34例人工耳蝸植入術(shù)后再次手術(shù)患者的原因和處理方法分析

孫春暉 溫立婷 陳俊 查定軍 胡鵬剛 許敏 邱建華

人工耳蝸植入是目前治療重度、極重度感音神經(jīng)性聾患者的首選方式，近年來(lái)其技術(shù)日趨完善。隨著人工耳蝸植入患者逐漸增多，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者也相應(yīng)增加。目前將人工耳蝸植入術(shù)后的并發(fā)癥分為輕度和重度兩型[1]，輕度并發(fā)癥指可以通過(guò)保守治療處理的并發(fā)癥，重度并發(fā)癥指需要手術(shù)干預(yù)或危及生命的并發(fā)癥。本研究對(duì)2009年1月～2017年12月期間在西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行人工耳蝸植入，術(shù)后因各類原因再次手術(shù)的34例患者進(jìn)行病因分析及治療方法總結(jié)，以探討人工耳蝸植入患者再次手術(shù)的原因及處理方法。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2009年1月～2017年12月西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科共行人工耳蝸植入術(shù)1 693例，其中34例(2.01%,34/1 693)患者術(shù)后因各類原因再次手術(shù)。34例患者中，男22例，女12例；右耳植入23例，左耳植入11例；未成年患者30例，且主要集中在2～8歲之間(占67.6%)，成年患者4例；再次手術(shù)時(shí)最小年齡1.3歲，最大年齡53.5歲；城鎮(zhèn)患者10例，農(nóng)村患者24例；再次手術(shù)時(shí)間與人工耳蝸植入時(shí)間間隔最短4天，最長(zhǎng)3 219天，平均720天，中位數(shù)335.5天。

1.2人工耳蝸植入術(shù)及再次手術(shù)處理流程

34例患者首次人工耳蝸植入術(shù)均由我科同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，采用耳后切口，輪廓化乳突，開放面隱窩及鼓室竇，鼓岬或圓窗開窗(根據(jù)具體情況而定)，植入電極，取顳肌筋膜封閉電極與耳蝸開窗之間的間隙，顳骨處磨出大小、深淺合適的移植床，固定植入體，妥善固定，逐層縫合，加壓包扎，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1月開機(jī)。

34例患者再次手術(shù)前均完成相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥后行全麻手術(shù)，手術(shù)由我科人工耳蝸植入團(tuán)隊(duì)完成，所有手術(shù)過(guò)程均順利，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

2.1再次手術(shù)的原因 34例中，皮下積液、感染12例(0.71%，12/1 693)，皮瓣感染壞死4例(0.24%，4/1 693)，植入體移位7例(0.41%，17/1 693)，人工耳蝸損壞、故障5例(0.30%，5/1 693)，外耳道后壁穿孔2例(0.12%，2/1 693)，腦脊液耳漏2例(0.12%，2/1 693)，異位植入1例(0.06%，1/1 693)，排異反應(yīng)1例(0.06%，1/1 693)。

2.234例再手術(shù)患者的處理方法及結(jié)果 34例患者術(shù)后再次手術(shù)的原因、處理方法及結(jié)果見表1，共計(jì)20例患者保留人工耳蝸，14例取出人工耳蝸(其中12例植入新人工耳蝸：7例同側(cè)植入，5例對(duì)側(cè)植入)。

2.2.1皮下積液、感染 12例皮下積液、感染的患者中，2～7歲兒童9例，其余3例均為成年患者，1例有明確外力撞擊史(發(fā)生于人工耳蝸植入術(shù)后17個(gè)月)，1例有明確感染史(發(fā)生于人工耳蝸植入術(shù)后24天)，其余10例無(wú)明確誘因(分別發(fā)生于人工耳蝸植入術(shù)后11天、20天、24天、1個(gè)月、5.6個(gè)月、6.3個(gè)月、9個(gè)月、12.6個(gè)月、2.1年、7.2年)。12例患者主要表現(xiàn)為術(shù)區(qū)頭皮下積液形成，或伴有發(fā)熱、疼痛、腫脹等感染癥狀，甚至局部有膿腫形成，可觸及術(shù)區(qū)皮膚下的液性波動(dòng)感。12例患者均于全麻下切開引流、清理病變，術(shù)后6例放置引流管，并給予抗感染等對(duì)癥支持治療，術(shù)后患者皮下積液消失，恢復(fù)良好。

表1 34例人工耳蝸植入患者術(shù)后再次手術(shù)的原因、處理方法及結(jié)果

2.2.2皮瓣感染壞死(圖1、2) 4例皮瓣感染壞死的患者中，2例有明確外傷史(分別發(fā)生于人工耳蝸植入術(shù)后3個(gè)月、6.7年)，2例無(wú)明確誘因(發(fā)生于人工耳蝸植入術(shù)后6個(gè)月、3.1年)。4例患者均行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，其中3例取出人工耳蝸(均保留蝸內(nèi)電極，于對(duì)側(cè)植入新人工耳蝸)，1例保留人工耳蝸(因皮瓣壞死面積較小，轉(zhuǎn)移皮瓣后張力較小，血供良好，故嘗試保留人工耳蝸)，術(shù)后皮瓣恢復(fù)正常，保留及新植入的人工耳蝸工作狀態(tài)良好。

圖1 人工耳蝸植入體外露

圖2 皮瓣感染壞死

2.2.3植入體移位 7例植入體移位患者中6例聽力未受影響，1例植入體移位后出現(xiàn)聽力逐漸下降至完全喪失。7例中4例有明確外力刺激史(3例摔倒后植入體受到撞擊，1例由MRI檢查導(dǎo)致；分別發(fā)生于人工耳蝸植入術(shù)后6.4個(gè)月、7.3個(gè)月、16.8個(gè)月、52.5個(gè)月)，其余3例無(wú)明確誘因(分別發(fā)生于人工耳蝸植入術(shù)后2周、7個(gè)月、15個(gè)月)。檢查發(fā)現(xiàn)7例患者中磁鐵移位3例，接受刺激器移位4例。5例患者行植入體復(fù)位術(shù)，術(shù)后人工耳蝸功能未受影響，切口恢復(fù)良好，2例患者取出人工耳蝸，1例同側(cè)植入新人工耳蝸，1例未植入，術(shù)后恢復(fù)良好，新植入的人工耳蝸狀態(tài)良好。

2.2.4人工耳蝸故障 5例人工耳蝸故障的患者中男4例，女1例。2例有明確的外傷史(分別發(fā)生于人工耳蝸植入術(shù)后10個(gè)月、44.8個(gè)月)，3例無(wú)明確誘因(分別發(fā)生于人工耳蝸植入術(shù)后11.4個(gè)月、30.7個(gè)月、48.6個(gè)月)。5例故障的人工耳蝸中，澳大利亞Nucleus CI24RE(CA)型人工耳蝸3例，諾爾康CS-10A型人工耳蝸2例。5例患者均表現(xiàn)為術(shù)耳聽力突然下降甚至喪失，經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)人工耳蝸功能異常。5例患者完善相關(guān)術(shù)前檢查后，均取出故障人工耳蝸，同側(cè)植入同型號(hào)新人工耳蝸，術(shù)后順利出院，1月后開機(jī)，新人工耳蝸工作狀態(tài)良好，患者聽力恢復(fù)。

2.2.5外耳道后壁穿孔 2例外耳道后壁穿孔的患者分別發(fā)生于人工耳蝸植入術(shù)后6.1年、8.8年， 1例患者表現(xiàn)為術(shù)耳無(wú)明顯誘因出現(xiàn)疼痛，伴溢液，人工耳蝸的聽覺(jué)分辨率變差，噪聲增強(qiáng)，耳鏡檢查示：術(shù)耳鼓膜完整，外耳道后壁破損，可見部分裸露人工耳蝸電極導(dǎo)線。遂完善相關(guān)術(shù)前檢查后行手術(shù)探查，將突入外耳道的電極導(dǎo)線回納至乳突腔，取耳廓軟骨、骨粉、顳肌筋膜修補(bǔ)外耳道，并于對(duì)側(cè)植入新人工耳蝸，術(shù)后外耳道恢復(fù)正常，對(duì)側(cè)人工耳蝸開機(jī)后工作狀態(tài)良好。另1例患者表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)術(shù)耳溢液，伴間斷性血性分泌物，隨后出現(xiàn)聽力下降，耳鏡檢查示外耳道內(nèi)可見裸露的人工耳蝸電極導(dǎo)線，伴外耳道膽脂瘤形成。完善相關(guān)術(shù)前檢查后，于全麻下清除外耳道膽脂瘤，完整取出人工耳蝸，取骨粉、耳廓軟骨、顳肌筋膜修補(bǔ)外耳道，并于對(duì)側(cè)植入新人工耳蝸，術(shù)后局部加壓包扎，常規(guī)使用抗生素，術(shù)后外耳道皮膚愈合良好，對(duì)側(cè)人工耳蝸開機(jī)后功能正常。

2.2.6腦脊液耳漏 2例腦脊液耳漏患者均有不同程度的內(nèi)耳畸形，其中，1例內(nèi)聽道MRI檢查表現(xiàn)為雙側(cè)內(nèi)耳發(fā)育異常，耳蝸、前庭半規(guī)管囊狀擴(kuò)大(圖3)，半規(guī)管發(fā)育不良，雙側(cè)蝸神經(jīng)發(fā)育不良，并術(shù)側(cè)前庭神經(jīng)發(fā)育不良，CT未見明顯異常；另1例內(nèi)聽道MRI及顳骨CT檢查均表現(xiàn)為對(duì)側(cè)耳蝸及術(shù)側(cè)半規(guī)管發(fā)育不良。1例患兒表現(xiàn)為人工耳蝸植入術(shù)后哭鬧不止，術(shù)側(cè)鼻腔有淡紅色液體流出，另1例表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、發(fā)熱，繼發(fā)腦膜炎且多次住院治療。2例患者均于全麻下取出人工耳蝸，術(shù)中可見鼓岬開窗處清亮液體搏動(dòng)性流出，予以顳肌筋膜填塞鼓階小孔后未見清亮液體流出，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)明顯不適。

圖3 耳蝸前庭半規(guī)管囊性擴(kuò)大

2.2.7電極異位植入 1例人工耳蝸刺激電極異位植入的患者為53歲語(yǔ)后聾男性患者，人工耳蝸植入術(shù)前顳骨薄層CT示耳蝸底回骨化，內(nèi)聽道MRI示右側(cè)面、聽神經(jīng)橋池段可見小血管繞行。開機(jī)后發(fā)現(xiàn)患者聽力不佳，余無(wú)明顯不適，遂再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)耳蝸底回骨化，人工耳蝸刺激電極植入上半規(guī)管中(圖4)，遂取出人工耳蝸，并磨除骨化耳蝸底回至正常鼓階，植入同型號(hào)新人工耳蝸(圖5)，術(shù)后一月開機(jī)聽力明顯提高。

圖4 人工耳蝸電極異位植入至上半規(guī)管

2.2.8排異反應(yīng) 1例排異反應(yīng)患者，為1歲3個(gè)月男性患兒，其并非對(duì)人工耳蝸材料產(chǎn)生排異，而是對(duì)手術(shù)可吸收縫線產(chǎn)生排異，表現(xiàn)為術(shù)后皮膚切口處有隆起，破潰后可見粘液流出。取分泌物行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果示未見明顯細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)可吸收線頭被新鮮肉芽組織包裹，清理后傷口愈合良好。

圖5 人工耳蝸電極順利植入

3 討論

人工耳蝸植入術(shù)后再次手術(shù)的發(fā)生率不高，在本研究中，再次手術(shù)的發(fā)生率僅為2.01%，除去患者自身因素如外傷、自身排異反應(yīng)及植入體不明原因的故障，植入術(shù)本身造成的再次手術(shù)發(fā)生率更低。但術(shù)后并發(fā)癥一直困擾著耳科醫(yī)生，尤其是需要再次手術(shù)的并發(fā)癥，給患者及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)針對(duì)每例患者的臨床表現(xiàn)，分析其發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的處理措施。

3.1皮下積液 對(duì)人工耳蝸植入術(shù)后發(fā)生皮下積液的患者，局部加壓包扎、抗感染、引流是重要治療手段，部分患者可在2周內(nèi)好轉(zhuǎn)；持續(xù)2周以上的積液或感染，則較難吸收，且反復(fù)加壓包扎易致皮瓣收縮及壞死，對(duì)此類患者，則需進(jìn)行清創(chuàng)引流，清理病灶。本組12例患者均經(jīng)清創(chuàng)引流后皮下積液消失，感染控制，人工耳蝸得以保留。對(duì)于此類并發(fā)癥，要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，同時(shí)需加強(qiáng)患者的術(shù)后教育，避免外力因素的影響。

3.2皮瓣感染壞死 人工耳蝸植入術(shù)后皮瓣發(fā)生感染、壞死的致病菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等[2]。植入體周圍任何積液(血腫及血清腫)都有可能引起皮瓣感染、壞死[3]。Vaid等[4]認(rèn)為，對(duì)于皮瓣出現(xiàn)感染壞死的患者，如若組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)植入體表面已形成細(xì)菌生物膜，則有必要盡早手術(shù)取出植入體[4]。本組4例患者中，3例行皮瓣轉(zhuǎn)移后取出人工耳蝸，保留蝸內(nèi)電極，并于對(duì)側(cè)植入新人工耳蝸；1例行皮瓣轉(zhuǎn)移后保留人工耳蝸，術(shù)后恢復(fù)良好。因此，對(duì)于皮瓣壞死的患者，嚴(yán)格清除壞死組織、保證創(chuàng)面的清潔是十分必要的；在皮瓣壞死面積較小、轉(zhuǎn)移皮瓣后張力小、血供良好的情況下，可嘗試保留人工耳蝸；反之則應(yīng)取出人工耳蝸，且于對(duì)側(cè)植入新人工耳蝸。

3.3植入體移位 人工耳蝸植入術(shù)中，須于顳骨處磨出大小、深淺合適的移植床，將植入體放置其中，并將肌骨膜瓣縫合以固定植入體。Chiesa Estomba等[5]認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)緊密固定設(shè)備，用磨鉆磨出一個(gè)穩(wěn)定的移植床，將設(shè)備完全固定在骨骼上。本組植入體移位的7例患者中，4例有明確的外力刺激史，其余3例根據(jù)患者及家屬陳述無(wú)明確外力刺激史，植入體移位分別發(fā)生在耳蝸植入術(shù)后2周、7個(gè)月、15個(gè)月。術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生的植入體移位，有術(shù)中未將植入體固定良好的可能性，但術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)生的植入體移位，則以外力因素居多。對(duì)于植入體移位的患者，應(yīng)首先判斷人工耳蝸功能是否受影響，據(jù)此決定處理方式：如人工耳蝸無(wú)法正常工作，則須取出或重新植入；如人工耳蝸功能正常，但植入體周圍皮膚有破損，造成植入體暴露、感染甚至皮瓣壞死，則根據(jù)上節(jié)內(nèi)容處理；如人工耳蝸功能未受影響，植入體未暴露、無(wú)感染等情況，則手術(shù)復(fù)位即可。

3.4人工耳蝸功能障礙 人工耳蝸功能障礙被定義為：在廠家規(guī)定之外的，使臨床受益喪失的人工耳蝸故障[6]。其中有明確原因?qū)е碌娜斯ざ伖δ苷系K稱為硬件故障[7]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人工耳蝸產(chǎn)品也在不斷更新，目前人工耳蝸已具有較高的可靠性，但是隨著人工耳蝸植入患者的不斷增加，人工耳蝸功能障礙的患者數(shù)量每年也在不斷增加。此類患者中以兒童、青少年居多，主要考慮為兒童、青少年好動(dòng)，致使外力撞擊植入體的概率高于其他人工耳蝸植入患者[8]。本組5例人工耳蝸故障病例中，雖然只有2例有明確的外傷史，但是其余患者不排除因經(jīng)濟(jì)等其它因素而隱瞞外傷史的情況。

3.5顳骨病變 部分患者由于人工耳蝸植入術(shù)后顳骨出現(xiàn)病理性改變需再次手術(shù)，主要表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)發(fā)作的急性中耳炎、乳突炎和術(shù)耳膽脂瘤形成。Farinetti等[9]曾報(bào)道168例成年人工耳蝸植入術(shù)后患者中只有1例出現(xiàn)膽脂瘤，而235例兒童人工耳蝸植入術(shù)后，出現(xiàn)乳突炎4例、膽脂瘤1例、鼓膜穿孔1例，均再次手術(shù)后康復(fù)，人工耳蝸功能未受明顯影響。Vila等[10]認(rèn)為，人工耳蝸植入術(shù)后，患者發(fā)生中耳感染是一種常見現(xiàn)象，通常不會(huì)引起人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥，感染擴(kuò)散到頭皮或者植入體附近時(shí)，給予抗感染治療仍可消除感染，有分泌物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行分泌物及藥敏培養(yǎng)試驗(yàn)，使用敏感抗生素，但是對(duì)于反復(fù)發(fā)作的感染，則須手術(shù)治療，必要時(shí)須取出人工耳蝸。本研究中的2例外耳道后壁穿孔患者主要考慮人工耳蝸植入過(guò)程中外耳道后壁及鼓膜受損所致。一旦顳骨出現(xiàn)病變，尤其是人工耳蝸暴露于外界后，外界感染因素可沿電極擴(kuò)散到內(nèi)耳，甚至到顱內(nèi)，引起嚴(yán)重的內(nèi)耳及顱內(nèi)感染。因此，一旦出現(xiàn)此類情況，則須考慮取出人工耳蝸。

3.6腦脊液耳漏 腦脊液耳漏是人工耳蝸植入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于內(nèi)耳發(fā)育畸形、耳蝸與內(nèi)耳道底之間的骨性隔板發(fā)育缺如、外淋巴液與腦脊液異常溝通的患者。有學(xué)者認(rèn)為[11]，術(shù)后腦脊液耳漏的發(fā)生，與年齡無(wú)直接關(guān)系，即成人和兒童之間無(wú)明顯差異，是否有耳蝸畸形，對(duì)術(shù)后腦脊液耳漏的發(fā)生也無(wú)明顯影響。對(duì)于此類患者，術(shù)中需嚴(yán)密封堵漏口，并仔細(xì)檢查鐙骨底板處是否有腦脊液漏出[12]。一旦發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液耳漏，可先給予降顱壓、激素、嚴(yán)格半臥位等保守對(duì)癥處理，如耳漏癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，則須立即再次手術(shù)取出人工耳蝸并封堵漏口，避免腦膜炎、顱內(nèi)感染的發(fā)生。

3.7電極異位植入 人工耳蝸植入術(shù)是極其精細(xì)的手術(shù)，其關(guān)鍵是要將人工耳蝸電極全部植入到患者耳蝸內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)電極植入位置異常，則需要再次手術(shù)糾正。Sun[13]曾報(bào)道過(guò)2例兒童電極異位植入患者，術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常，2例電極均植入到上半規(guī)管，發(fā)現(xiàn)后均再次植入，他認(rèn)為圓窗小是人工耳蝸電極植入到半規(guī)管的重要原因，術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)、X線片，術(shù)后CT均對(duì)發(fā)現(xiàn)人工耳蝸電極植入錯(cuò)位有幫助。但本研究中的一例患者，耳蝸底回骨化致電極植入受阻是主要原因。為避免此類情況，術(shù)者需熟練掌握人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分考慮到患者年齡因素，閱片時(shí)需了解術(shù)耳耳蝸的發(fā)育狀況，有無(wú)畸形、蝸窗有無(wú)骨化等，術(shù)中需仔細(xì)辨別解剖部位，如不能確定電極是否植入到耳蝸內(nèi)，術(shù)中須行耳蝸X線檢查，術(shù)后CT也有助于診斷。術(shù)后要密切觀察患者狀態(tài)，開機(jī)后對(duì)聲音有無(wú)反應(yīng)等，一旦發(fā)現(xiàn)電極未植入耳蝸，則須再次手術(shù)進(jìn)行糾正。

3.8排異反應(yīng) 排異反應(yīng)多指機(jī)體對(duì)植入物的一種“抗拒”表現(xiàn)，因植入體的材質(zhì)不同，患者的體質(zhì)不同，所以機(jī)體的“抗拒”表現(xiàn)也不盡相同。其確診須依靠組織學(xué)檢查，即取植入體處組織行組織學(xué)檢查，鏡下可見大量巨噬細(xì)胞及異物巨細(xì)胞[14]。雖然本組病例并未出現(xiàn)對(duì)人工耳蝸植入材料產(chǎn)生排異，但也應(yīng)提高警惕， Lim等認(rèn)為，對(duì)于人工耳蝸的排異反應(yīng)，抗組胺及糖皮質(zhì)激素保守治療可取得一定療效，但最終需再次手術(shù)將人工耳蝸取出或更換[15]。Kroncnbcrg曾報(bào)導(dǎo)過(guò)1例對(duì)Nucleus22型人工耳蝸植入體硅膠成分排異的病例，表現(xiàn)為植入術(shù)后1年，植入體處形成瘺管，取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)陰性，取植入體處組織行組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞浸潤(rùn)，遂取出人工耳蝸，于對(duì)側(cè)植入新的同型人工耳蝸，隨訪7年未見異常[16]。對(duì)于同一患者、同一型號(hào)人工耳蝸植入，側(cè)別不同，排異反應(yīng)不同的現(xiàn)象，目前仍未形成統(tǒng)一共識(shí)。因人工耳蝸價(jià)格昂貴且結(jié)構(gòu)精細(xì)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，將對(duì)患者及家庭產(chǎn)生極大的痛苦及負(fù)擔(dān)，故術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史，必要時(shí)需行過(guò)敏原檢查，盡可能提前預(yù)防此類情況的發(fā)生[17]。對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)及有過(guò)敏史的高?；颊?，必要時(shí)需行脫敏治療，條件允許時(shí)也可以由人工耳蝸廠家提供過(guò)敏樣品測(cè)試盒，根據(jù)測(cè)試結(jié)果提供患者所需的特制的人工耳蝸裝置。

總之，人工耳蝸植入術(shù)后再次手術(shù)的原因較為復(fù)雜，必須根據(jù)不同原因及臨床表現(xiàn)采取不同的處理方式，采用何種的處理方式，才能最大可能的減輕患者及其家庭的痛苦及負(fù)擔(dān)，使患者聽力受益最大，仍值得進(jìn)一步研究。