel 腔，最后進(jìn)入腦干［12,13］。上腭由三叉神經(jīng)上頜支和面神經(jīng)共同支配。腭部感覺(jué)神經(jīng)支配主要通過(guò)腭小神經(jīng)和腭大神經(jīng)，分別穿過(guò)腭小孔和腭大孔，向上通過(guò)翼腭管進(jìn)入翼腭窩，在此，感覺(jué)纖維穿過(guò)翼腭神經(jīng)節(jié)并加入三叉神經(jīng)上頜支，向后穿過(guò)圓孔，進(jìn)入海綿竇、Meckel 腔，最后進(jìn)入腦干［14］；腭部腺體的分泌則由面神經(jīng)分支支配，面神經(jīng)纖維離開(kāi)膝狀神經(jīng)節(jié)，出巖大神經(jīng)裂孔前行分出巖大神經(jīng)，穿破裂孔至顱底，與頸動(dòng)脈交感神經(jīng)叢巖深神經(jīng)合成翼管神經(jīng)，穿翼管向前進(jìn)入翼腭窩，發(fā)出分支經(jīng)翼腭管到達(dá)腭部［15］。

圖4 女，29 歲，左側(cè)硬腭ACC。a)壓脂 T2WI 冠狀位示腫瘤主要位于左側(cè)硬腭（*）；b)、c)T2WI 橫 軸 位 分別示左側(cè)眶下裂、 蝶腭孔受累 （箭）；d)CT 冠狀位重組示左側(cè)腭大孔（箭）較對(duì)側(cè)擴(kuò)大，骨質(zhì)吸收破壞；e)、f)CT 橫 軸 位 分 別 示 左側(cè)眶下裂（箭）、 蝶腭孔（箭）較對(duì)側(cè)增寬

翼腭窩是翼腭神經(jīng)節(jié)所在部位，也是腫瘤沿神經(jīng)生長(zhǎng)的主要通道。翼腭窩向前經(jīng)眶下裂通眶，向內(nèi)經(jīng)蝶腭孔（蝶腭神經(jīng)）通鼻腔，向后借卵圓孔通顱中窩，借翼管（翼管神經(jīng)）通顱底外面，向下移行于翼腭管，經(jīng)腭大孔（腭大神經(jīng)）通口腔，向外通顳下窩，顳下窩咀嚼肌主要由三叉神經(jīng)下頜支分支支配。鼻腭部腫瘤若累及翼腭窩，可沿著翼腭窩四處播散。CT 對(duì)于神經(jīng)孔道擴(kuò)大的檢出有極大優(yōu)勢(shì)，MR 則可以通過(guò)神經(jīng)走行通道軟組織腫塊和/或神經(jīng)周?chē)鹃g隙消失來(lái)判斷是否有神經(jīng)受累。

由神經(jīng)損傷引起的肌肉去神經(jīng)是腫瘤嗜神經(jīng)生長(zhǎng)的間接征象。肌肉的去神經(jīng)化在急性和亞急性期，肌肉因水腫在T2WI 和STIR 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描常明顯強(qiáng)化，慢性期則表現(xiàn)為肌肉被脂肪替代及肌肉萎縮［16］。

本研究鼻腭部ACC 對(duì)顱底孔徑（圓孔、卵圓孔、翼管）侵蝕的發(fā)生率較鱗癌高，與既往報(bào)道PNS 最常累及三叉神經(jīng)上頜支、 下頜支和面神經(jīng) 一 致［17,18］。Ju 等［19］在 2019 年報(bào)道腭大孔擴(kuò)大是腭部ACC 獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，本研究的結(jié)果顯示鼻腭部ACC 對(duì)腭大孔侵蝕的發(fā)生率較鱗癌有顯著性差異。

2.嗜神經(jīng)征象對(duì)鼻腭部ACC 和鱗癌的鑒別

常規(guī)的影像學(xué)觀察指標(biāo)如腫瘤發(fā)病部位、數(shù)目、大小、形態(tài)與邊緣、信號(hào)（密度）、強(qiáng)化方式等對(duì)鑒別診斷鼻腭部ACC 和鱗癌價(jià)值有限。本研究的結(jié)果顯示鼻腭部ACC 嗜神經(jīng)生長(zhǎng)征象發(fā)生率高于鱗癌，分別為 0.50±0.28、0.13±0.14。神經(jīng)不對(duì)稱增粗強(qiáng)化和腭大孔擴(kuò)大是ACC 的顯著預(yù)測(cè)因子，神經(jīng)不對(duì)稱增粗強(qiáng)化對(duì)鑒別ACC 和鱗癌的敏感度和特異度分別為78.3%、84.0%。腭大孔擴(kuò)大對(duì)鑒別ACC 和鱗癌有較高的敏感度，為82.6%，但特異度較低，為68.0%。聯(lián)合三個(gè)嗜神經(jīng)生長(zhǎng)征象對(duì)鑒別ACC 和鱗癌的敏感度和特異度分別為78.3%、88.0%。本研究表明鼻腭部ACC 較鱗癌更易引起嗜神經(jīng)生長(zhǎng)，與既往報(bào)道一致［20,21］。

3.研究局限性

本研究未將鼻腭部ACC 與其他惡性腫瘤進(jìn)行對(duì)比。原因在于除外鼻腭部鱗癌，鼻腭部其他組織病理類型腫瘤種類繁多但臨床發(fā)病率遠(yuǎn)較鱗癌低，其鑒別診斷價(jià)值有限。