不破不立，區(qū)域醫(yī)療再造生態(tài)融合“新章法”

文/本刊記者 吳佳男

醫(yī)與養(yǎng)、醫(yī)與防、醫(yī)與健深度結(jié)合，從“就醫(yī)管理”向“健康管理”轉(zhuǎn)變，從“單純服務(wù)”向“全程健康干預(yù)”轉(zhuǎn)變。

分級診療和區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是當(dāng)下各級醫(yī)院間資源共享、信息互通、共同進(jìn)步、共同壯大的重要途徑，也是各級政府致力于醫(yī)療惠民的重要舉措?？v觀數(shù)年全面實踐，部分地區(qū)成果斐然，放眼全國，總體形態(tài)仍有進(jìn)步空間。

從“醫(yī)聯(lián)體”到“醫(yī)共體”，再到“健共體”，從松散到緊密，新的區(qū)域醫(yī)療鏈接方式有待更新；不破不立，新時期，大勢所趨，再造區(qū)域醫(yī)療保障共同體、績效聯(lián)動共同體、生態(tài)融合共同體，鏈條上的每個單元都應(yīng)尋得“新章法”。

11月17日上午，第十三屆中國醫(yī)院院長年會“區(qū)域醫(yī)療協(xié)同新章法”分論壇上，來自淄博市衛(wèi)生健康委、無錫市人民醫(yī)院、咸陽市第一人民醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院、廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、成都市第五人民醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及浙江視聯(lián)智慧醫(yī)療科技有限公司等企業(yè)的管理者，分享了各自在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療上的經(jīng)驗和心得。

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療 注重全人全程管理

“當(dāng)下，包括三甲醫(yī)院在內(nèi)，各級醫(yī)院醫(yī)療資源有限，優(yōu)質(zhì)資源更有限，醫(yī)院床位有限，高質(zhì)量服務(wù)也有限，沒有很好的信息化支撐的話，難以形成完善的‘分級診療’體系。”無錫市人民醫(yī)院院長姚勇表示，新時期醫(yī)療體系和健康管理體系的搭建，應(yīng)重視“三醫(yī)結(jié)合”，即醫(yī)與養(yǎng)、醫(yī)與防、醫(yī)與健的結(jié)合，從“就醫(yī)管理”向“健康管理”轉(zhuǎn)變，從“單純服務(wù)”向“全程健康干預(yù)”轉(zhuǎn)變。

“過程中，注重全人、全程、全數(shù)據(jù)管理，強(qiáng)化物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的探索，全面感知，安全傳遞，智能處理數(shù)據(jù)?！痹谝τ驴磥?，不遠(yuǎn)的未來，物聯(lián)網(wǎng)將是解決健康數(shù)據(jù)采集最后一環(huán)的關(guān)鍵技術(shù)，相關(guān)應(yīng)用集中于嬰兒防盜系統(tǒng)、輸液監(jiān)測系統(tǒng)、生命體征監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、智能床位患者監(jiān)測系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)等方面，并以慢性疾病為主線，輔助醫(yī)務(wù)人員的日常診療護(hù)理工作，向患者提供多樣化診療服務(wù)，形成慢病管理網(wǎng)絡(luò)體系，利用物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)+，實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭三位一體的慢病全數(shù)據(jù)收集和管理。

2018年6月，無錫市人民醫(yī)院與無錫市新吳區(qū)政府簽訂了“糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR)及糖尿病并發(fā)癥立體化綜合防治項目暨眼科聯(lián)盟”合作協(xié)議，形成了“社區(qū)預(yù)防—共同篩查—人民醫(yī)院治療—社區(qū)康復(fù)”的社區(qū)到“人醫(yī)”再到社區(qū)的分級模式，進(jìn)一步推動了區(qū)域糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的分級診療工作。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺下的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展”，唐山市工人醫(yī)院院長胡萬寧在演講中著重介紹了近年來河北省唐山市互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺的建設(shè)成果。

他介紹，幾年間，應(yīng)和市委、市政府規(guī)劃，區(qū)域內(nèi)建立了以市工人醫(yī)院、市人民醫(yī)院、開灤總醫(yī)院、華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院等為主體的六大醫(yī)療集團(tuán)，共建成縣域醫(yī)共體21個，目前已經(jīng)成立了麻醉、急診急救、內(nèi)分泌等18個專科聯(lián)盟，建成9個功能完善的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)信息化平臺。

“區(qū)域健共體的建設(shè)是亮點(diǎn)之一?！焙f寧表示，在醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)上建立的“健聯(lián)體”，成功開創(chuàng)了融健康信息監(jiān)測、健康檔案存儲、健康風(fēng)險評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識和健康干預(yù)處方開具等功能模塊為一體的多終端、共享式健康管理信息云平臺，實現(xiàn)了全市的健康體檢中心、社區(qū)健康檔案和醫(yī)院電子病歷的互聯(lián)互通，可為居民提供全程、全面、連續(xù)的健康管理服務(wù)。

例如搭建云平臺。現(xiàn)今，利用遠(yuǎn)程云平臺，唐山市人民醫(yī)院已經(jīng)與曹妃甸區(qū)、灤州市、玉田縣、遷西縣四縣域搭建了二級心電云平臺、影像云平臺，實現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)總院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室四級的互聯(lián)互通?！跋乱徊剑瑢⑹抢^續(xù)擴(kuò)大區(qū)域醫(yī)共體相關(guān)建設(shè)范圍?！?/p>

優(yōu)化結(jié)構(gòu)強(qiáng)內(nèi)涵 不進(jìn)則退

“伴隨人口老齡化的到來，綜合醫(yī)改向縱深的推進(jìn)，醫(yī)院正在改進(jìn)策略，‘優(yōu)結(jié)構(gòu)、提效能、強(qiáng)內(nèi)涵、樹品牌’?！毕剃柺械谝蝗嗣襻t(yī)院院長盧健介紹，根據(jù)診療需求，咸陽市第一人民醫(yī)院目前制定了三年學(xué)科振興計劃，“個性化定制”已打造完成白內(nèi)障屈光日間手術(shù)中心、青光眼綜合眼病中心等多個眼科亞專業(yè)建設(shè)，將床位使用率較低的5個科室資源進(jìn)行了重組，將學(xué)科發(fā)展較快的?？七M(jìn)行了擴(kuò)建；統(tǒng)籌謀劃，合理布局，走差異化發(fā)展道路，讓強(qiáng)勢學(xué)科更強(qiáng)，強(qiáng)化了耳科、康復(fù)、醫(yī)學(xué)美容和“無痛醫(yī)院”等相關(guān)學(xué)科和體系的建設(shè)。

同時，醫(yī)院邀請了專業(yè)的績效管理公司反復(fù)調(diào)研、論證，結(jié)合醫(yī)院實際運(yùn)營狀況制定了新的績效改革方案：政策上分類設(shè)計，兼顧不同學(xué)科間平衡。每月增加180萬元進(jìn)行績效補(bǔ)充，使醫(yī)生績效分配與崗位職責(zé)、風(fēng)險、壓力、技術(shù)要素含量等掛鉤。

“自由吐槽冒泡群”是醫(yī)院近年來創(chuàng)建的員工發(fā)聲平臺，以期通過網(wǎng)絡(luò)高效解決問題，力求大事小事“馬上就辦，辦就辦好”，從源頭上推進(jìn)各級部門抓落實的自覺性，嚴(yán)格執(zhí)行限時辦結(jié)制度，有效提高了辦事效率和工作質(zhì)量。

面向未來，盧健的“新章法”是管控成本，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院人才培養(yǎng)和新技術(shù)新項目的重點(diǎn)激勵，提升醫(yī)療質(zhì)量和急危重癥救治能力。

“賦能核心引擎力，打造區(qū)域協(xié)同”。在成都市第五人民醫(yī)院副院長汪俊看來，當(dāng)下，成都市醫(yī)療資源分布不均衡體現(xiàn)在中心城區(qū)過于集中，部分大型三甲醫(yī)院占有明顯優(yōu)勢地位。而其所在的“五院”，此前的發(fā)展優(yōu)勢是在傳統(tǒng)輻射區(qū)域內(nèi)口碑較好；地理優(yōu)勢，則在于與強(qiáng)勁對手不直接毗鄰，交通日趨便利，患者流動加速；機(jī)遇，體現(xiàn)在輻射區(qū)域遷入人口迅速增加，政策支持下醫(yī)聯(lián)體建設(shè)加速；而弱勢，此前特征是人才梯隊薄弱，科研教學(xué)水平低下，缺少拳頭科室，整體?？婆琶桓?；威脅，在于基層醫(yī)院迅速發(fā)展，存在“夾層”困境，受控費(fèi)等政策影響巨大。

分析優(yōu)勢與弱勢，2016年，醫(yī)院制定了“必須實現(xiàn)從以傳統(tǒng)醫(yī)療為主的醫(yī)院向科教研協(xié)同發(fā)展的學(xué)院型醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型”的新思路。為此，醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)功，病種提質(zhì)升級，摸底醫(yī)院2015-2017年的疾病順位結(jié)構(gòu)，找到區(qū)域醫(yī)療中心救急救重的定位差距，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)師收治疑難重癥，實現(xiàn)“騰籠換鳥”。

2018年，該醫(yī)院啟動了《病種提質(zhì)升級規(guī)劃》，將常見病、多發(fā)病引導(dǎo)進(jìn)行臨床路徑化管理，按《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》等遴選重點(diǎn)病種，以績效為杠桿，鼓勵相關(guān)領(lǐng)域發(fā)展。

“‘夾心層’醫(yī)院的區(qū)域發(fā)展之路，重在準(zhǔn)確分析醫(yī)院內(nèi)外現(xiàn)狀，明確戰(zhàn)略定位，找準(zhǔn)發(fā)展方向，科學(xué)制定戰(zhàn)略實施的方法與路徑，找到突破點(diǎn)，提升內(nèi)涵質(zhì)量，與區(qū)域同行共享、共存、共贏。”

放大優(yōu)勢 因地制宜助基層

“‘三改三沉三依托’，成就中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)聯(lián)體新模式”。近年來，廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)成為全國基層“醫(yī)改樣本”，獲得各級醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)和社會公眾“點(diǎn)贊”。

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長、廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)理事長劉瑞華表示，雖身處廣州市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域之一的花都區(qū)，醫(yī)院遭遇的與全國區(qū)域醫(yī)療大環(huán)境并無不同。聯(lián)動區(qū)域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先要破解的便是區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源分布不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于城區(qū)醫(yī)院，基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺、基礎(chǔ)設(shè)施老舊、人才存在短板、信息化落后、醫(yī)療操作不規(guī)范等問題。

借力區(qū)域“一元錢看病”等政策優(yōu)勢，廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院管理團(tuán)隊更早認(rèn)識到區(qū)域協(xié)同的重要性，認(rèn)識到服務(wù)花都西部區(qū)域醫(yī)療健康需求，實行網(wǎng)格化管理，借力花都區(qū)汽車、珠寶等產(chǎn)業(yè)發(fā)展，醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)和中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)壯大的契機(jī)，借勢而上，改革資源配置模式，增加救護(hù)車配備，以保障雙向轉(zhuǎn)診實施；借物流配送第三方專業(yè)能力，強(qiáng)化了物流專業(yè)服務(wù)，最終，實現(xiàn)了全方位管理、質(zhì)量的同質(zhì)化、精細(xì)化，做實了管理模式、人才資源、醫(yī)療技術(shù)的“三下沉”。

劉瑞華強(qiáng)調(diào)，“三改”意在改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制：集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“五統(tǒng)一、五不變”模式；改革醫(yī)保支付方式：形成集團(tuán)內(nèi)醫(yī)?？傤~打包預(yù)付機(jī)制和“超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制；改革資源配置模式：劍指十大資源的共享。而“三依托”，則為三級醫(yī)院支持與自身發(fā)展、突出中醫(yī)藥特色、始終以信息化發(fā)展為依托。

近年來，山東省淄博市首創(chuàng)的“第一村醫(yī)”工作機(jī)制，引發(fā)了國家衛(wèi)生健康委和社會各方的廣泛關(guān)注。

“實行第一村醫(yī)工作機(jī)制，帶動區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展水平全面提升”。淄博市衛(wèi)生健康委黨組書記、主任宋曉東表示，近年來，淄博市委、市政府探索開展城市醫(yī)聯(lián)體和區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)，強(qiáng)化了醫(yī)療資源整合，將分散的醫(yī)療資源連接成線；通過建立完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”體系，貫通醫(yī)療平臺信息，將各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)鏈接成網(wǎng)。

通過“第一村醫(yī)”工作機(jī)制，優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員下派包村駐點(diǎn)，連接了全市貧困村和醫(yī)療力量薄弱村，推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展水平全面提升。

宋曉東還介紹，自機(jī)制運(yùn)行開始，淄博市衛(wèi)生健康委每半年從全市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選派100名優(yōu)秀年輕醫(yī)生。截至目前，已派出五批514名第一村醫(yī)，服務(wù)1541個村?！敖衲?月份，我們又在全市開展了‘人人爭做第一村醫(yī)’活動，全市1.7萬名醫(yī)務(wù)工作者回到家鄉(xiāng)、走進(jìn)農(nóng)村和社區(qū)，開展志愿醫(yī)療服務(wù)?！?/p>

“聯(lián)”“控”結(jié)合 再造科學(xué)管理流程

“科學(xué)的流程管理能夠有效分權(quán)，減少因個人判斷失誤帶來的不利影響?！?/p>

在福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院院長徐尚華看來，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求，實現(xiàn)從面向職能到面向流程的管理模式變革是一種有效的解決方案。

為推進(jìn)這一改革，近年來，南平市第一醫(yī)院完善了相關(guān)管理制度，著重培養(yǎng)骨干和員工流程管理思維，派駐臨床骨干到職能科室掛點(diǎn)鍛煉，修訂了臨床醫(yī)技科室年度綜合績效考核及科室負(fù)責(zé)人考核辦法，定期召開中層干部月度管理知識培訓(xùn)例會，強(qiáng)化了DRG付費(fèi)區(qū)域協(xié)同同質(zhì)化管理，等等。

針對南平市醫(yī)?；鹂偭坎蛔?、醫(yī)療衛(wèi)生資源布局結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制尚不健全、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化較突出等問題，醫(yī)院主動出擊，按“穩(wěn)步推進(jìn)、資源共享、實現(xiàn)多贏”原則，組建了南平市第一醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)，尤其是在相關(guān)“健共體”項目開展上，以健康為中心，以數(shù)字化平臺為支撐，縱向打通了市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，構(gòu)建了四級數(shù)字醫(yī)療體系，橫向?qū)崿F(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)養(yǎng)四醫(yī)聯(lián)動。

“‘聯(lián)’和‘控’是具體做法之一?！毙焐腥A介紹，“聯(lián)”是指將南平市醫(yī)療聯(lián)合體、縣域緊密型醫(yī)共體（四家分院）、南平市高血壓專病醫(yī)聯(lián)體和南平市健共體緊密連接；“控”是做好高血壓醫(yī)療質(zhì)量控制、省-市-縣高血壓質(zhì)控中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的體系化、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓質(zhì)控及相關(guān)工作的同質(zhì)化。

經(jīng)過多代醫(yī)療人和相關(guān)企業(yè)努力，迄今，中國的遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療信息互通取得一定成果，但預(yù)期效果，仍難以令各方滿意和信服。

各方糾結(jié)的問題集中于醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，缺乏對各類遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，缺乏規(guī)范化開展遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)保障，跨區(qū)域、跨網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作孤島化嚴(yán)重，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大但網(wǎng)絡(luò)覆蓋率低、建設(shè)運(yùn)營成本高；加之存在網(wǎng)絡(luò)傳輸及平臺互聯(lián)互通情況復(fù)雜，有諸多安全隱患等。

“利用視聯(lián)網(wǎng)建設(shè)中國人自己的醫(yī)療專網(wǎng)?！闭憬暵?lián)智慧醫(yī)療科技有限公司總經(jīng)理宋蕾介紹，其所在公司是中國衛(wèi)生健康互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療可信企業(yè)，為自主可控一體化遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺提供方，是中國目前唯一致力于研發(fā)推廣我國自主創(chuàng)新、安全可靠的網(wǎng)絡(luò)通信協(xié)議技術(shù)（視聯(lián)網(wǎng)技術(shù)）和“中國人自己的網(wǎng)絡(luò)”（視聯(lián)網(wǎng)）的建設(shè)者。

“我們的愿景是讓全球范圍內(nèi)醫(yī)生與患者之間只有一個屏幕的距離?！彼榻B，2013年，原衛(wèi)生計生委（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)[2013]32號）曾要求各地衛(wèi)生系統(tǒng)采用包括視聯(lián)網(wǎng)在內(nèi)的先進(jìn)技術(shù)“統(tǒng)籌建設(shè)六大業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)”；此外，在“關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)指南的通知”（國衛(wèi)辦規(guī)劃函[2014]69號）中，也將視聯(lián)網(wǎng)列為推薦技術(shù)，指導(dǎo)全國范圍內(nèi)面向市、縣、鄉(xiāng)日益推進(jìn)的遠(yuǎn)程會診和智慧醫(yī)療建設(shè)。

本場論壇，由廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長劉瑞華全程主持。