中國福建泉州地區(qū)心腦血管患者CYP2C19，ABCB1基因多態(tài)性的檢測分析

蔣燕成，陳輝華，陳雅斌，陳紫萱，張志珊

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建泉州 362000）

心腦血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱，具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，極大危害人民群眾的身體健康，居各種死因首位。氯吡格雷屬于抗血小板藥物，是ADP受體抑制劑，是治療心腦血管疾病如急性冠脈綜合征、腦卒中和外周血管性疾病常用的藥物之一。有部分患者在常規(guī)應(yīng)用氯吡格雷后呈現(xiàn)出無反應(yīng)或者低反應(yīng)的抗血小板效果,這種現(xiàn)象稱為氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance,CR）[1]。氯吡格雷抵抗發(fā)生的機(jī)制可能與遺傳基因多態(tài)性、藥物間的相互作用、血小板活化等因素相關(guān)。細(xì)胞色素P450（Cytochrome P450，CYP）是藥物代謝過程中的關(guān)鍵酶，細(xì)胞色素 P4502C19（CYP2C19）是CYP家族中的重要成員[2]。三磷酸腺苷黏合轉(zhuǎn)運(yùn)體B1 （ ABCB1）編碼的P糖蛋白調(diào)控氯吡格雷在腸道內(nèi)的吸收。CYP2C19，ABCB1的基因多態(tài)性是CR發(fā)生的主要遺傳因素[3]。國內(nèi)外許多研究表明，CYP2C19，ABCB1的基因型具有地域和種族差異性，從而導(dǎo)致藥物在不同人群中的療效差異[4-5]。本次研究通過對泉州地區(qū)2 029例心腦血管病患者CYP2C19，ABCB1基因型和等位基因分布特征進(jìn)行分析，為本地區(qū)心腦血管病患者的CYP2C19，ABCB1基因篩查及氯吡格雷個(gè)體化用藥提供理論依據(jù)，從而有效降低心腦血管不良事件的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018.5～2019.5在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院因心腦血管疾病住院的病人2 029例，其中男性1 362例，18～98歲，平均年齡63.9歲，中位年齡64歲；女性667例,30～97歲,平均年齡67.2歲,中位年齡68歲。

1.2 儀器與試劑

全自動外周血基因提取儀及試劑盒均購自蘇州天隆生物科技有限公司，ABI Veriti PCR儀， ABI3500 DX測序儀均購自美國 Applied Biosystem公司，CYP2C19，ABCB1基因檢測試劑盒由上海寶藤生物醫(yī)藥科技股份有限公司提供。

1.3 方法

抽取患者EDTA抗凝全血2～3ml，當(dāng)天提取DNA，委托上海寶騰醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司完成DNA測序，獲得目的DNA序列數(shù)據(jù)，分析基因CYP2C19* 2（G681A），* 3（G636A），* 17（C806T），ABCB1（C3435T） 4個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)。CYP2C19基因型可分為CYP2C19 * 1 /* 1，CYP2C19 * 1 / * 2，CYP2C19* 1 /* 3，CYP2C19* 1 /* 17，CYP2C19* 2 /* 2，CYP2C19* 2 /* 3，CYP2C19* 2 /* 17，CYP2C19 * 3 /* 3，CYP2C19*3 /* 17，CYP2C19*17 /* 17，ABCB1基 因 型 可分 為CC，CT，TT 。其 中CYP2C19* 1 /* 17，CYP2C19*17 /* 17為超代謝型，CYP2C19 * 1 /* 1為快代謝型，CYP2C19 * 1 / * 2，CYP2C19* 1 /* 3，CYP2C19* 2 /* 3，CYP2C19* 2 /* 17，CYP2C19* 3 /* 17為中等代謝型，CYP2C19* 2 /* 2，CYP2C19 * 3 /* 3為慢代謝型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Hardy-Weinberg遺傳平衡吻合度檢驗(yàn)方法，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以此評估樣本的群體代表性。計(jì)數(shù)資料以率 （%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CYP2C19，ABCB1基因型及等位基因分布見表1。本研究采用sanger測序法檢測CYP2C19* 2（G681A），* 3（G636A），* 17（C806T），ABCB1（C3435T），各位點(diǎn)的基因突變頻率分別為57.1 %，10.0%，1.5%，60.1%，CYP2C19* 2（G681A）以雜合子突變GA為主（46.0%），CYP2C19* 3（G636A）以野生型GG為主（90.0%），CYP2C19*17（C806T）以野生型CC為主（98.5%），ABCB1（C3435T）以雜合子突變CT為主（44.4%），應(yīng)用Hardy-Weinberg遺傳平衡吻合度檢驗(yàn)方法，把觀察數(shù)與預(yù)期值作比較，進(jìn)行χ2檢驗(yàn),每個(gè)基因型分布的觀察值和預(yù)期值差異無顯著性（P＞0.05），符合遺傳平衡定律,具有群體代表性。CYP2C19基因型由多到少分布為CYP2C19 * 1 / * 2，CYP2C19 * 1 /* 1，CYP2C19* 2 /*2，2CYP2C19* 1 /* 3，CYP2C19* 1 /* 17，CYP2C19* 2 /* 3，CYP2C19* 2 /* 17，CYP2C19 * 3 /* 17，所占比例分別為42.1%，35.5%，11. 1%，6.4%，3.4%，0.9%，0.4%，0.2%，見表2。

表1 2 029例患者CYP2C19，ABCB1基因型及等位基因的分布

2.2 CYP2C19基因型在不同性別中的分布 本研究只檢測到CYP2C19* 1/*1，CYP2C19*1/*2，CYP2C19*1/*3，CYP2C19*1/*17，CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3， CYP2C19*2/*17，CYP2C19*3/*17基 因 型，未 檢測 到CYP2C19*3/*3，CYP2C19*17/*17基 因 型。CYP2C19*1/*2，CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/* 3，CYP2C19*2/*17只在男性患者中檢測到，而CYP2C19*1/*3，CYP2C19*3/*17只在女性患者中檢測到，其男女基因型所占比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=1 361.134，P ＜0.001），結(jié)果見表2。

表2 CYP2C19基因型，ABCB1基因型，氯吡格雷代謝類型在不同性別患者中的分布[n（%）]

2.3 ABCB1基因型在不同性別中的分布 見表2。男性主要以野生型CC（48.5%）為主，女性主要以雜合子突變CT（56.1%）為主，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=129.445，P ＜0.001）。

2.4 氯吡格雷代謝型在不同性別中的分布 根據(jù)患者的 CYP2C19 基因多態(tài)性將患者分為超代謝型、快代謝型、中等代謝型和慢代謝型。本研究2 029例患者中，超代謝型、快代謝型、中等代謝型和慢代謝型的比率分別為0.9%，35.5%，49.1%和14.5%，氯吡格雷代謝型主要以中等代謝型為主，女性患者中未檢測出有慢代謝型。不同代謝型在男女中的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=838.9，P ＜0.001）。

2.5 不同年齡段氯吡格雷代謝型于不同性別中的分布 見表3。男性不同年齡段患者主要集中在中等代謝，而女性主要為快代謝，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.408，21.262，P =0.696，0.096）。

表3 不同年齡段氯吡格雷代謝型在不同性別中的分布[n（%）]

3 討論

一項(xiàng)關(guān)于中國人口健康的全面研究報(bào)告表明，心腦血管疾病已成為我國居民的首要死因[6]。經(jīng)皮介入治療能夠快速改善心腦血管病患者的預(yù)后，已經(jīng)成為治療心腦血管病最主要手段之一，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥也日益受到重視。氯吡格雷作為抗血小板藥物，在心腦血管疾病的防治中效果顯著，許多研究表明經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后可通過服用氯吡格雷以達(dá)抗血小板的功能，從而降低心腦血管事件發(fā)生率。國內(nèi)外指南均指出氯吡格雷還可作為缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防的首選抗血小板藥物[7-8]。

氯吡格雷是一種非活性前藥，需要一系列細(xì)胞色素P450 （CYP）酶將其轉(zhuǎn)化為活性代謝物。氯吡格雷治療存在顯著的個(gè)體間變異性，這種治療反應(yīng)的個(gè)體間變異性主要與細(xì)胞色素CYP2C19基因編碼的基因多態(tài)性有關(guān)，這些基因編碼影響氯吡格雷的藥代動力學(xué)[9]。在應(yīng)用氯吡格雷的治療中有部分患者未達(dá)到有效的抗血小板效果，表現(xiàn)為對氯吡格雷呈無反應(yīng)或者低反應(yīng)，這種現(xiàn)象稱為氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance, CR）。出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的患者中，發(fā)生支架內(nèi)血栓及主要心血管不良事件的危險(xiǎn)性相對較高。2010年美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）對氯吡格雷發(fā)出黑框警告：醫(yī)生對需要使用氯吡格雷治療的患者應(yīng)進(jìn)行CYP2C19基因檢查，以此來判斷患者氯吡格雷代謝的情況，對氯吡格雷代謝不良者，醫(yī)生應(yīng)考慮應(yīng)用其他抗血小板藥物，或增加氯吡格雷的劑量，以達(dá)到臨床治療的效果[10]。CYP2C19*2，CYP2C19*3 以及CYP2C19*17是影響 CYP2C19 代謝活性的主要突變型。CYP2C19*2，CYP2C19*3影響氯吡格雷的活化,降低氯吡格雷的抗血小板作用，CYP2C19*17能提高患者對氯吡格雷的反應(yīng)性，降低血小板聚集率。根據(jù) CYP2C19 的代謝活性將其分為快代謝型（EM）、中間代謝型（IM）、慢代謝型（PM）以及超快代謝型（UM）[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C19等位基因在不同地域、不同人群中的發(fā)生頻率具有顯著差異。在亞洲人群中，CYP2C19*2，CYP2C19*3等位基因突變占主導(dǎo)，發(fā)生頻率13%～23%，因此亞洲人群的氯吡格雷代謝型主要以中等代謝或者慢代謝為主[12]，CYP2C19*17等位基因突變頻率在非洲以及高加索人群中遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于亞洲，上述地區(qū)人群的氯吡格雷超代謝型明顯高于亞洲[11]。我們國家是一個(gè)多民族國家，各個(gè)民族的遺傳背景相差較大，CYP2C19的等位基因在不同民族之間的發(fā)生率同樣存在明顯差異。慢代謝型在維吾爾族中的發(fā)生頻率顯著低于漢族、回族及蒙古族[13]。

本研究中對2 029例心腦血管病患者CYP2C19三個(gè)位點(diǎn)的基因多態(tài)性即*2，*3，*17位點(diǎn)進(jìn)行了檢測，CYP2C19 * 2，* 3，* 17的等位基因頻率分別為 57.1 %，10.0%，1.5%，野生純合型，突變雜合型、突變純合型分別為35.5 %，53.3%，11.1%。泉州地區(qū)等位基因CYP2C19 * 2，* 3，* 17頻率與廈門地區(qū)極為相似，但高于寧德、福州地區(qū)[14-15]，這可能是因?yàn)槿莺蛷B門同處于福建的閩南地區(qū)，種族間的遺傳差異更小有關(guān)，說明了即使在同一個(gè)省份，不同地區(qū)CYP2C19基因多態(tài)性也是有差別的。本研究只檢測到CYP2C19 *1/*2，CYP2C19 *1/*1，CYP2C19*2/*2，CYP2C19*1/*3，CYP2C19*1/*17，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*2/*17，CYP2C19*3/*17基因型，未檢測到CYP2C19*3/*3，CYP2C19*17/*17基因型。CYP2C19* 1/*2，CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*2/*17只在男性患者中檢測到，而CYP2C19*1/*3，CYP2C19*3/*17只在女性患者中檢測到，氯吡格雷代謝型主要以中等代謝型為主，與李苗苗[16]等研究相似，女性患者中未檢測出有慢代謝型，與其他地區(qū)有所區(qū)別，這可能與檢測的標(biāo)本量或者檢測的方法有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。不同年齡段男性氯吡格雷代謝型主要為中等代謝型，而女性則為快代謝型。說明本地區(qū)心腦血管病患者CYP2C19三個(gè)位點(diǎn)的基因多態(tài)性在男女性別中有一定的差異。

氯吡格雷在腸道轉(zhuǎn)運(yùn)主要受到ABCB1基因調(diào)控。SIMON等[17]研究發(fā)現(xiàn)，ABCB1 TT 和 CT 基因型患者服用氯吡格雷后較CC型患者在急性心梗、腦卒中方面預(yù)后差，當(dāng)與CYP2C19基因突變同時(shí)存在時(shí)，發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。ABCB1 TT基因型有助于降低氯吡格雷活性代謝物的血漿濃度，氯吡格雷的腸道吸收降低而導(dǎo)致臨床療效較差[18]。本研究中，ABCB1基因野生純合型（CC）、突變雜合型（CT）、突變純合型（TT）的頻率分別為39.9%，44.4%，15.7%，ABCB1突變頻率與梁欣[19]等報(bào)道相似。CT，TT在男女的差別無顯著意義。

隨著藥物基因組學(xué)的深入研究，臨床上對 CYP2C19和ABCB1基因多態(tài)性的關(guān)注不斷增加，分析并找到CYP2C19和ABCB1基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的關(guān)系，從而指導(dǎo)心腦血管病患者氯吡格雷的個(gè)體化用藥，對臨床上避免不良事件的發(fā)生具有重要意義。