新醫(yī)改背景下全科醫(yī)生制度法治化的立法進路

李學(xué)成

一、全科醫(yī)生的功能定位及其制度體系

(一)全科醫(yī)生的功能定位

全科醫(yī)生(general practitioner,GP)是初級醫(yī)療保健系統(tǒng)中具備全科醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與技能的醫(yī)學(xué)人才，被譽為居民健康與醫(yī)療費用的“守門人”。

全科醫(yī)生產(chǎn)生于18世紀北美洲的通科醫(yī)生。[1]18世紀，歐洲興起了向北美大陸的移民熱，一些內(nèi)科醫(yī)生也遷移到了美洲。由于醫(yī)生短缺，內(nèi)科醫(yī)生不得不打破原有行業(yè)界限，向病人提供諸如驗?zāi)颉⑴渌?、放血、灌腸、縫合等醫(yī)療服務(wù)，這類醫(yī)生由于通曉各類醫(yī)學(xué)知識，被稱為“通科醫(yī)生”。例如，當時弗吉尼亞一位名叫約翰·譚南的醫(yī)生在《每個人都是自己的醫(yī)生：可憐的殖民者醫(yī)生》一書中，對?？漆t(yī)生收取過高的醫(yī)療費、使用糟糕的治療法等行為大加抨擊，并向那些付不起“醫(yī)生診視費”的窮人推薦各種既便宜又方便的診療方法。[2]34519世紀初，英國的Lancet雜志首次將這類具有多種技能的醫(yī)生稱為“general practitioner”(GP)。20世紀以來的工業(yè)革命促進了生物學(xué)、解剖學(xué)和生理學(xué)等學(xué)科的飛速發(fā)展，X射線、血壓計、心電圖機等一系列新技術(shù)的發(fā)明和使用，使醫(yī)學(xué)專業(yè)化突飛猛進并形成了眾多醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。尤其是20世紀40年代以來，青霉素、各種傳染病疫苗、抗生素和維生素類藥物的研制成功，使?？漆t(yī)學(xué)廣受關(guān)注并得到長足發(fā)展。?？漆t(yī)學(xué)日漸取代通科醫(yī)學(xué)，通科醫(yī)生也由于沒有用武之地而紛紛改行。20世紀50年代以來，人口老齡化引發(fā)的各種老年病、慢性病呈現(xiàn)上升趨勢，老年人和慢性病患者需要醫(yī)生在社區(qū)甚至在患者家中長期陪伴并照顧他們。由于?？漆t(yī)學(xué)越來越注重專科醫(yī)生某一方面醫(yī)學(xué)知識的培養(yǎng)，專科醫(yī)生對于非本專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識十分陌生，而社區(qū)居民大部分的醫(yī)療保健問題只有全面掌握醫(yī)學(xué)知識的通科醫(yī)生方能應(yīng)對。在英國，健康保險制度的推廣使得通科醫(yī)生復(fù)興并承擔起社區(qū)居民衛(wèi)生保健 “守門人”的職責(zé)。昔日的通科醫(yī)生在公眾的呼吁聲中重新回歸到社區(qū)。美國、加拿大、澳大利亞等國將通科醫(yī)生稱為“家庭醫(yī)師”(family physician)，還成立了全國性的家庭醫(yī)師協(xié)會或?qū)W院，家庭醫(yī)學(xué)也成為與其他?？漆t(yī)學(xué)并列的一門醫(yī)學(xué)?？啤Ｎ覈愀鄣貐^(qū)也建立了通科醫(yī)學(xué)這一醫(yī)學(xué)?？?，考慮到容易使人誤解通科醫(yī)生只“通”不專，遂在翻譯“general”時將其翻譯為“全”，說明這類醫(yī)生可以為患者提供全方位、全過程的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生成為同一種醫(yī)生的兩種不同稱謂。[3]25

全科醫(yī)生的全科醫(yī)療服務(wù)具有如下鮮明特色：一是綜合人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)化培養(yǎng)，熟練掌握內(nèi)科、外科、兒科、婦科等基本醫(yī)療的預(yù)防、治療、康復(fù)、保健以及提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知識和技能，為居民生活中的常見病、多發(fā)病和慢性病等提供全面的醫(yī)療服務(wù)，同時為家庭和社區(qū)提供健康宣傳、衛(wèi)生保健以及計劃生育等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生接受過醫(yī)學(xué)人文教育并將人文醫(yī)學(xué)理念貫穿于整個執(zhí)業(yè)始終，有助于形成平等、和諧、健康的醫(yī)患關(guān)系。二是方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。可及意味著簽約居民可以比較方便地與簽約全科醫(yī)生取得聯(lián)系，獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。三是連續(xù)協(xié)調(diào)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如果無法滿足居民需求(如急性病、疑難病等)，將轉(zhuǎn)診至適宜的上級醫(yī)院接受治療，接受醫(yī)院治療后的康復(fù)服務(wù)仍需由居民的簽約全科醫(yī)生負責(zé)。全科醫(yī)生通過轉(zhuǎn)診制度充當簽約居民與上級醫(yī)療機構(gòu)之間的橋梁。四是居民醫(yī)療費用的合理控制。建立簽約服務(wù)關(guān)系后，簽約居民及其家庭成員有健康需求時，應(yīng)當首先尋求簽約全科醫(yī)生及其團隊的全科醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生專業(yè)化的全科醫(yī)療服務(wù)，以“控費”效果作為績效重要考核指標。全科醫(yī)生績效收入與簽約對象合理、正常的醫(yī)療費用支付標準相關(guān)聯(lián)，不正常的醫(yī)療費用增幅或為刻意“控費”而人為減少醫(yī)療費用支出，都將嚴重影響全科醫(yī)生及其團隊的績效收入。除此之外，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能定位或不屬于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的診療項目，全科醫(yī)生將按照轉(zhuǎn)診制度把簽約對象轉(zhuǎn)診至適宜的上級醫(yī)療機構(gòu)就診。作為“守門人”，全科醫(yī)生可以有效遏制簽約對象有健康需求時直接前往二、三級醫(yī)療機構(gòu)盲目就醫(yī)的情況發(fā)生。

(二)我國的全科醫(yī)生制度體系

在新醫(yī)改基本文件的引導(dǎo)下，我國全科醫(yī)生制度體系與脈絡(luò)已初步形成。根據(jù)國務(wù)院建立全科醫(yī)生制度文件的相關(guān)規(guī)定，以全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)的取得為標準，全科醫(yī)生制度包括全科醫(yī)生培養(yǎng)制度和全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度。

其一，全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度本質(zhì)上歸屬于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的醫(yī)學(xué)教育制度，與全科醫(yī)生在分級診療制度體系中的執(zhí)業(yè)活動及其功能定位有內(nèi)在聯(lián)系。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度是全科醫(yī)生與居民建立簽約服務(wù)關(guān)系并按約提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的前提與基礎(chǔ)。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度已被納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度范疇且制度規(guī)范體系日益健全，但需對全科醫(yī)生培養(yǎng)相關(guān)制度進行整合化設(shè)計。

其二，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度是全科醫(yī)生制度具體運作及其保障機制的制度設(shè)計。從廣義上講，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度應(yīng)包括全科醫(yī)生簽約執(zhí)業(yè)制度、全科醫(yī)生團隊服務(wù)制度、全科醫(yī)生首診服務(wù)制度與全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)發(fā)展制度。簽約執(zhí)業(yè)制度是指全科醫(yī)生與居民簽訂提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)議，根據(jù)協(xié)議約定向簽約對象及其家庭成員提供符合協(xié)議約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。團隊服務(wù)制度的目的在于形成以全科醫(yī)生為核心成員、由不同醫(yī)學(xué)專業(yè)知識背景和技能的醫(yī)護人員組成、團隊成員間分工明確的制度化合作機制，為簽約對象提供全面的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。首診服務(wù)制度是在初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中構(gòu)建的、全科團隊為簽約居民及其家庭成員提供初次診療服務(wù)并將符合條件的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生制度設(shè)計，是分級診療制度得以建立的基礎(chǔ)。執(zhí)業(yè)發(fā)展制度是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)生通過簽約方式，在向社區(qū)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中，基于全科醫(yī)生這一特定執(zhí)業(yè)身份所能依法享有的、由多種激勵機制予以保障的自由與利益制度集合體。在這四種具體的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度中，簽約執(zhí)業(yè)制度是服務(wù)關(guān)系建立的基礎(chǔ)，團隊服務(wù)制度是服務(wù)的主要形式，首診服務(wù)制度是全科醫(yī)生制度的核心特色，執(zhí)業(yè)發(fā)展制度是全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的保障。

二、全科醫(yī)生制度的新醫(yī)改設(shè)計理念

(一)貫徹“?；?、強基層、建機制”原則的基礎(chǔ)性制度設(shè)計

李克強總理指出，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革積累了一些經(jīng)驗，其中重要的一點就是堅持“?；尽娀鶎?、建機制”的基本原則。[4]全科醫(yī)生制度正是實現(xiàn)這一基本原則的基礎(chǔ)性制度設(shè)計。

“?；尽币蟠_保基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，滿足廣大居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。新醫(yī)改最大的亮點就在于將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中分離出來并作為公共產(chǎn)品向全民提供?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事關(guān)廣大居民的生命權(quán)和健康權(quán)之保障及社會穩(wěn)定與和諧，在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中居于核心地位?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者是以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員。全科醫(yī)生通過與居民建立簽約服務(wù)關(guān)系并以全科團隊方式提供符合約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全方位需求。因此，全科醫(yī)生制度是“?；尽痹瓌t的核心制度設(shè)計。

“強基層”要求健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)并提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)主要是城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或服務(wù)站)和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)療室，全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的核心成員和主力軍。只有配備大量合格的全科醫(yī)生，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力才能提升，才能確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)滿足廣大居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度建設(shè)和執(zhí)業(yè)能力提升，將有助于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力。

“建機制”要求構(gòu)建富有效率和公平的基本醫(yī)療衛(wèi)生體制。制度建設(shè)是“新醫(yī)改”的內(nèi)在要求，構(gòu)建“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體制，必須將制度建設(shè)擺在首位。所有居民都有權(quán)利獲得自己的全科醫(yī)生并接受簽約全科醫(yī)生提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有權(quán)選擇全科醫(yī)生并對全科醫(yī)生的服務(wù)做出評價、進行投訴。全科醫(yī)生必須公平對待每一位簽約居民，依法提供全面、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并保障每一位就診居民的知情、同意等法定權(quán)利和其他合法訴求。全科醫(yī)生制度有利于廣大居民公平獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是基本醫(yī)療衛(wèi)生體制的重要內(nèi)容。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的制度設(shè)計

全科醫(yī)生制度是醫(yī)療衛(wèi)生資源在初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中合理配置的體現(xiàn)。初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與二、三醫(yī)療服務(wù)體系形成醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)狀系統(tǒng)，以滿足人們多層次的就醫(yī)需求。不同醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置方式即醫(yī)療衛(wèi)生資源的流向和利用，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平享有和高效利用有深刻影響。[5]51-52

醫(yī)療衛(wèi)生資源在這三個層級合理配置的目標是追求有效率的公平。[6]89-103醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性實質(zhì)是各類社會主體享用醫(yī)療衛(wèi)生資源中的地位和占有比例的公平性。在分級診療體系中，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系最大限度地實現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的公平性，在基本醫(yī)療保障的范圍內(nèi)，以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療機構(gòu)面向所有服務(wù)對象并為之提供?？漆t(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)之外的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。?？坪透叨酸t(yī)療資源配置于二、三級醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)對象則是經(jīng)過初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系過濾之后需要特殊治療的患者。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率體現(xiàn)在不同層級的醫(yī)療服務(wù)體系之間的無縫銜接。初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的患者如何高效地進入二、三級醫(yī)療服務(wù)體系，需要建立科學(xué)的首診制度和轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)療衛(wèi)生資源在分級診療體系三個層級之間的合理配置，體現(xiàn)了公平與效率的價值理念。需要注意的是，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是分級診療體系三個層級中最為基礎(chǔ)并實現(xiàn)各層級之間“潤滑作用”的關(guān)鍵一環(huán)，全科醫(yī)生則是這一層級的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要承擔者。有效率的公平這一醫(yī)療衛(wèi)生資源配置目標的實現(xiàn)，取決于全科醫(yī)生在初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的權(quán)利配置與權(quán)利保障。

我國整體上尚未建立起真正意義上的分級診療體系。2015年5月27日，中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》，指出32.69%的醫(yī)師每周工作超60個小時，除了高強度和超負荷的工作外，醫(yī)師們還要面對患者和社會的不理解與責(zé)難，這種無所適從讓醫(yī)師們難以應(yīng)付。[7]這里的“醫(yī)師”應(yīng)特指二、三級醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生，不應(yīng)包括在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生，尤其是全科醫(yī)生。二、三級醫(yī)療機構(gòu)里的專科醫(yī)生工作量的超負荷說明我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置不合理。從“?；?、強基層、建機制”的新醫(yī)改經(jīng)驗來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置圖景應(yīng)為金字塔形，底座為初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，往上分別為分工明確的二、三級醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的優(yōu)先性和重要性也應(yīng)遵從自下而上的配置規(guī)律。然而，我國目前醫(yī)療資源配置的圖景恰恰與此相反，整個醫(yī)療資源配置圖景呈倒金字塔形，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺，人才流失嚴重，二、三級醫(yī)療服務(wù)體系占據(jù)了絕大多數(shù)的醫(yī)療資源?；颊呔歪t(yī)沒有任何限制，可以直接前往想去的任何醫(yī)院，二、三級醫(yī)療機構(gòu)人滿為患，醫(yī)生工作量超負荷也就不足為奇，醫(yī)鬧、醫(yī)暴現(xiàn)象更是時有發(fā)生。建立規(guī)范科學(xué)的分級診療體系，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是基礎(chǔ)與核心，全科醫(yī)生則是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，在醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的制度設(shè)計中具有舉足輕重的地位。

三、全科醫(yī)生制度的法治化動因

(一)醫(yī)療民生保障法治化的必然要求

全科醫(yī)生制度法治化是實現(xiàn)新醫(yī)改目標的必由之路，是全面依法治國方略的必然要求。法治作為治國理政的基本方式，必須堅持運用法治思維和法治方式建設(shè)法治中國。[8]黨的十八屆四中全會提出要加強醫(yī)療衛(wèi)生等重點領(lǐng)域立法，依法保障公民權(quán)利，實現(xiàn)公民權(quán)利保障法治化。立法應(yīng)與改革決策相銜接，做到重大改革于法有據(jù)，立法要主動適應(yīng)改革和經(jīng)濟社會發(fā)展的需要。

全面依法治國，必須著重關(guān)注社會民生。全科醫(yī)生制度作為關(guān)涉重大民生保障的制度設(shè)計，作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要提供者的制度設(shè)計，立法要主動適應(yīng)改革的需要并做到重大改革于法有據(jù)。改革開放后兩次醫(yī)改均為政策推進模式，民眾“看病難、看病貴”難題不僅沒有緩解，反而有加劇的趨勢。政策層面的政治宣示和各級政府的層層落實，作為一種制度的建構(gòu)技術(shù)是否具有合理性，從法治視角來看，值得反思。改革開放以來，我國法治建設(shè)取得的進步有目共睹，但在民生領(lǐng)域尤其是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法治建設(shè)仍存在欠缺。醫(yī)療領(lǐng)域欠缺醫(yī)療基本法、醫(yī)療保障法、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法、以全科醫(yī)生為代表的提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人力資源法等。每次醫(yī)改均采取政策推進模式，醫(yī)改的制度化運作缺乏法治調(diào)控，效果并不理想。黨的十八屆四中全會明確提出了立法要主動適應(yīng)改革的需要并做到重大改革于法有據(jù)。這是改革開放40年后，黨和政府對于改革與法治關(guān)系的深刻反思。只有以法治為基礎(chǔ)的改革，才能保障改革的順利進行并鞏固改革成果。

(二)醫(yī)療政治體制改革法治化的必然要求

全科醫(yī)生制度改革屬于政治體制改革，法治化是確認和鞏固政治體制改革成果的必然選擇和歸宿。政治必須能夠借助正義、法的安定性和合目的性的標準加以評判。[9]4政治體制改革應(yīng)當符合正義和社會發(fā)展規(guī)律，基于對政治權(quán)力濫用的警覺和行政權(quán)力的規(guī)范運作，必須通過法治化的辦法對政治體制改革成果予以規(guī)范和確認?！氨；?、強基層、建機制”是新醫(yī)改的基本經(jīng)驗之一，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，實行政府主導(dǎo)，即政府有責(zé)任通過制度建構(gòu)向全民提供安全、有效、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全科醫(yī)生制度是政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要制度設(shè)計。因此，全科醫(yī)生制度改革作為政治體制改革的一部分，應(yīng)當從法治化的視角進行研究，及時總結(jié)經(jīng)驗并作為政治體制改革的成果予以規(guī)范化。全科醫(yī)生制度改革本身涉及一系列相關(guān)政治體制改革，例如，執(zhí)業(yè)發(fā)展制度的改革，涉及執(zhí)業(yè)醫(yī)師職稱評定制度的改革、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊制度改革和醫(yī)療事業(yè)單位績效工資制度改革；社區(qū)首診與轉(zhuǎn)診制度改革，涉及醫(yī)療資源再分配的公立醫(yī)院法人制度改革等；貫穿整個全科醫(yī)生制度改革始終的醫(yī)保制度改革和相應(yīng)領(lǐng)域行政管理體制改革等。

全科醫(yī)生制度改革是整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政治體制改革的一環(huán)，如何在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政治體制改革實現(xiàn)法治化，學(xué)者們的觀點不盡一致。筆者認為，應(yīng)從微觀層面介入醫(yī)療衛(wèi)生立法領(lǐng)域進而實現(xiàn)整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法治化，全科醫(yī)生制度作為提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性制度設(shè)計，其法治化將為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法治化乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法治化奠定基礎(chǔ)。[10]全科醫(yī)生制度法治化能達到“倒逼”醫(yī)療政治體制改革的功效。

(三)醫(yī)療秩序規(guī)范化的必然要求

任何一項制度安排都離不開秩序的“閥門”，醫(yī)療活動亦是如此。我國目前醫(yī)改推進的動力皆來源于國務(wù)院及有關(guān)部委、地方省市人民政府及有關(guān)部門的政策文件。各地貫徹中央文件精神的做法不盡相同，進度各異，甚至在同一省內(nèi)各地區(qū)的做法和步調(diào)也不相同。在我國，政策具有綱領(lǐng)性、統(tǒng)籌性和原則性，不具有法律拘束力。政策作為構(gòu)建新型醫(yī)療秩序的主要手段，與法律相比，在實施領(lǐng)域和制度構(gòu)建效果方面存在制度性危機。

醫(yī)療秩序的規(guī)范化迫使我們思考，以何種手段或方法來規(guī)范醫(yī)療秩序并使之持續(xù)運轉(zhuǎn)、富于生命力？按照龐德的“社會控制”理論，社會控制主要手段是道德、宗教和法律。宗教在現(xiàn)代社會管理領(lǐng)域日漸式微，醫(yī)療秩序的規(guī)范化與宗教已不存在任何牽連。倫理化的道德規(guī)范也難以保障醫(yī)療秩序的規(guī)范化、制度化和實施的有效性。進入近代社會以來，社會控制已經(jīng)完全世俗化，法律成為主要的社會控制手段。法律的目的是維護、促進和傳送文明，而文明是人類力量不斷地更加完善的發(fā)展，文明必須摒棄專橫的、固執(zhí)的自作主張，而代之以理性。[11]10-13以理性為基礎(chǔ)并依靠法律作為社會控制手段的文明社會制度，法律的規(guī)范性、確定性、可預(yù)期性、可執(zhí)行性，都是確保社會秩序向著法律背后之“理想成分”方向邁進的保障。法律作為近現(xiàn)代社會控制的主要手段，與道德、宗教相比，具有無比的優(yōu)越性。就醫(yī)療秩序而言，凡是重大改革必須要于法有據(jù)，全面依法治國必然要求醫(yī)療秩序的規(guī)范化和法治化。

四、全科醫(yī)生制度法治化的立法進路

全科醫(yī)生法律制度是關(guān)于全科醫(yī)生的法律規(guī)范集合體。這些法律規(guī)范如何配置和協(xié)調(diào)，從而形成體系完備、科學(xué)合理和符合法治原則的法治結(jié)構(gòu)，便是全科醫(yī)生立法模式的選擇問題。筆者認為，全科醫(yī)生制度法治化的立法進路應(yīng)當考慮整個醫(yī)改背景和其具體制度的復(fù)雜性，尊重全科醫(yī)生制度立法規(guī)律。全科醫(yī)生制度立法模式，應(yīng)當采取三層級的立法策略。

第一層級是全科醫(yī)生法律制度原則性規(guī)范。這類法律規(guī)范的功能在于規(guī)范全科醫(yī)生在我國分級診療制度中的職責(zé)和要求，應(yīng)將全科醫(yī)生的簽約執(zhí)業(yè)方式、團隊服務(wù)模式、首診服務(wù)模式及全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的原則性法律規(guī)范，納入基本醫(yī)療衛(wèi)生保障法的規(guī)范領(lǐng)域，并與該法中基本醫(yī)療保險制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)制度等，形成相互配合、相互協(xié)調(diào)的規(guī)范體系。全科醫(yī)生法律制度原則性規(guī)范主要表現(xiàn)為，全科醫(yī)生是居民健康與醫(yī)療費用的“守門人”，是分級診療制度中基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的具體提供者；全科醫(yī)生與居民建立簽約服務(wù)關(guān)系并以全科團隊方式為簽約居民及其家庭成員提供符合約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當由取得臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、經(jīng)過衛(wèi)生行政部門注冊而取得全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的專業(yè)人員提供；全科醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當具有全面性、可及性、連續(xù)性、人性化的特點；全科醫(yī)生及其團隊實行首診服務(wù)模式，簽約居民應(yīng)當根據(jù)簽約協(xié)議書的約定，選擇簽約全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生，符合轉(zhuǎn)診條件時應(yīng)由全科醫(yī)生根據(jù)法定轉(zhuǎn)診程序?qū)⒑灱s對象轉(zhuǎn)診至適宜的上級醫(yī)療機構(gòu)。

第二層級是全科醫(yī)生制度的綜合性法律。其一，全科醫(yī)生制度的綜合性法律是全面規(guī)范全科醫(yī)生基本法律制度的法律規(guī)范體系，主要內(nèi)容應(yīng)包括全科醫(yī)生簽約執(zhí)業(yè)法律制度(如全科醫(yī)生概念、簽約主體與簽約協(xié)議名稱、全科醫(yī)生簽約執(zhí)業(yè)主要義務(wù)、簽約對象主要權(quán)利與義務(wù)等)、全科醫(yī)生團隊服務(wù)模式法律制度(如全科團隊及其名稱、全科團隊基本成員、全科團隊非基本成員、全科團隊外部協(xié)作機制、全科團隊主動服務(wù)機制等)、全科醫(yī)生首診服務(wù)模式法律制度(如全科醫(yī)生首診權(quán)規(guī)范與轉(zhuǎn)診權(quán)規(guī)范等)、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)發(fā)展法律制度(如全科醫(yī)生職稱制度體系、執(zhí)業(yè)類別與執(zhí)業(yè)范圍的變更權(quán)利、全科醫(yī)生績效工資制度規(guī)范等)。除此之外，還當明確規(guī)定全科醫(yī)生培養(yǎng)法律制度的具體要求。其二，與納入基本醫(yī)療衛(wèi)生保障法中的全科醫(yī)生原則性規(guī)范相比，全科醫(yī)生制度的綜合性法律將全科醫(yī)生具體法律制度規(guī)范化并全面細化每一部分的具體法律規(guī)范要素，使其成為全科醫(yī)生法律制度的基本法。其三，全科醫(yī)生制度的綜合性法律采用何種法律形式值得探討。就現(xiàn)階段而言，基本醫(yī)療衛(wèi)生保障法尚未出臺，全科醫(yī)生制度的綜合性法律宜由全國人大常委會修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》并以法律形式將全科醫(yī)生綜合性法律規(guī)范納入《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，采取專章形式予以規(guī)定，以突顯全科醫(yī)生不同于其他專科醫(yī)生在分級診療制度中的特殊功能。[12]但從長遠來看，基于全科醫(yī)生與其他?？漆t(yī)生在分級診療制度中地位與功能的顯著差異，可以考慮單獨立法。除采取法律形式之外，也可由國務(wù)院制定全科醫(yī)生制度的綜合性行政法規(guī)，與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》形成特別法與普通法、下位法與上位法關(guān)系?？紤]到效力等級與部門利益，不宜以部門規(guī)章形式制定，而應(yīng)以行政法規(guī)的形式制定全科醫(yī)生制度綜合性法律規(guī)范。就地方立法而言，在全科醫(yī)生制度的綜合性法律或行政法規(guī)出臺之前，省級人大或省級人民政府可根據(jù)《立法法》的權(quán)限規(guī)定，出臺全科醫(yī)生制度地方性法規(guī)或政府規(guī)章，以便在本省(區(qū)、市)范圍內(nèi)適用；在全科醫(yī)生制度法律或行政法規(guī)出臺后，應(yīng)做出相應(yīng)修訂或廢除。

第三層級為全科醫(yī)生法律制度的某一類具體制度的細化。其一，全科醫(yī)生某一類細化性法律制度是在全科醫(yī)生綜合性法律、行政法規(guī)、省級地方性法規(guī)或省級政府規(guī)章基礎(chǔ)上，對有必要進一步做出具體規(guī)范以便于實踐操作的全科醫(yī)生制度進行的專門規(guī)范。它包括但不限于全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)辦法、全科醫(yī)生簽約規(guī)范、全科醫(yī)生團隊服務(wù)規(guī)范、全科醫(yī)生職稱制度管理辦法、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍變更管理辦法、全科醫(yī)生績效工資制度改革辦法等。其二，就立法策略而言，在全科醫(yī)生綜合性法律出臺之前，可考慮就上述全科醫(yī)生制度制定專門的行政法規(guī)或部門規(guī)章；在法律、行政法規(guī)均缺位的情況下，可考慮由省級人大或省級人民政府制定省級地方性法規(guī)或省級政府規(guī)章形式的綜合性全科醫(yī)生法律制度；在省級地方性法規(guī)或省級政府規(guī)章也尚未就全科醫(yī)生制度做出綜合性法律規(guī)定時，可考慮由省級政府出臺全科醫(yī)生某一方面制度的省級政府規(guī)章，但不宜由省級政府某一部門或多部門聯(lián)合制定不屬于地方性法規(guī)或地方政府規(guī)章的所謂“規(guī)范性文件”。

全科醫(yī)生制度作為居民健康與醫(yī)療費用的“守門人”制度，已經(jīng)得到新醫(yī)改基本文件和國務(wù)院建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見的初步確認。全國各地方全科醫(yī)生制度改革試點亦遵從黨中央和國務(wù)院文件精神，以地方性政策為制度推進策略。全科醫(yī)生制度作為醫(yī)療衛(wèi)生重大民生領(lǐng)域改革，是確保新醫(yī)改“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標得以最終實現(xiàn)和醫(yī)療資源合理化配置的基礎(chǔ)性制度設(shè)計，應(yīng)將其納入法治化軌道并賦予此制度足夠的法治權(quán)威。