血清游離雌三醇和脂聯素水平與妊娠糖尿病孕晚期發(fā)生胎兒窘迫的相關性研究

陳 霏,王 碧（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院檢驗科，陜西咸陽 712000）

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM) 可引發(fā)胎兒宮內窘迫(fetal distres，FD)等不良的妊娠結局[1]。研究顯示脂聯素（adiponectin，ADP）和游離雌三醇（free estriol，FE3）水平與GDM孕晚期FD的發(fā)生有關[2-3]。本研究通過分析118例GDM孕婦血清ADP和FE3水平，旨在探討兩標志物與孕晚期FD的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2016年3月～2019年3月于陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院婦產科就診的118例GDM患者（妊娠≥28周）的臨床資料進行回顧性分析。依據孕婦是否發(fā)生胎兒窘迫分為胎兒窘迫組(n=22，FD組)和非胎兒窘迫組(n=96，NFD組)。FD組平均年齡29.3±4.1歲，孕周36.6±2.6周；NFD組平均年齡29.2±4.3歲，孕周36.5±2.7周。胎兒窘迫診斷標準[4]：胎心監(jiān)護出現重度變異、胎心減慢（＜110 次/min ）或胎心加快（＞160 次/min），均持續(xù) 10 min 以上。GDM診斷標準[5]：采用2010年國際糖尿病與妊娠研究組推薦的診斷標準?？崭寡恰?. 1mmol /L，葡萄糖耐量試驗1 h 血糖≥10. 0mmol /L，2 h血糖≥8.5mmol /L，任何1項達到或超過相應界值即診斷為GDM。GDM排除標準：孕前高血壓、糖尿病及甲狀腺功能異常等病史；接受激素治療；初產多胎。選擇同期體檢正常的56例孕婦作為對照組，平均年齡28.7±4.0歲，孕周35.2±2.9周。各組研究對象的年齡及孕周比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象對本研究均得到知情同意。

1.2 儀器和試劑 FE3采用電化學發(fā)光分析法測定（ROCHE E602及配套試劑盒），ADP采用酶聯免疫吸附法測定（上海博舜生物科技有限公司試劑盒），葡萄糖測定采用己糖激酶法測定（Roche 羅氏C8000全自動生化分析儀及配套試劑盒），胎兒臍動脈血液S/D值采用GE Volution E8 彩色多普勒超聲分析儀（美國GE 公司）檢測。

1.3 方法

1.3.1 標本采集：所有研究對象禁食8 h后，次晨抽取肘靜脈血5 ml置于促凝管中分離血清用于檢測空腹血糖、FE3和ADP，在口服75克葡萄糖1 h和2 h血糖后分別采集肘靜脈血2ml置于促凝管中分離血清用于檢測1 h和2 h血糖,所有實驗于2 h內完成。孕婦血清 FE3 正常范圍為 FE3≥13.50ng/ml,妊娠孕婦血清ADP正常范圍為≥8.50mg/L。

1.3.2 胎兒臍動脈S/D 值：所有研究對象接受多普勒超聲分析檢查,取平臥位，用探頭在胎兒腹側部探尋臍動脈血流的聲像圖，當出現典型的血流波形時，記錄臍動脈收縮末期(S)和舒張末期(D)最大血流速度的比值(S/D)。

1.4 統計學分析 采用SPSS21.0統計軟件進行實驗資料分析,計量資料以均值±標準差 (±s)表示?？崭寡恰? h血糖、2 h血糖、FE3，ADP，S/D值、年齡及孕周的比較采用單因素方差分析和q檢驗分析。相關性分析采用Pearson法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GDM臨床特征分析 見表1。118例GDM孕婦FD的發(fā)生率為18.64%.與對照組比較，FD組和NFD組的空腹血糖，1 h血糖及2 h血糖水平顯著增高，與NFD組比較，FD組的空腹血糖，1 h血糖及2 h血糖水平顯著增高,差異均有統計學意義(P＜0. 01)。

2.2 胎兒臍動脈S/D 值分析 見表1。與對照組比較，FD組和NFD組的S/D 值均顯著增高。與NFD組比較，FD組的S/D 值顯著增高，差異有統計學意義(P＜0. 01)。

2.3 GDM孕婦血清FE3及ADP水平分析 見表1。與對照組比較，FD組和NFD組的FE3及ADP水平顯著降低。與NFD組比較，FD組的血清FE3及ADP水平顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0. 01）。

表1 GDM臨床特征及血清FE3和ADP水平分析 (±s)

表1 GDM臨床特征及血清FE3和ADP水平分析 (±s)

項 目 對照組(n=56) NFD組(n=96) FD組(n=22) F P空腹血糖(mmol/L) 4.92±0.81 7. 37±1.22 8.73±1.91 38.91 0.000 1 h血糖(mmol/L) 7.29±2.10 12.73±2.52 13.91±3.32 51.97 0.000 2 h血糖(mmol/L) 5.75±1.33 9.62±1.53 10.90±2.03 46.32 0.000 FE3(ng/mL) 18.85±3.77 11.27±2.43* 7.09±1.31 45.17 0.000 ADP(mg/L) 13.23±2.91 5.78±1.53 3.92±1.21 63.93 0.000 S/D值 2. 61±0. 15 2. 83±0.17 3.17±0.18 29.38 0.000

2.4 相關性分析 在FD組和NFD組中，血清FE3與ADP水平分別呈正相關性(r=0.789，0.793，均P＜0.01)。兩指標分別與空腹血糖，1 h血糖，2 h血糖水平及S/D 值均呈負相關性(均P＜0.01)。見表2。

表2 血清FE3及ADP水平相關性分析

3 討論

孕婦血清中的雌三醇大部分為結合雌激素，其中FE3 約占9%。FE3由胎盤及胎兒共同產生，其水平從妊娠兩個月開始持續(xù)增加。研究顯示孕婦血清FE3水平與胎兒的生長狀況及胎盤的變化有關[2]。體外實驗表明，雌三醇可以誘導組織產生胰島素抵抗，抑制組織對葡萄糖的利用，FE 3水平的下調與GDM的發(fā)生發(fā)展有關[6]。GDM可引起廣泛血管病變，包括臍動脈血管內皮細胞損傷、血管痙攣、管腔變窄及臍動脈血流阻力增加等，這些病變可導致胎兒供血不足，進而引起胎兒缺血缺氧及FD，甚至引起胎心消失胎兒死亡等。進一步地研究顯示GDM孕婦FD的發(fā)生率明顯高于非糖尿病組[7]。研究證實FE3水平降低可增加孕婦發(fā)生GDM的風險[8]，且更容易導致FD的發(fā)生,FE3水平與FD的發(fā)生具有正相關性[9]。本研究顯示，GDM孕婦FE3 水平顯著低于對照組，且FD組FE3 水平顯著低于NFD組。提示FE3 水平降低可能增加FD的風險。然而血清 FE3 檢測的靈敏度約為 60%～70%[2]，因此FE3 的診斷價值有待進一步提高。

脂聯素（ADP）是由脂肪細胞特異性分泌的蛋白質，上調脂聯素水平可以促進葡萄糖的利用，抑制胰島素抵抗，降低發(fā)生糖尿病的風險[10]。研究發(fā)現，孕婦暴露于高血糖環(huán)境可以促進體內的脂肪代謝，增加體內的酮體水平，進而引起代謝性酸中毒，這些因素均可引發(fā)FD等[3]。研究表明，GDM孕婦孕晚期血清ADP水平顯著低于健康妊娠孕婦[11]，實施飲食及運動干預后ADP水平則明顯增高,且FD的發(fā)生率明顯降低[10]。另外的研究認為胰島素抵抗和ADP是GDM的獨立危險因素，進一步地研究顯示GDM組胰島素抵抗水平明顯高于對照組,而血清ADP水平則低于對照組[12]。本研究結果顯示，GDM孕婦的ADP 水平顯著低于對照組，FD組ADP 水平顯著低于NFD組。提示GDM孕婦血清 ADP 水平可能與FD的發(fā)生有關，其差異性的變化可以評價FD的改善狀況。然而ADP參與FD的作用機制有待進一步研究。

研究認為，胎兒生長狀況與胎兒臍動脈S/D值變化有關，該指標可以評價胎兒臍帶血外周阻力的大小[13]。胎盤絨毛血管的痙攣、水腫等與妊娠高血糖暴露有關，這種狀況可引起胎盤絨毛動脈內徑減小，進而導致胎兒缺血缺氧并出現FD等[13]。本研究結果顯示GDM兩病例組胎兒臍動脈的S/D值顯著高于對照組，FD組的S/D值增高更顯著，進而印證了GDM與FD 的關系。相關性分析的結果顯示孕婦血清FE3與ADP水平呈正相關性，且兩指標分別與空腹血糖、1 h血糖、2 h血糖水平及胎兒臍動脈S/D值均呈負相關性。提示FE3及ADP水平與GDM孕婦FD的發(fā)生密切相關。

綜上所述，檢測GDM孕婦血清FE3及ADP水平可以預測胎兒窘迫的發(fā)生，及時發(fā)現胎兒在母體內的狀況，并為臨床的診斷治療提供依據。