功能性發(fā)聲障礙職業(yè)用嗓者嗓音訓(xùn)練前后嗓音音域圖及聲學(xué)分析研究*

劉雪萊 李明紅 周詩(shī)侗 趙彥 徐丹 方紅雁

語(yǔ)言是人類所特有的交流工具，嗓音在超過(guò)30%的職業(yè)中充當(dāng)首要工具[1]，部分群體需要以嗓音為工作核心工具，該人群稱為職業(yè)用嗓者[2]。由于用嗓負(fù)荷量較大，職業(yè)用嗓者嗓音相關(guān)疾病發(fā)病率明顯高于普通人群。研究顯示，職業(yè)用嗓者的咽喉疾病發(fā)病率從16.2%[3]到28.2%[4]不等，多表現(xiàn)為發(fā)聲費(fèi)力、聲音嘶啞等。目前嗓音疾病的治療以綜合治療為主，其目的均是達(dá)到嗓音的保健與康復(fù)，其中發(fā)聲訓(xùn)練是職業(yè)用嗓者的重要治療手段。嗓音音域圖是目前臨床常用的客觀評(píng)估手段，可反映受試者的生理學(xué)嗓音極限或能力，與單項(xiàng)客觀指標(biāo)相比，它可以更全面、簡(jiǎn)便地評(píng)估受試者的嗓音障礙程度。本研究擬通過(guò)分析功能性發(fā)聲障礙職業(yè)用嗓者發(fā)聲訓(xùn)練前后音域圖(vice range profile,VRP)的變化，評(píng)估發(fā)聲訓(xùn)練的臨床治療效果及音域圖對(duì)于嗓音評(píng)估的意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2016年1月至2018年1月經(jīng)重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的100例功能性發(fā)聲障礙職業(yè)用嗓者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：職業(yè)用嗓者，每日連續(xù)用聲量至少1小時(shí)，表現(xiàn)為聲音嘶啞或發(fā)聲易疲勞，且癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，且動(dòng)態(tài)喉鏡檢查喉部未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變；依從性好；嗓音訓(xùn)練期間不使用可能影響聲帶的藥物；參與研究期間未聲休或改變?nèi)粘Ｓ寐晱?qiáng)度。其中男43例，女57例；年齡35～55歲，平均41.2±3.7歲；教師74例，銷售人員20例，播音主持6例。排除標(biāo)準(zhǔn)：非職業(yè)用嗓者；曾接受過(guò)嗓音或聲樂(lè)訓(xùn)練；心因性發(fā)聲困難或痙攣性發(fā)聲障礙；喉部存在器質(zhì)性病變或有手術(shù)、外傷史者；因各種原因不能配合完成訓(xùn)練者；同時(shí)伴有神經(jīng)、內(nèi)分泌、精神系統(tǒng)疾病者。

1.2發(fā)聲訓(xùn)練 分為理論課與分組指導(dǎo)訓(xùn)練等形式，理論課主要為嗓音基礎(chǔ)知識(shí)宣教，每次2 h，共2次，介紹發(fā)音器官的構(gòu)成、嗓音形成原理、嗓音保健常識(shí)。分組指導(dǎo)訓(xùn)練每次5～10人，每次2～3小時(shí)，每周2次，共8周；從放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、共鳴及構(gòu)音訓(xùn)練、振動(dòng)訓(xùn)練及發(fā)聲綜合訓(xùn)練五部分入手，對(duì)受試者進(jìn)行全面的發(fā)聲指導(dǎo)。

放松訓(xùn)練：頸、肩部放松及喉部按摩。

呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸及膈肌調(diào)控，旨在加強(qiáng)呼吸支持與膈肌調(diào)控能力。腹式呼吸：雙腳與肩同寬，腹式呼吸，在吸氣過(guò)程中腹壁膨起、橫膈下降，呼氣過(guò)程中腹壁下陷，橫膈上升。膈肌調(diào)控：腹式呼吸后發(fā)“咝”音，體會(huì)腹部充盈后緩慢勻速放氣的狀態(tài)，加強(qiáng)膈肌調(diào)控能力。

共鳴及構(gòu)音訓(xùn)練：包括口腔肌肉訓(xùn)練、嘴唇肌肉訓(xùn)練、舌體訓(xùn)練、升降軟腭訓(xùn)練、鼻化音訓(xùn)練，旨在放松口唇部、舌體及舌根肌肉，通過(guò)鍛煉各自的協(xié)調(diào)性，提高共鳴腔利用率，改變共鳴腔大小。采取升降軟腭、半打哈欠等動(dòng)作放松口咽部肌肉，改變共鳴腔大小、體會(huì)喉頭升降；嘴唇肌肉訓(xùn)練則采用撇唇、繞唇等動(dòng)作訓(xùn)練唇部肌肉協(xié)調(diào)性；舌體訓(xùn)練：舌體伸縮、鉤卷、顫舌等動(dòng)作放松舌體尤其是舌根部肌肉；鼻化音訓(xùn)練：發(fā)長(zhǎng)音/m/(國(guó)際音標(biāo)，以下同)，指尖置于鼻尖，體會(huì)鼻部振動(dòng)。

振動(dòng)訓(xùn)練：①打嘟發(fā)音，在嘴唇輕閉的狀態(tài)下發(fā)后高閉原音/u：/，將音高上滑至最高音調(diào)，然后逐漸下降至最低音調(diào)，練習(xí)聲帶拉伸能力。②咀嚼哼鳴，咀嚼時(shí)發(fā)音，即發(fā)鼻化前高閉原音/i：/，選擇自身舒適的音調(diào)，發(fā)音時(shí)感覺(jué)上牙、鼻腔有震動(dòng)感，發(fā)音時(shí)將腹部緩慢勻速內(nèi)收，體會(huì)鼻竇等共鳴器官作用。③吟唱練習(xí)，訓(xùn)練受試者以類似唱詩(shī)班的方式在不同音階發(fā)不同音調(diào)的開(kāi)元音/a/。 ④軟起音練習(xí)，旨在練習(xí)聲門柔和的開(kāi)閉狀態(tài)，囑受試者發(fā)以輔音/h/開(kāi)頭的詞組。

發(fā)聲綜合訓(xùn)練：練習(xí)在腹式呼吸的基礎(chǔ)上發(fā)音，要求咽腔充分打開(kāi)，使喉位置下降。首先做嘆息動(dòng)作，吸氣時(shí)將氣道張得最大，繼而呼氣嘆息，此時(shí)發(fā)出的聲音有較好的中、低頻共鳴；發(fā)鼻化/i/音至最長(zhǎng)，音調(diào)上滑至最高，然后下滑至最低。

訓(xùn)練過(guò)程中難易搭配，要求前一步的訓(xùn)練內(nèi)容必須貫穿之后訓(xùn)練內(nèi)容的始終，如：在進(jìn)行共鳴及構(gòu)音系統(tǒng)訓(xùn)練時(shí)必須配合腹式呼吸。受試者在研究期間不要求其聲休或改變?nèi)粘Ｓ寐晱?qiáng)度。

1.3嗓音音域圖測(cè)試方法 所有受試者訓(xùn)練前和訓(xùn)練8周后均在安靜環(huán)境(測(cè)試環(huán)境噪聲<40 dB嗓音室)下進(jìn)行嗓音評(píng)估。采用德國(guó) XION DIVAS 系統(tǒng)中的音域圖測(cè)試模式(計(jì)算機(jī)化的實(shí)時(shí)音域圖軟件)錄制聲樣。患者端坐位，話筒距患者口部15 cm，要求患者先在其胸聲區(qū)范圍以最舒適的狀態(tài)發(fā)/a/音，持續(xù)2秒，保持頻率不變，再逐漸降低音強(qiáng)發(fā)/a/音，至少持續(xù)2秒，至患者所能發(fā)出的最小音強(qiáng)為止，分別采樣記錄上述各點(diǎn)。然后，囑患者維持在此頻率上同時(shí)加大發(fā)音強(qiáng)度，至音強(qiáng)最強(qiáng)時(shí)，采樣并記錄；囑患者逐漸降低頻率，重復(fù)上述步驟，直到患者所能降到的最低頻率為止，并分別采樣記錄，獲取低強(qiáng)度音域圖曲線，即低音圖。

囑患者先在其胸聲區(qū)范圍以最舒適的狀態(tài)發(fā)/a/音，持續(xù)2秒，保持頻率不變，再逐漸降低音強(qiáng)發(fā)/a/音，至少持續(xù)2秒，至患者所能發(fā)出的最小音強(qiáng)為止，分別采樣記錄上述各點(diǎn)。囑患者維持在此頻率上同時(shí)加大發(fā)音強(qiáng)度，至音強(qiáng)最強(qiáng)時(shí)，采樣并記錄；囑患者逐漸升高頻率，重復(fù)上述步驟，直到患者所能升到的最高頻率為止，并分別采樣記錄，獲取高強(qiáng)度VRP曲線，即高音圖。

先獲取低音圖再獲取高音圖，以避免可能發(fā)生的發(fā)音疲勞。每條曲線都對(duì)4個(gè)曲線的邊界點(diǎn)，即最高頻率、最低頻率、最大聲強(qiáng)和最小聲強(qiáng)進(jìn)行分析；最大聲強(qiáng)點(diǎn)是高強(qiáng)度曲線中最高的強(qiáng)度值，而最小聲強(qiáng)點(diǎn)是低強(qiáng)度曲線中最小的強(qiáng)度值。高強(qiáng)度曲線和低強(qiáng)度曲線在最高發(fā)音頻率和最低發(fā)音頻率處的會(huì)合點(diǎn)即分別形成了最高頻率點(diǎn)和最低頻率點(diǎn)，最高頻率點(diǎn)值與最低頻率點(diǎn)值之間的差即為頻率范圍，最大聲強(qiáng)值與最小聲強(qiáng)值之間的差即為強(qiáng)度范圍。每例患者均重復(fù)錄制一次聲樣本，取其最大聲強(qiáng)、最高頻率、最小聲強(qiáng)和最低頻率；同時(shí)錄制持續(xù)元音/a/的聲音樣本，記錄基頻微擾(jitter)、最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(maximum phonation time,MPT)等聲學(xué)指標(biāo)。對(duì)受試者進(jìn)行嗓音障礙指數(shù)(dysphonia severity index，DSI)評(píng)估，正常：≥4.2；輕度障礙 ：1.8～ <4.2；中度障礙:-1.2～<1.8；重度障礙:<-1.2[5]。

2 結(jié)果

由表1可見(jiàn)，所有受試者訓(xùn)練后的音域圖各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度改善，典型音域圖見(jiàn)圖1，最大音強(qiáng)和最高頻率較訓(xùn)練前增加，而最小聲強(qiáng)較訓(xùn)練前降低，音域范圍變大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 發(fā)聲訓(xùn)練前后音域圖測(cè)量及聲學(xué)分析結(jié)果比較

注：*與發(fā)聲訓(xùn)練前比較，P<0.05

圖1 1例女性受試者典型音域圖

除1例受試者訓(xùn)練前后jitter值無(wú)明顯變化外，其他受試者jitter值均有不同程度改善，所有受試者jitter均值訓(xùn)練前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

訓(xùn)練后MPT較訓(xùn)練前明顯延長(zhǎng)，DSI值明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)聲訓(xùn)練前輕度嗓音障礙占21%(21/100)，中度占49%(49/100)，重度占30%(30/100)；訓(xùn)練后輕度占46%(46/100)，中度占38%(38/100)，重度占16%(16/100)，訓(xùn)練后較訓(xùn)練前明顯改善(P<0.05)。

3 討論

職業(yè)用嗓者每天都承擔(dān)并持續(xù)高強(qiáng)度的嗓音負(fù)荷，喉內(nèi)肌、喉外肌及呼吸肌都超負(fù)荷工作，喉部多以擠壓式發(fā)聲為主，導(dǎo)致聲帶在已經(jīng)疲勞的情況下繼續(xù)互相劇烈撞擊，引起或加重原有的機(jī)械性損傷[6]；部分職業(yè)用嗓者沒(méi)有掌握科學(xué)的發(fā)聲方法[6]，表現(xiàn)為：①動(dòng)力、振動(dòng)、共鳴及構(gòu)音系統(tǒng)的自主協(xié)調(diào)出現(xiàn)紊亂，發(fā)聲時(shí)聲帶與共鳴腔壁的肌張力和收縮增強(qiáng)，喉內(nèi)肌呈過(guò)度興奮狀態(tài)，形成功能亢進(jìn)性發(fā)聲；②發(fā)聲時(shí)的神經(jīng)協(xié)調(diào)出現(xiàn)紊亂，使原有的發(fā)聲時(shí)聲帶靠攏，而室?guī)?、?huì)厭和杓會(huì)厭襞必須保持分開(kāi)，同時(shí)咽肌及其它吞咽肌也不能過(guò)度收縮的狀態(tài)被痙攣性發(fā)聲取代；③以硬起聲[7]作為主要起聲途徑，聲門產(chǎn)生突然的爆破性沖開(kāi)、關(guān)閉，長(zhǎng)期如此，則可刺激聲帶而使之受到損害；④部分職業(yè)用嗓者可表現(xiàn)為講話或演唱時(shí)音調(diào)過(guò)高或聲區(qū)應(yīng)用不當(dāng)，久之則導(dǎo)致聲帶磨損或加重原有的聲帶病理改變[8]。本研究采用的發(fā)聲訓(xùn)練方法主要以放松訓(xùn)練及呼吸系統(tǒng)放松訓(xùn)練為主，通過(guò)緩解鄰近組織的肌張力，使受試者在相對(duì)放松的狀態(tài)下開(kāi)始訓(xùn)練；腹式呼吸可以提供更大的呼氣動(dòng)力及聲門下壓，輔以膈肌調(diào)控訓(xùn)練則能使受試者更有效的利用氣息；軟起音旨在降低喉頭張力，增加聲帶游離緣有效振動(dòng)；滑音的練習(xí)可進(jìn)一步增加聲帶張力，拓寬音域范圍。從文中結(jié)果看，訓(xùn)練后受試者聲帶拉伸力、氣息調(diào)控力、起聲方式明顯改變，聲帶有效調(diào)節(jié)能力得到改善，故男女性受試者訓(xùn)練后DSI均有不同程度的改善，DSI評(píng)估中、重度異常者例數(shù)較訓(xùn)練前明顯減少。

音域圖將個(gè)體受試者的最大發(fā)聲強(qiáng)度范圍與最大發(fā)聲頻率范圍的相對(duì)關(guān)系用二維圖形式進(jìn)行顯示[9,10]，音域圖既是最大發(fā)聲能力的測(cè)試 ，也能作為藝術(shù)嗓音功能評(píng)估分類的重要工具[11～13]，可以直觀地體現(xiàn)嗓音障礙對(duì)最大音域的影響以及嗓音損害嚴(yán)重程度，為早期嗓音疾病提供診斷依據(jù)[6,14,15]。頻率范圍在一定程度上反映受試者調(diào)節(jié)高低音的能力，最高頻率反映聲帶上皮層的柔韌性。聲帶振動(dòng)強(qiáng)弱程度體現(xiàn)為聲強(qiáng)，其中最大強(qiáng)度水平與聲帶在極高聲門下壓力時(shí)抵抗發(fā)聲的閾值有關(guān)，而最小聲強(qiáng)則與聲帶在極低氣流速率時(shí)的振動(dòng)有關(guān)，后者代表聲帶振動(dòng)的最弱程度。一般情況下，功能性發(fā)聲障礙職業(yè)用嗓者聲帶與共鳴腔壁的肌張力和收縮增強(qiáng)，喉內(nèi)肌呈過(guò)度興奮狀態(tài)，聲帶張力過(guò)大、緊張度高，交流時(shí)聲帶不僅需要更大的內(nèi)收力，聲帶的有效振動(dòng)也下降[16]，在非常輕的強(qiáng)度水平發(fā)聲的能力同樣受限，由于聲帶緊張度增加限制了聲帶在極低的氣流速率時(shí)的振動(dòng)，故其最大聲強(qiáng)降低，最小聲強(qiáng)變大；本組對(duì)象即表現(xiàn)為嗓音訓(xùn)練前的最大聲強(qiáng)低于訓(xùn)練后，最小聲強(qiáng)較訓(xùn)練后大，說(shuō)明該發(fā)聲訓(xùn)練對(duì)聲帶有效振動(dòng)能力有明顯的改善作用。

MPT是與氣息調(diào)控、肺活量、喉及氣道阻力等相關(guān)，其延長(zhǎng)表明呼吸系統(tǒng)為發(fā)聲過(guò)程提供了更好的動(dòng)力支持[17]。本研究中受試者嗓音訓(xùn)練后MPT均有改善，表明受試者氣息利用率明顯提高。基頻微擾可以用于度量聲帶振動(dòng)周期的不規(guī)則性,本研究中受試者訓(xùn)練后基頻微擾由2.50%下降至0.73%，說(shuō)明本文所采用的發(fā)聲訓(xùn)練方法可以在一定程度上降低長(zhǎng)元音嘶啞程度。

綜上所述，發(fā)聲訓(xùn)練對(duì)改善職業(yè)用嗓人群的功能性發(fā)聲障礙切實(shí)有效；音域測(cè)量是嗓音功能檢測(cè)的重要手段，可進(jìn)行嗓音量化評(píng)定，用于評(píng)估訓(xùn)練效果。