規(guī)范化抗胃食管反流治療對(duì)慢性阻塞性肺疾病并胃食管反流病患者的影響研究

石海燕，任志剛，譚禮讓?zhuān)瑥埵藝?guó)，蔡懿，李昌平

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可預(yù)防、可治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率、致殘率和致死率均較高。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）主要與感染、有害顆粒或變應(yīng)原吸入有關(guān)，但約1/3 患者病因不明［1］。胃食管反流病（GERD）是誘發(fā)和加重多種呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明，AECOPD 患者GERD 患病率較健康人高，而GERD 可進(jìn)一步加重COPD 患者病情［2］?！?015 年新版GOLD 指南》指出，GERD 是AECOPD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。LAMBERT 等［4］研究表明，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可增加COPD 患者社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生率，而感染是AECOPD 的主要誘發(fā)因素。因此，目前何種類(lèi)型COPD 并GERD 患者可從抗胃食管反流治療中獲益尚不明確。本研究旨在探討規(guī)范化抗胃食管反流治療對(duì)COPD 并GERD 患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8—10 月巴中市中心醫(yī)院門(mén)診收治的COPD 并GERD 患者120 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）（二）》［5］中的COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)及世界胃腸病學(xué)組織制定的《胃食管反流病全球指南》［6］中的GERD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受胃鏡治療者；（2）依從性差及失訪可能性大者；（3）合并支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、支氣管哮喘等疾病者。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各60 例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、有吸煙史者所占比例、有飲酒史者所占比例、COPD 病程、GERD病程、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、冠心病發(fā)生率及三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)巴中市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予生活方式干預(yù)，包括減肥、戒煙酒，避免進(jìn)食咖啡、辛辣等食物，睡眠時(shí)抬高床頭等。對(duì)照組患者給予支氣管擴(kuò)張、去痰、吸氧等常規(guī)治療，必要時(shí)給予噻托溴銨粉吸入劑（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG 生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140954）。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予規(guī)范化抗胃食管反流治療，治療方案由消化內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師依據(jù)《胃食管反流病全球指南》［6］制定，即給予埃索美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046379）20 mg/次，1 次/d，餐前口服；枸櫞酸莫沙必利（魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990317）5 mg/次，3 次/d，餐前口服。兩組患者均持續(xù)治療8 周。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺通氣功能指標(biāo) 采用FGY-200 肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者治療前后第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、潮氣容積（VT）、肺活量（VC）。

1.3.2 胃食管反流癥狀程度 采用反流癥狀指數(shù)量表評(píng)估兩組患者治療前后胃食管反流癥狀改善情況，該量表包括聲嘶或發(fā)聲問(wèn)題、清喉、飯后或仰臥位時(shí)咳嗽、刺激性咳嗽、咽喉黏液增多、吞咽困難、胸痛/胃灼熱/反酸、喉黏液蓄積、呼吸困難9 個(gè)維度，采用0～5 分計(jì)分法，0 分為無(wú)癥狀，5 分為癥狀較嚴(yán)重，評(píng)分越高表明患者胃食管反流癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 食管黏膜受損程度 通過(guò)胃鏡檢查并根據(jù)RE 洛杉磯分級(jí)將GERD 分為正常：食管黏膜無(wú)破損；A 級(jí)：食管黏膜破損長(zhǎng)徑＜5 mm；B 級(jí)：食管黏膜破損長(zhǎng)徑≥5 mm，無(wú)融合性病變；C 級(jí)：＜75%的食管周徑破損并融合性病變；D 級(jí)：≥75%的食管周徑破損并融合性病變。

1.3.4 抑郁、焦慮情緒 分別于治療前后采用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估兩組患者抑郁、焦慮程度［7］。（1）SDS 中20 個(gè)問(wèn)題評(píng)分相加為粗分，粗分乘以1.25 后四舍五入取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，SDS評(píng)分≥50 分為抑郁，評(píng)分越高表明患者抑郁越嚴(yán)重。（2）SAS 中20 個(gè)問(wèn)題評(píng)分相加為粗分，粗分乘以1.25后四舍五入取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS 評(píng)分≥50 分為焦慮，評(píng)分越高表明患者焦慮越嚴(yán)重。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹痛、腹瀉、皮疹、頭暈、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺通氣功能指標(biāo) 兩組患者治療前FEV1、VT、VC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者治療后FEV1、VT、VC 大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of index of pulmonary ventilation function between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of index of pulmonary ventilation function between the two groups before and after treatment

注：FEV1=第1 秒用力呼氣容積，VT=潮氣容積，VC=肺活量

組別 例數(shù)FEV1（L） VT（L） VC（ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 2.35±0.84 2.82±0.87 2.48±0.16 3.18±0.19 563.0±28.1 604.5±33.6試驗(yàn)組 60 2.48±0.71 3.26±0.96 2.53±0.17 3.97±0.34 574.5±24.6 837.4±36.7 t 值 0.924 2.632 1.659 15.715 1.765 36.257 P 值 0.361 0.010 0.100 ＜0.01 0.080 ＜0.01

2.2 反流癥狀指數(shù)量表評(píng)分 兩組患者治療前聲嘶或發(fā)聲障礙、清喉、飯后或仰臥位時(shí)咳嗽、刺激性咳嗽、咽喉黏液增多、吞咽困難、胸痛/胃灼熱/反酸、喉黏液蓄積、呼吸困難評(píng)分及治療后吞咽困難、喉黏液蓄積、呼吸困難評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者治療后聲嘶或發(fā)聲障礙、清喉、飯后或仰臥位時(shí)咳嗽、刺激性咳嗽、咽喉黏液增多、胸痛/胃灼熱/反酸評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 食管黏膜損傷程度 兩組患者治療前后食管黏膜損傷程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4）。

表3 兩組患者治療前后反流癥狀指數(shù)量表評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Reflux Symptom Index Scale score between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后反流癥狀指數(shù)量表評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Reflux Symptom Index Scale score between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 聲嘶或發(fā)聲障礙 清喉 飯后或仰臥位時(shí)咳嗽 刺激性咳嗽 咽喉黏液增多治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 2.19±0.62 1.96±0.34 3.57±0.93 2.21±0.43 2.08±0.40 1.24±0.21 3.34±0.57 2.55±0.28 3.84±0.92 2.76±0.54試驗(yàn)組 60 2.16±0.48 1.20±0.30 3.43±0.67 1.64±0.25 2.02±0.31 0.78±0.14 3.24±0.68 1.96±0.24 3.76±0.85 2.31±0.25 t 值 0.295 12.983 0.945 8.878 0.919 14.117 0.874 12.393 0.496 5.856 P 值 0.767 ＜0.05 0.346 ＜0.05 0.360 ＜0.05 0.384 ＜0.05 0.622 ＜0.05組別 吞咽困難 胸痛/胃灼熱/反酸 喉黏液蓄積 呼吸困難治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 1.54±0.35 1.13±0.20 1.11±0.42 0.96±0.15 2.83±0.51 1.63±0.32 1.58±0.40 0.95±0.20試驗(yàn)組 1.42±0.33 1.04±0.14 1.17±0.30 0.63±0.12 2.79±0.54 1.54±0.24 1.52±0.38 0.88±0.14 t 值 1.933 1.903 0.900 13.308 0.418 1.708 0.843 1.641 P 值 0.056 0.059 0.370 ＜0.05 0.677 0.090 0.401 0.103

表4 兩組患者治療前后食管黏膜損傷程度比較（例）Table 4 Comparison of degree of esophageal mucosal damage between the two groups before and after treatment

2.4 SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分 兩組患者治療前SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者治療后SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表5 兩組患者治療前后SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of SDS score and SAS score between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of SDS score and SAS score between the two groups before and after treatment

注：SDS=抑郁自評(píng)量表，SAS=焦慮自評(píng)量表

組別 例數(shù)SDS 評(píng)分 SAS 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 56.82±13.16 52.43±12.09 66.50±14.26 59.44±12.42試驗(yàn)組 60 57.68±12.24 46.21±10.56 64.52±13.25 54.47±11.45 χ2 值 0.373 3.001 0.789 2.280 P 值 0.711 0.003 0.431 0.024

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

GERD 是誘發(fā)和加重多種呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素［8］。LEE 等［9］研究表明，COPD 患者GERD 發(fā)生率為20%～74%，是非COPD 人群的5 倍。此外，GERD 還可誘發(fā)AECOPD，二者形成惡性循環(huán)，CHO 等［10］研究表明，GERD是AECOPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而SAKAE等［11］研究表明，GERD 與AECOPD〔RR=7.57，95%CI（3.48，14.94）〕相關(guān)。

目前，關(guān)于抗胃食管反流治療能否緩解COPD 并GERD 患者癥狀的研究結(jié)論尚存在爭(zhēng)議。趙偉等［12］研究表明，蘭索拉唑可減少COPD 并GERD 患者急性加重次數(shù)；而KIM［13］研究表明，PPI 和胃動(dòng)力藥可能無(wú)法緩解COPD 并GERD 患者病情。近年來(lái)，PPI 過(guò)度使用引起的不良反應(yīng)在臨床中越來(lái)越受到重視，LAMBERT等［4］研究表明，使用PPI 治療者社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生率是未使用PPI 治療者的1.5 倍，患者產(chǎn)生住院傾向是未使用PPI 治療者的1.6 倍。因此，采用PPI 治療COPD并GERD 患者需嚴(yán)格把控抗胃食管反流治療適應(yīng)證。

GERD 可通過(guò)多種途徑導(dǎo)致COPD，其中誤吸所致下呼吸道細(xì)菌載量增多誘發(fā)的肺炎是導(dǎo)致COPD 的主要途徑，此外還與反流物直接刺激、迷走神經(jīng)興奮等有關(guān)，而抗胃食管反流治療可通過(guò)改善上述致病途徑而預(yù)防COPD。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療后FEV1、VT、VC 大于對(duì)照組，表明規(guī)范化抗胃食管反流治療可有效改善COPD 并GERD 患者肺通氣功能。相關(guān)研究表明，PPI 可有效改善AECOPD 并GERD 患者肺通氣功能［14-15］，本研究結(jié)果與之相一致。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療后聲嘶或發(fā)聲障礙、清喉、飯后或仰臥位時(shí)咳嗽、刺激性咳嗽、咽喉黏液增多、胸痛/胃灼熱/反酸評(píng)分及SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，且兩組患者治療期間均無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明規(guī)范化抗胃食管反流治療可有效減輕COPD 并GERD 患者胃食管反流癥狀，緩解患者焦慮、抑郁情緒，且安全性較高。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后食管黏膜損傷程度間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能與治療時(shí)間較短、樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，規(guī)范化抗胃食管反流治療可有效改善COPD 并GERD 患者肺通氣功能，減輕患者胃食管反流癥狀，緩解患者抑郁、焦慮情緒，且安全性較高；但本研究納入樣本量較小、觀察時(shí)間較短，且未明確抗胃食管反流藥物作用機(jī)制，建議今后進(jìn)行多中心、前瞻性隊(duì)列研究探討抗胃食管反流藥物的確切作用機(jī)制及COPD并GERD 的最佳治療方案。

作者貢獻(xiàn)：石海燕、任志剛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；石海燕、譚禮讓、張仕國(guó)進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張仕國(guó)、蔡懿、李昌平進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理與分析；石海燕進(jìn)行結(jié)果分析與解釋并撰寫(xiě)論文；石海燕、蔡懿、李昌平進(jìn)行論文的修訂；石海燕負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。