外中耳畸形患者骨橋植入效果分析

趙哲勱煒 林穎 任寸寸 査定軍

目前骨導(dǎo)植入助聽(tīng)裝置分為兩種類型，植入裝置與外界相通(暴露在皮膚外面)的穿皮骨導(dǎo)植入式助聽(tīng)裝置和植入裝置與外界不相通(包埋在皮膚里面)的經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽(tīng)裝置[1]。骨橋(bone bridge，BB)為經(jīng)皮骨導(dǎo)植入裝置的一種，是一款半植入式系統(tǒng)，包含植入體(bone conduction implant,BCI)和體外頭戴式Amade BB聽(tīng)覺(jué)處理器；Amanda BB聽(tīng)覺(jué)處理器包含兩個(gè)麥克風(fēng)、一個(gè)信號(hào)處理器和一塊A675鋅空電池。BCI是骨橋的植入部分，由接收線圈、調(diào)制解調(diào)器、骨傳導(dǎo)-漂浮質(zhì)量傳感器(bone conduction floating mass transducer,BC-FMT)組成，它通過(guò)收集外界的聲音信號(hào),振動(dòng)顱骨內(nèi)的植入體,繞過(guò)已經(jīng)損傷的外耳或者中耳將聲音傳到耳蝸而產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué),適用于傳導(dǎo)性或混合性聾及單側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾的患者[2]。為探討骨橋植入的適應(yīng)癥及效果，本研究對(duì)外中耳畸形患者植入骨橋后的聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)識(shí)別能力進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2016年7月至2019年3月經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診的6例行骨橋植入手術(shù)的外中耳畸形患者為研究對(duì)象，其中男5例,女1例;年齡7～39歲。6例患者中雙側(cè)外中耳畸形2例，雙側(cè)聽(tīng)骨鏈畸形1例，一側(cè)外中耳畸形一側(cè)聽(tīng)骨鏈畸形3例；其中病例5和6術(shù)前有5年以上助聽(tīng)器配戴史；6例患者均行單側(cè)骨橋植入，其中，左耳植入4例,右耳植入2例。6例患者術(shù)前臨床資料見(jiàn)表1。

表1 6例患者術(shù)前臨床資料

1.2研究方法

1.2.1 術(shù)前聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)識(shí)別能力及影像學(xué)評(píng)估 純音聽(tīng)閾測(cè)試：采用國(guó)際聽(tīng)力AD229聽(tīng)力計(jì)，刺激聲信號(hào)為純音，使用HDA300氣導(dǎo)耳機(jī)測(cè)試125～8 000 Hz的氣導(dǎo)聽(tīng)閾值，用B-71骨導(dǎo)耳機(jī)測(cè)試250～4 000 Hz的骨導(dǎo)閾值,最后計(jì)算出每例患者500～4 000 Hz的平均氣導(dǎo)及骨導(dǎo)閾值。

言語(yǔ)識(shí)別閾測(cè)試：所有患者使用心愛(ài)飛揚(yáng)中文言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)系統(tǒng)，佩戴HDA300氣導(dǎo)耳機(jī)分別測(cè)試左右耳的雙音節(jié)言語(yǔ)識(shí)別閾，初始給聲強(qiáng)度為純音平均聽(tīng)閾閾上20～30 dB,以5 dB一檔降低言語(yǔ)刺激聲聲強(qiáng)，直至測(cè)出受試者答對(duì)50%的最小聲強(qiáng)級(jí)。

軟帶骨橋助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試：患者佩戴軟帶骨橋后測(cè)試助聽(tīng)聽(tīng)閾，刺激聲信號(hào)為囀音，采用聲場(chǎng)給聲，揚(yáng)聲器與人耳成45°，距離1米，在聲場(chǎng)下測(cè)試250～4 000 Hz的氣導(dǎo)助聽(tīng)聽(tīng)閾。

所有患者均行顳骨CT掃描，評(píng)估中耳結(jié)構(gòu)和顳骨骨皮質(zhì)的厚度，再結(jié)合聽(tīng)力檢查的結(jié)果選擇手術(shù)耳。

1.2.2 術(shù)后評(píng)估及隨訪 術(shù)后10天到一個(gè)月首次調(diào)試體外聽(tīng)覺(jué)處理器，調(diào)試后于當(dāng)天再次測(cè)試裸耳氣骨導(dǎo)閾值、聲場(chǎng)下骨橋助聽(tīng)聽(tīng)閾(250、500、1 000、2 000、4 000 Hz)(測(cè)試方法同術(shù)前軟帶骨橋助聽(tīng)聽(tīng)閾)，并在聲場(chǎng)下測(cè)試助聽(tīng)言語(yǔ)識(shí)別閾、安靜時(shí)65 dB SPL的助聽(tīng)言語(yǔ)識(shí)別率(包括單音節(jié)、雙音節(jié)、語(yǔ)句)，對(duì)比裸耳與植入骨橋后的聽(tīng)閾、言語(yǔ)識(shí)別閾及言語(yǔ)識(shí)別率的變化，同時(shí)比較軟帶骨橋與植入骨橋的聽(tīng)閾差異；詢問(wèn)患者的自我改善情況，兩例有助聽(tīng)器佩戴史的患者填寫Cox等[3]研發(fā)的助聽(tīng)器效果國(guó)際性調(diào)查問(wèn)卷(the international outcome inventory for hearing aids,IOI-HA)。IOI-HA由7個(gè)核心問(wèn)題組成，包括：①每天使用時(shí)間；②助聽(tīng)器的幫助；③使用助聽(tīng)器后仍存在的困難；④滿意度；⑤參與社會(huì)活動(dòng)時(shí)仍存在的困難；⑥使用助聽(tīng)器后是否還會(huì)影響他人；⑦生活質(zhì)量的改變。每個(gè)問(wèn)題有5個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)對(duì)應(yīng)一個(gè)分值，從1分到5分，第1選項(xiàng)1分，第2選項(xiàng)2分，依此類推，滿分為35分[4]。

2 結(jié)果

6例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥，所有患者及家屬主觀感覺(jué)其聽(tīng)力均有明顯改善，日常交流基本無(wú)障礙。

2.1骨橋植入前后聽(tīng)閾比較 6例患者術(shù)前裸耳、軟帶骨橋及植入骨橋后0.5～4 kHz平均聽(tīng)閾比較見(jiàn)表2，可見(jiàn)6例患者術(shù)后助聽(tīng)聽(tīng)閾較術(shù)前裸耳聽(tīng)閾改善明顯，分別改善了30、29、44、50、51、52 dB，平均改善了43.2±11.1 dB；植入式骨橋相比軟帶骨橋的平均聽(tīng)閾分別改善了1、8、7、6、5、9 dB，可見(jiàn)植入式骨橋的助聽(tīng)聽(tīng)閾均好于軟帶骨橋。

表2 6例患者術(shù)前裸耳、植入式骨橋與軟帶骨橋應(yīng)用后的平均聽(tīng)閾(dB HL)

注：病例5和6術(shù)前有助聽(tīng)器佩戴史，括號(hào)中數(shù)據(jù)為其術(shù)前助聽(tīng)器助聽(tīng)聽(tīng)閾

6例患者骨橋植入后250～4 000 Hz各頻率的聽(tīng)力提高程度見(jiàn)表3，可見(jiàn)骨橋?qū)χ懈哳l的聽(tīng)力補(bǔ)償相對(duì)較低頻補(bǔ)償?shù)母唷?/p>

表3 6例患者術(shù)后各頻率的聽(tīng)力提高值(dB)

2.2骨橋植入前后言語(yǔ)識(shí)別閾及言語(yǔ)識(shí)別率比較 6例患者術(shù)前裸耳和植入骨橋后的言語(yǔ)識(shí)別閾見(jiàn)表4，可見(jiàn)，6例患者術(shù)后言語(yǔ)識(shí)別閾均明顯改善，分別改善了43、36、50、41、27、35 dB,平均改善了38.8±7.7 dB。

表4 6例患者術(shù)前裸耳及術(shù)后言語(yǔ)識(shí)別閾(dB HL)

6例患者術(shù)前及術(shù)后65 dB SPL刺激聲強(qiáng)度下的言語(yǔ)識(shí)別率(包括單音節(jié)、雙音節(jié)、語(yǔ)句)見(jiàn)表5，可見(jiàn)6例患者均有明顯改善，單音節(jié)識(shí)別率平均提高63.33%±22.51%，雙音節(jié)識(shí)別率平均提高77.83%±28.92%，語(yǔ)句識(shí)別率平均提高78.33%±17.08%。

2.3IOI-HA問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 術(shù)前病例5和病例6有助聽(tīng)器佩戴史，填寫了助聽(tīng)器效果國(guó)際性調(diào)查問(wèn)卷(IOI-HA)，分別得分20分和25分，該2例患者對(duì)助聽(tīng)器的效果不滿意，自覺(jué)術(shù)前軟帶骨橋的效果較好，故選擇骨橋植入手術(shù)。術(shù)后三個(gè)月到1年通過(guò)電話回訪或門診復(fù)查，這兩例患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，IOI-HA評(píng)分均為30分，且調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示對(duì)植入后的效果滿意。

表5 6例患者術(shù)前裸耳及術(shù)后單音節(jié)、雙音節(jié)及語(yǔ)句的言語(yǔ)識(shí)別率比較(%)

注：病例5和6術(shù)前有助聽(tīng)器佩戴史，括號(hào)中數(shù)據(jù)為其術(shù)前助聽(tīng)器助聽(tīng)言語(yǔ)識(shí)別率

3 討論

目前對(duì)于輕度至極重度的感音神經(jīng)性聽(tīng)力提失患者，氣導(dǎo)助聽(tīng)器或者人工耳蝸植入可以很好地給予患者聽(tīng)覺(jué)補(bǔ)償，但對(duì)于外中耳畸形、混合性聽(tīng)力下降、單側(cè)聾等患者，還有待更多的干預(yù)手段，目前已經(jīng)有的手段有：外耳道重造、振動(dòng)聲橋、BAHA以及骨橋等。

骨橋是通過(guò)磁力耦合而沒(méi)有異體穿過(guò)皮膚，從而降低了皮膚和軟組織的并發(fā)癥，而且其不依賴于外中耳的結(jié)構(gòu)，直接振動(dòng)顱骨傳遞聲音到內(nèi)耳。骨橋工作原理是體外聽(tīng)覺(jué)處理器將收集到的聲信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，通過(guò)內(nèi)外磁體與線圈的電磁感應(yīng)，再轉(zhuǎn)化為植入體的磁信號(hào)，通過(guò)調(diào)制解調(diào)器將傳遞來(lái)的信號(hào)進(jìn)行解碼，傳遞至BC-FMT，BC-FMT再將電信號(hào)轉(zhuǎn)為機(jī)械振動(dòng)，直接傳遞至內(nèi)耳[5]。因此骨橋是繞過(guò)已經(jīng)損傷的外耳或者中耳將聲音直接傳到耳蝸而產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué),適用于傳導(dǎo)性或混合性聾及單側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾的患者。術(shù)前裸耳的骨導(dǎo)聽(tīng)閾值對(duì)術(shù)后效果十分關(guān)鍵，一般要求骨導(dǎo)聽(tīng)閾值必須小于45 dB HL,若為單側(cè)極重度聽(tīng)力下降，則要求好耳的骨導(dǎo)聽(tīng)閾值小于20 dB HL。另外磁耦合必須保證合適的磁力，以使聲音能有效地傳至耳蝸，而不會(huì)引起不適或壓迫軟組織引起并發(fā)癥。

Bravo等[6]的研究結(jié)果顯示植入骨橋后助聽(tīng)聽(tīng)閾改善了33.4 dB，安靜環(huán)境下65 dB SPL刺激聲強(qiáng)下的單音節(jié)詞識(shí)別率提高了87.5%；Barbara等[7]評(píng)估了4例骨橋植入術(shù)后患者的聽(tīng)力及言語(yǔ)改善情況，助聽(tīng)狀況下安靜環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別閾較裸耳平均降低了36.25 dB；鄒藝輝等[8,9]的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示患者骨橋助聽(tīng)后全部頻率聽(tīng)力均改善，呈上升型曲線，但閾值在22.5～40 dB HL之間，未達(dá)到正常水平，句子識(shí)別率與佩戴軟帶BAHA時(shí)一致，較植入式BAHA與振動(dòng)聲橋有一定差距；4例植入骨橋的患者平均聽(tīng)閾改善了28.8～97.5 dB，安靜環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別率提高到80%～100%；趙守琴[5]等對(duì)11例外中耳畸形患者行單側(cè)骨橋植入后，患者的助聽(tīng)聽(tīng)閾改善了25～35 dB,言語(yǔ)識(shí)別率改善了50%左右。本研究中6例患者助聽(tīng)聽(tīng)閾較術(shù)前裸耳聽(tīng)閾平均改善了43.2±11.1 dB，但是在1 kHz以下未能達(dá)到正常聽(tīng)力，安靜環(huán)境下的單音節(jié)識(shí)別率平均提高了63.33±22.51%，雙音節(jié)識(shí)別率平均提高了77.83±28.92%，語(yǔ)句識(shí)別率平均提高了78.33±17.08%?？傮w而言，中高頻的補(bǔ)償較低頻好；骨橋在低頻區(qū)的增益較差，推測(cè)可能的原因是低頻聲經(jīng)磁力傳導(dǎo)衰減的較多，不如穿皮式的直接傳導(dǎo)，另外，低頻區(qū)增益有限也可能與目前尺寸的BC-FMT具有一定惰性有關(guān)，但還有待大樣本的進(jìn)一步研究證實(shí)。趙守琴等[5]曾嘗試調(diào)整Amada內(nèi)處理模式，以對(duì)低頻進(jìn)行增益，但發(fā)現(xiàn)增益幅度過(guò)大，會(huì)造成患者耳悶感、低頻聲畸變等情況。

骨橋有軟帶和植入兩種方式，軟帶骨橋適用于各種原因尚不宜手術(shù)或擬植入手術(shù)前了解佩戴效果，通常骨橋植入較軟帶骨橋效果更好，植入后氣導(dǎo)閾值能進(jìn)一步改善10 dB左右[10]。本研究中6例患者術(shù)前佩戴軟帶骨橋的助聽(tīng)聽(tīng)閾較術(shù)前裸耳聽(tīng)閾改善了33 dB,植入骨橋后，有5例患者助聽(tīng)聽(tīng)閾進(jìn)一步提高了5～9 dB,1例患者基本不變，表明軟帶骨橋能很好地預(yù)估植入后的效果，且植入骨橋能進(jìn)一步改善患者聽(tīng)力。

傳統(tǒng)的氣導(dǎo)助聽(tīng)器因堵耳效應(yīng)、噪聲、外形不美觀等而不被一些患者接受，而且受話器頻響的限制及高頻增益過(guò)多容易引起嘯叫，使得高頻補(bǔ)償不理想。本研究中病例5和病例6均有5年以上助聽(tīng)器佩戴史，但是在日常生活中還是會(huì)有交流障礙，自覺(jué)助聽(tīng)器效果不理想，而術(shù)前試戴軟帶骨橋后無(wú)論是客觀結(jié)果還是患者的主觀感覺(jué)都認(rèn)為助聽(tīng)效果較傳統(tǒng)的氣導(dǎo)助聽(tīng)器好，因此選擇手術(shù)，結(jié)果顯示，植入骨橋后助聽(tīng)聽(tīng)閾較術(shù)前助聽(tīng)聽(tīng)閾分別改善24 dB和13 dB，這2例患者的單音節(jié)、雙音節(jié)、語(yǔ)句言語(yǔ)識(shí)別率分別提高了20%、17%、48%和20%、30%、30%，說(shuō)明這兩例患者植入骨橋后的助聽(tīng)效果較助聽(tīng)器效果更佳。

綜上所述，骨橋植入可以改善傳導(dǎo)性和混合性聽(tīng)力損失患者的聽(tīng)力及言語(yǔ)識(shí)別能力，為外中耳畸形及聽(tīng)骨鏈畸形伴傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失患者的有效聽(tīng)覺(jué)補(bǔ)償方法。