下腹部腹膜皺襞在兒童腹股溝疝手術(shù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及技術(shù)要點

任成云，翟佳琪，尚培中，劉 冰

(中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000)

兒童腹股溝疝的治療有傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種方法。由于兒童腹股溝管較短，內(nèi)環(huán)口與外環(huán)口距離較近，加之骨盆和腹壁肌肉發(fā)育尚不成熟，缺乏手術(shù)修補的基礎(chǔ)，因而只要求在內(nèi)環(huán)口施行疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，無論采取開放手術(shù)或是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率均為3%左右，復(fù)發(fā)原因與性別、年齡、部位、術(shù)式等多種因素有關(guān)，其中巨大型腹股溝疝、復(fù)發(fā)疝及大齡兒童(8～14歲)腹股溝疝等是復(fù)發(fā)的主要原因[1-5]。由于兒童組織器官生長發(fā)育尚未完善，保護(hù)生育功能、避免各種并發(fā)癥、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率始終是關(guān)鍵所在，因而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不宜采用人工合成不可吸收材料進(jìn)行修補[6-8]。目前，生物補片的臨床應(yīng)用尚未獲得廣泛認(rèn)可，為降低復(fù)發(fā)率，近年有不少學(xué)者嘗試采用患兒下腹部臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞、臍外側(cè)襞覆蓋加強內(nèi)環(huán)口腹壁薄弱區(qū)，取得了不少寶貴臨床經(jīng)驗[9-10]。實踐證明根據(jù)患兒實際病情選擇適宜的手術(shù)方式可切實減少疝復(fù)發(fā)。但面對各種復(fù)發(fā)高危因素以及患兒不同型別和級別的腹膜皺襞，如何采取最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)對下腹部腹膜皺襞的解剖學(xué)基礎(chǔ)及其在兒童腹股溝疝手術(shù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀和技術(shù)要點作一綜述。

1 臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞和臍外側(cè)襞的局部解剖學(xué)基礎(chǔ)

下腹部壁層腹膜存在5條皺襞，臍正中襞1條，臍內(nèi)側(cè)襞和臍外側(cè)襞各2條。臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞分別是臍尿管、臍動脈閉鎖后形成的條索樣遺跡，前者由臍部連接于膀胱尖，后者由臍部連接于股環(huán)和內(nèi)環(huán)之間的髂內(nèi)動脈，兩者均由壁層腹膜覆蓋形成皺壁附著于下腹壁，兩層腹膜之間含脂肪結(jié)締組織，具有一定的伸展性及韌性。2條臍內(nèi)側(cè)襞與臍正中襞形成膀胱上窩，臍內(nèi)側(cè)襞與臍外側(cè)襞形成腹股溝內(nèi)側(cè)陷窩(直疝發(fā)病部位)，臍外側(cè)襞形成腹股溝外側(cè)陷窩(斜疝發(fā)病部位)。上述皺襞和陷窩在下腹部腹腔鏡手術(shù)中常被作為解剖學(xué)標(biāo)志[11]。

臍正中襞和臍內(nèi)側(cè)襞與臍部匯合方式可分4型：Ⅰ型，臍正中襞與兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞分別匯入臍環(huán)；Ⅱ型，臍正中襞與一側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞融合后再與另一側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞分別匯入臍環(huán)；Ⅲ型，臍正中襞與兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞融合后再匯入臍環(huán)；Ⅳ型，臍正中襞不明顯，僅有兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞匯入臍環(huán)。臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞在盆壁附著處寬度可分為4級：0級，無明顯皺襞結(jié)構(gòu)；1級，寬度<15 mm；2級，寬度15～20 mm；3級，寬度>20 mm[12]。大多數(shù)情況下，兒童臍內(nèi)側(cè)襞相對寬度較成人大，且男性高于女性。多數(shù)兒童臍內(nèi)側(cè)襞較臍正中襞寬，長度約3～35 mm，距內(nèi)環(huán)口約3～15 mm。臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞周圍無重要神經(jīng)、血管毗鄰，可以將其作為一個獨立解剖結(jié)構(gòu)加以利用[13-15]。

2 臍正中襞在治療兒童腹股溝疝中的應(yīng)用

臍正中襞在上述3種皺襞中應(yīng)用最早。一般先經(jīng)腹壁小切口穿刺體外打結(jié)關(guān)閉內(nèi)環(huán)口腹膜實施腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)，再將臍正中襞直接縫合于內(nèi)環(huán)口前外側(cè)腹壁。術(shù)中可先用操作鉗將臍正中襞拉向內(nèi)環(huán)口前外側(cè)壁，初步估計縫合位點，再用帶線針自腹壁外穿入腹腔，在內(nèi)環(huán)口外側(cè)部位出針，縫合3～4針即可完全覆蓋內(nèi)環(huán)口區(qū)域[16-18]。進(jìn)針時可縫合部分腹橫筋膜，結(jié)扎束大小要適度，以防撕裂腹膜導(dǎo)致縫線脫位。此法優(yōu)點：①無須解剖腹股溝管，不損傷提睪肌、精索血管和神經(jīng)等，可保障術(shù)后順利恢復(fù)；②手術(shù)操作簡便快捷，時間短，完成疝囊高位結(jié)扎后，縫合覆蓋單側(cè)臍正中襞的時間僅需延長5～8 min；③高位結(jié)扎和臍正中襞的雙重加固可使內(nèi)環(huán)口生理薄弱區(qū)更加牢靠。在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行操作，安全性高、并發(fā)癥少，不僅適用于原發(fā)性巨大疝的治療，也可用于復(fù)發(fā)疝的治療。但該術(shù)式在臍正中襞較窄小、或較大患兒內(nèi)環(huán)口巨大時，強力牽拉難免存在一定的局部張力，部分患兒術(shù)后可有下腹壁牽拉感或出現(xiàn)伸腿不適、疼痛等癥狀。

3 臍內(nèi)側(cè)襞在治療兒童腹股溝疝中的應(yīng)用

由于臍內(nèi)側(cè)襞左右各有一個，距離肌恥骨孔較近，多數(shù)比較寬大，因而在上述3種皺襞中應(yīng)用最多。

3.1 將臍內(nèi)側(cè)襞直接縫合于內(nèi)環(huán)口治療腹股溝斜疝

將臍內(nèi)側(cè)襞直接縫合于內(nèi)環(huán)口治療腹股溝斜疝主要有2種方法：①經(jīng)腹壁穿刺體外縫合法：可采用單孔疝氣針、雪橇針、雙鉤疝針、鉗式針、硬膜外穿刺針等施行多種穿刺方式[19-21]。先經(jīng)腹壁穿刺體外縫合打結(jié)完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)，再從原穿刺點將穿刺針線經(jīng)內(nèi)環(huán)口前外側(cè)腹壁進(jìn)入腹腔，向內(nèi)穿過同側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞后預(yù)置結(jié)扎線于腹腔內(nèi)，疝針原路返回至內(nèi)環(huán)口前外側(cè)壁腹膜外潛行，于輸精管(或子宮圓韌帶)及生殖血管前方穿透側(cè)后腹膜進(jìn)入腹腔內(nèi)，鉤掛臍內(nèi)側(cè)襞預(yù)置線帶出體外結(jié)扎，使臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋加強已經(jīng)結(jié)扎的內(nèi)環(huán)口區(qū)域[22-23]。也可在原穿刺點上方偏外側(cè)再做一小切口，第二次穿刺向內(nèi)下方潛行至內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣穿過臍內(nèi)側(cè)襞預(yù)留U形線頭，再沿內(nèi)環(huán)口外半圈自外上穿過部分腹橫筋膜、髂恥束淺部，在內(nèi)環(huán)口下方刺破腹膜將U形線頭拉出體外，將臍內(nèi)側(cè)襞、腹橫筋膜、髂恥束、腹膜一并結(jié)扎，修補縮窄內(nèi)環(huán)口[24]。②經(jīng)腹腔體內(nèi)縫合法：經(jīng)腹壁或穿刺套管置入無損傷針線，自內(nèi)環(huán)口中點下方腹膜外潛行縫合內(nèi)環(huán)口腹膜，針尖在輸精管(或子宮圓韌帶)及生殖血管淺面越過完成荷包縫合，收緊縫線后腹腔內(nèi)打結(jié)關(guān)閉內(nèi)環(huán)口腹膜。再次置入無損傷針線，將臍內(nèi)側(cè)襞邊緣拉向內(nèi)環(huán)口以外2～3 cm，縫合于內(nèi)環(huán)口外側(cè)周徑2/3，腹腔內(nèi)打結(jié)，便可將臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋在內(nèi)環(huán)口及其周圍[25-26]。

在疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上應(yīng)用臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋加強內(nèi)環(huán)口治療巨大型疝，操作難度小，不破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，通過牽引作用將松弛的臍內(nèi)側(cè)襞牽拉覆蓋到已閉合的內(nèi)環(huán)口表面，與腹膜黏著融合后相當(dāng)于在內(nèi)環(huán)口上覆蓋了“自體組織補片”，使該薄弱區(qū)域得到加強，與高位結(jié)扎形成雙保險，有助于緩沖腹腔內(nèi)壓力，降低腹腔內(nèi)容物對內(nèi)環(huán)口的沖擊作用，從而有效降低或避免復(fù)發(fā)風(fēng)險。有研究人員[13-15,24-27]對比分析了單純疝囊高位結(jié)扎與高位結(jié)扎聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋加強兩種手術(shù)方法的臨床效果，證實臍內(nèi)側(cè)襞加強的患兒組術(shù)后疝復(fù)發(fā)率明顯低于單純疝囊高位結(jié)扎組。

3.2 制作臍內(nèi)側(cè)襞帶蒂腹膜瓣片覆蓋加強內(nèi)環(huán)口治療腹股溝斜疝

為避免將臍內(nèi)側(cè)襞直接縫合覆蓋內(nèi)環(huán)口存在的牽張力，可將其制作成臍內(nèi)側(cè)襞帶蒂腹膜瓣片覆蓋加強內(nèi)環(huán)口。先用軟標(biāo)尺或線段測量臍內(nèi)側(cè)襞在盆壁附著處寬度予以定位，再利用超聲刀將其從臍下緊貼腹壁自頭側(cè)向尾側(cè)整塊分離至盆壁附著處，制成大體上呈矩形、梯形或三角形的帶蒂腹膜瓣片，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)大約90°覆蓋于內(nèi)環(huán)口周圍，先將遠(yuǎn)側(cè)游離緣上下角固定于內(nèi)環(huán)口外側(cè)，再用適宜粗細(xì)的針帶線或倒刺線將其邊緣與對應(yīng)腹膜縫合固定。將臍內(nèi)側(cè)襞制作成帶蒂腹膜瓣片增加了游離度，翻轉(zhuǎn)覆蓋縫合后局部無牽張力，不影響患兒下床活動，被覆的兩層腹膜加強了內(nèi)環(huán)口局部的腹壁厚度和韌度，能有效發(fā)揮支撐屏障作用，效果較直接牽拉縫合更佳[12,28-29]。較寬大的臍內(nèi)側(cè)襞(2～3級)瓣片可全面覆蓋肌恥骨孔區(qū)域，不僅有利于減少或避免斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)，還可預(yù)防再發(fā)直疝、股疝。由于局部無牽張力，避免了患兒術(shù)后伸腿不適及疼痛，并發(fā)癥少、恢復(fù)快[29-32]。

3.3 制作臍內(nèi)側(cè)襞帶蒂腹膜瓣片填塞股環(huán)口治療腹股溝股疝

Ikossi等[33]對1例開放手術(shù)后疝復(fù)發(fā)的11歲男童，第2次手術(shù)采用腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)為股疝，將臍內(nèi)側(cè)襞制作成帶蒂腹膜瓣片填塞股環(huán)口，在無張力情況下進(jìn)行荷包縫合，取得滿意效果，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

4 臍外側(cè)襞在治療兒童腹股溝疝中的應(yīng)用

臍外側(cè)襞也稱腹壁下動脈襞，內(nèi)含腹壁下動脈和靜脈，在上述3種皺襞中應(yīng)用最少。臍外側(cè)襞治療兒童腹股溝疝主要有2種方法：①將臍外側(cè)壁直接縫合于腹腔前外側(cè)壁：對較小患兒不剝離疝囊，腹腔鏡監(jiān)視下先行腹壁穿刺實施經(jīng)皮腹膜外疝囊高位結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，再經(jīng)穿刺針或腹壁縫合器將臍外側(cè)壁直接縫合于腹腔前外側(cè)壁，覆蓋已閉合的內(nèi)環(huán)口，形成雙層加強，以避免復(fù)發(fā)[34]。該法無需解剖腹股溝管，保持了正常解剖結(jié)構(gòu)，局部創(chuàng)傷小，可避免損傷提睪肌、精索動靜脈、輸精管及神經(jīng)。術(shù)后康復(fù)快，不易發(fā)生陰囊血腫、水腫、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥。②臍外側(cè)襞與前外側(cè)壁層腹膜疊瓦狀縫合加固疝環(huán)口：對較大患兒經(jīng)腹腔內(nèi)剝離、離斷疝囊頸，對腹股溝斜疝，先縫合內(nèi)環(huán)口周圍腹橫筋膜，使其縮小或完全封閉，再潛行分離內(nèi)環(huán)口前外側(cè)壁層腹膜，將臍外側(cè)襞向前外側(cè)牽引覆蓋內(nèi)環(huán)口，在分離的腹膜瓣深面將臍外側(cè)襞與腹膜及腹壁組織間斷褥式縫合固定，再將腹膜瓣向內(nèi)側(cè)牽引覆蓋于臍外側(cè)襞之上，并與之間斷縫合固定，形成疊瓦狀加固內(nèi)環(huán)口。對腹股溝直疝及股疝，則需分離修補疝環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜，將臍外側(cè)襞向內(nèi)側(cè)牽引，覆蓋疝環(huán)口。此法優(yōu)點[34-35]：①以臍外側(cè)襞加強腹股溝后壁，張力小，術(shù)后6 h即可下床活動，無明顯痛感；②手術(shù)操作簡單，解剖范圍小，節(jié)約手術(shù)時間；③保持腹股溝結(jié)構(gòu)完整性，術(shù)后如有復(fù)發(fā)需再次手術(shù)，也易于經(jīng)腹股溝區(qū)操作；④縮短住院時間，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。體形較瘦的患兒臍外側(cè)襞明顯者可滿足手術(shù)要求，但在肥胖患兒臍外側(cè)襞不明顯者中則難以有效利用。

5 小結(jié)與展望

為減少或避免兒童腹股溝巨大疝術(shù)后復(fù)發(fā)，以及復(fù)發(fā)疝術(shù)后再復(fù)發(fā)，可將臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞、臍外側(cè)襞作為獨立解剖結(jié)構(gòu)覆蓋加強疝環(huán)口腹膜。由于下腹部腹膜皺襞位置、大小各不相同，術(shù)中可根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇，一般首選臍內(nèi)側(cè)襞，次選臍正中襞，少選臍外側(cè)襞。如果患兒年齡及疝環(huán)口較小，臍內(nèi)側(cè)襞、臍正中襞寬度在2級以上，可將其直接縫合于內(nèi)環(huán)口前外側(cè)腹壁；如果患兒年齡及內(nèi)環(huán)口較大，則需制作帶蒂臍內(nèi)側(cè)襞腹膜瓣片覆蓋加強內(nèi)環(huán)口薄弱區(qū)，以避免局部牽張力。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式可有效減少或避免兒童腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)，其實用價值已被越來越多的臨床實踐證實，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。期待盡早通過大數(shù)據(jù)獲得疝環(huán)口大小等各種復(fù)發(fā)因素與下腹部腹膜皺襞各類別、型別、級別的適配關(guān)系，從而實現(xiàn)零復(fù)發(fā)、零并發(fā)癥的理想目標(biāo)。