結(jié)腸鏡檢查的最新進展

遼寧省丹東市中心醫(yī)院消化內(nèi)科 （遼寧 丹東 118002）

內(nèi)容提要： 結(jié)腸鏡是一項非常重要且常用的結(jié)腸檢查，在早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌等胃腸道疾病發(fā)揮著重要作用，文章重點介紹過去5年結(jié)腸鏡檢查發(fā)生變化的領域，包括患者準備、創(chuàng)新層面、活檢取材、質(zhì)量評估及安全性的總結(jié)。

結(jié)直腸癌是全球第二大常見惡性腫瘤，各國篩查策略略有不同，大多數(shù)采用非侵入性檢查，例如便潛血試驗，已確定需要接受結(jié)腸鏡檢查的高風險患者，糞便免疫化學檢查（FIT）或糞便DNA檢測，這些手段與腸道腺瘤、結(jié)直腸癌的檢測率直接相關，正逐漸應用于非侵入篩查。結(jié)腸鏡檢查是目前結(jié)腸癌、腺瘤或炎癥等疾病的首選檢查，鏡下可取樣做樣本病理，必要時手術(shù)干預，在許多情況下，其他成像方式如計算機斷層掃面（CT）成像或鋇餐灌腸仍然有著不可替代的優(yōu)勢。過去5年的實踐經(jīng)驗使得結(jié)腸鏡檢查多個領域發(fā)生了重大變化，本文將從結(jié)腸鏡前準備、創(chuàng)新層面、活檢取材、質(zhì)量評估及安全性的總結(jié)。

1.結(jié)腸鏡前準備

1.1 腸道準備

足夠的腸道清潔水平對于結(jié)腸鏡檢查至關重要，充分的腸道準備可提高盲腸插管率和腺瘤檢出率（ADR），此外，與準備不充分的患者相比，近端結(jié)腸內(nèi)扁平病變的檢出率也將提高。據(jù)統(tǒng)計，多達1/5的腸道準備質(zhì)量并不滿意，所導致的ADR降低甚至漏診，也會導致二次檢查的發(fā)生、增加成本。

近年來腸道清潔劑的發(fā)展也慢慢被患者接受，制劑已經(jīng)從含有高滲鹽水的大劑量（7～12L）溶液發(fā)展成含有聚乙二醇（PEG）和電解質(zhì)的等滲溶液。并且引入分次腸道準備方案，其中一半劑量在檢查前一天給藥，另一半在當天給藥，顯著提高了腸道的清潔程度，已被證實提高了ADR和扁平病變的檢出率[1]。人們對磷酸鈉制劑可能引起的慢性腎病提出了擔憂，使它不適合成為一線腸道準備藥物，在使用前需評估患者腎臟功能，在腎功能衰竭患者中，推薦應用PEG。上述的變化提高了藥物準備的安全性和耐受性，改善了腸道清潔以及檢查質(zhì)量。

1.2 鎮(zhèn)靜

目前國外好多國家在結(jié)腸鏡檢查中的做法是使用清醒鎮(zhèn)靜或不使用鎮(zhèn)靜，常用藥物的最大劑量包括咪達唑侖（最多5mg），芬太尼（最多100mg）或哌替啶（最多50mg）[2]。在我國，全麻進行更深層鎮(zhèn)靜是首選方法，部分學者證實可改善病變檢出率，患者體驗或成本均與清醒鎮(zhèn)靜差異不顯著，但已經(jīng)證實發(fā)生并發(fā)癥的風險增加。

2.水輔助結(jié)腸鏡檢查

水輔助結(jié)腸鏡檢查（WAC）關鍵在于在示波器插入期間注入水，而不是傳統(tǒng)的空氣或CO吹入，F(xiàn)alchuk在腸鏡檢查中注入100～300mL水擴張、拉直乙狀結(jié)腸，以識別管腔，是水輔助結(jié)腸鏡檢查的首創(chuàng)[3]。最近報告顯示，WAC，可提高患者的舒適度，減少鎮(zhèn)靜藥用量，以及提高ADR。延長盲腸插管時間（CIT）是WAC的主要限制因素，一些研究提出WAC使得CIT顯著延長，部分研究則證實無顯著改變。關于安全性，迄今為止數(shù)據(jù)表明該操作是安全的，并且不會干擾患者的體液及電解質(zhì)平衡。

3.病理學管理

3.1 活檢適應癥

內(nèi)鏡下切除較大的癌前病變是一項挑戰(zhàn)，分期評估和完整切除及進一步治療是重點。傳統(tǒng)上，EMR是一種黏膜下注射后進行圈套切除的技術(shù)，已被應用于此類病變的活檢，然而，EMR應用于較大的病變時，會增加黏膜下層侵犯的風險，因此需要達到更多的腫瘤學意義上的整塊切除，以便進行充分的分期評估。不充分的EMR使得復發(fā)率增加，但在大多數(shù)情況下，內(nèi)鏡下復發(fā)病變常是可隨訪的。最近日本內(nèi)鏡醫(yī)師開發(fā)的內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）成為有效的替代方案，該技術(shù)基于使用內(nèi)窺鏡刀進行深層黏膜下整塊切除，可進行準確的組織病理學分期，根據(jù)大小、形態(tài)、病變表面情況，保證有效切除前病變評估[4]。結(jié)直腸中ESD的治療適應癥包括內(nèi)鏡下外觀（局灶性凹陷病變，表面不規(guī)則或黏膜下層不良），大于2cm的息肉以及可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤黏膜下受累的息肉。

3.2 鋸齒狀病變

以往大多數(shù)結(jié)直腸癌被認為是由多基因突變累積導致的“腺瘤-癌”序列，這個過程緩慢，正常黏膜需要10～15年才能發(fā)展成惡性腫瘤，從而給良性病變提供了足夠長的潛伏期，早期發(fā)現(xiàn)至關重要。

現(xiàn)在認為鋸齒狀病變通過BRAF突變，CpG島甲基化以及隨后的MLH1甲基化帶邊結(jié)直腸癌的惡變途徑，增生性息肉是常見的，發(fā)生在高達95%的個體中，進展為無柄鋸齒狀腺瘤（SSA），其中一部分可能具有細胞學異常增生。一種特殊的、形態(tài)學和組織學上不同的息肉被稱為鋸齒狀腺瘤（TSA），SSA和TSA在結(jié)腸鏡檢查中可能很難鑒別，因為兩者在外觀上均平坦且與周圍黏膜差異不大，常發(fā)生于近端結(jié)腸。由于鋸齒狀病變與晚期惡性腫瘤存在相關性，因此臨床上應予以重視，腸鏡檢查后晚期結(jié)直腸惡性腫瘤的發(fā)生，可能是未發(fā)現(xiàn)早期病灶或病變的加速進展。

4.并發(fā)癥管理

結(jié)腸鏡檢查中最常見并發(fā)癥是出血和穿孔，結(jié)腸穿孔與鎮(zhèn)靜或麻醉劑的使用相關。相關因素還包括患者自身合并癥（肝硬化、凝血障礙、血管變異）、是否取活檢、病變位置、大小以及操作者的技術(shù)，應該強調(diào)的是，就內(nèi)窺鏡技術(shù)而言，需要專門的技術(shù)培訓和嚴格的治療控制。穿孔是該技術(shù)的潛在嚴重并發(fā)癥，結(jié)直腸病變檢查中發(fā)生出血的風險為0.04%，穿孔風險0.06%，內(nèi)鏡致出血或穿孔，包括放置夾子、閉合裝置和鏡下縫合技術(shù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生后外科手術(shù)的干預。

5.質(zhì)量評估

篩查和監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查的一個重要指標是腺瘤的檢出率。Corley等證實，ADR與結(jié)直腸癌發(fā)病率的反比關系，根據(jù)136名胃腸道疾病專家進行的314872例結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，ADR每增加1.0%，結(jié)直腸癌風險減低3.0%（風險比0.97，95%置信區(qū)間，0.96～0.98）[5]。所以，ADR被認為是結(jié)腸鏡檢查的關鍵性指標，也是檢查質(zhì)量改善的標桿所在，正如本文后面所述。

黏膜在直腸瓣、回盲瓣、和彎曲處的暴露較難，帽輔助結(jié)腸鏡檢查、ThirdEye Retroscope、更廣角的結(jié)腸鏡和Endocuff設備正逐漸解決這些難題、提高ADR檢出率，特別是小而扁平的病變[6]。色素內(nèi)鏡檢查是使用黏膜染料來增強黏膜檢查的技術(shù)，常用染料包括靛藍胭脂紅和亞甲藍，與普通直腸鏡相比，染料噴霧染色內(nèi)鏡已成為結(jié)腸鏡監(jiān)測炎癥性腸病發(fā)育不良的標準技術(shù)，減少不必要的組織檢查。

ADR的局限性在于僅計數(shù)一個腺瘤，沒有反映多個腺瘤的檢測能力，在腺瘤發(fā)病率高的樣本中，例如高風險篩查人群，腺瘤總數(shù)的測量值就變得更有意義。評估結(jié)腸鏡性能的其他技術(shù)措施，包括盲腸插管率，并發(fā)癥發(fā)生率和鎮(zhèn)靜率，這些指標經(jīng)過驗證后可以調(diào)高測量和改善患者體驗的能力，現(xiàn)已被廣泛使用。

6.結(jié)論

在大規(guī)模篩查結(jié)直腸癌的時代，結(jié)腸鏡作為一項常見檢查，比以往任何時候更被大眾認可。檢查前準備的完善、新技術(shù)新理念的提出以及病理學管理將有助于提高檢查質(zhì)量、降低并發(fā)癥。