腹腔鏡氣腹對(duì)機(jī)械通氣時(shí)氣管導(dǎo)管套囊壓力的影響

吳春嫻 高彬

氣管導(dǎo)管套囊壓力過高導(dǎo)致的氣道黏膜損傷可引起術(shù)后咽喉痛、聲嘶甚至氣道狹窄等并發(fā)癥［1-2］。體外的模擬實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力的改變可影響氣管導(dǎo)管的套囊壓［3-4］，但是尚缺乏臨床實(shí)踐下的研究證據(jù)支持。腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟慕?huì)導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，氣道壓力增加。因此，本資料以腹腔鏡手術(shù)患者作為觀察對(duì)象，擬探討腹腔鏡二氧化碳?xì)飧箤?duì)氣管導(dǎo)管套囊壓力的影響以及套囊壓力與氣道壓力的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料為前瞻性觀察性研究，選擇2018 年1 至6 月于寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行擇期腹腔鏡膽囊手術(shù)患者30 例（L 組），開腹手術(shù)患者30 例（O 組）。年齡20～65 歲，ASA I 或II 級(jí)。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得患者或其家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性肺部疾病、困難氣道、氣管造口史、喉或氣管疾病手術(shù)史、體重指數(shù)＞30kg/m2的患者。

1.2 方法 患者入室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。以芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)并插入鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑：男7.5，女7.0；駝人集團(tuán)），聽診雙肺確認(rèn)位置良好后，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1 ∶2），以2%七氟烷維持麻醉，間斷追加芬太尼1～2μg/kg，術(shù)中每隔30min追加羅庫溴銨0.2mg/kg 以維持肌松。兩者患者術(shù)中均保持頭部中立位，腹腔鏡組術(shù)中采取頭高15°體位，氣腹壓力設(shè)定為14mmHg（Storz，德國），保持室溫為24℃。手術(shù)開始前，暫停呼吸狀態(tài)下，通過10ml 注射器抽吸套囊將套囊內(nèi)壓調(diào)整至28cm H2O（VBM 壓力表，德國），之后不再調(diào)整套囊內(nèi)氣體容積。套囊壓力調(diào)整完畢后，每隔10min 記錄套囊內(nèi)壓、氣道峰壓，一共記錄6 次，分別為T0、T1、T2、T3、T4 和T5（T0 為套囊壓力調(diào)整完畢即刻）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，年齡、身高、體質(zhì)量的組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，套囊壓力、氣道峰壓的組間比較采用重復(fù)測量單因素方差分析，以Bonferroni 法行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Fisher 確切概率法校正。氣道壓與套囊壓的相關(guān)性采用Person 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的性別、年齡、身高和體質(zhì)量見表1，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

O 組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的套囊壓和氣道峰壓均無顯著 差異（均P＞0.05）。與T0 比較，L 組患 者T2、T3、T4 和T5 時(shí)間點(diǎn)的套囊壓均顯著升高（t=10.59、10.46、9.284、8.696，均P＜0.001）。與T0 比較，L 組患者T2、T3、T4 和T5 時(shí)間點(diǎn)的氣道峰壓均顯著升高（t=4.977、5.433、4.097、4.856；T4：P＜0.01，其余時(shí)間點(diǎn)均P＜0.001）。

O 組和L 組組間比較顯示，套囊壓和氣道峰壓均存在顯著差異（F=432.2 和59.06，均P＜0.001）。T2、T3、T4 和T5 時(shí)間點(diǎn)，L 組的套囊壓和氣道峰壓均大于O 組（套 囊 壓：t=12.62、12.1、11.57、10.46，均P＜0.001；氣 道 峰 壓：t=6.07、5.099、4.067、6.343，T4：P＜0.01，其余時(shí)間點(diǎn)均P＜0.001）。Person 相關(guān)分析結(jié)果顯示，L 組患者套囊壓和氣道峰壓之間存在顯著相關(guān)性（r=0.956，P=0.003）。

表1 患者一般情況（n=30，）

表1 患者一般情況（n=30，）

組別 n 性別比（男/女） 年齡（歲） 身高（cm） 體質(zhì)量（kg）L組 30 19/11 40.05±8.82 163.30±7.51 64.21±11.17 O組 30 17/13 42.75±10.21 164.48±8.12 66.06±12.35

表2 患者套囊壓與氣道峰壓變化［cm H2O，（）］

表2 患者套囊壓與氣道峰壓變化［cm H2O，（）］

注：與L組同一時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.01，#P＜0.001；與組內(nèi)T0時(shí)間點(diǎn)比較，▲P＜0.01，△P＜0.001

組別 套囊壓 氣道峰壓T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 L組 28.50±0.86 28.77±1.04 34.90±2.89△ 34.83±3.19△ 34.23±3.48△ 33.93±3.03△ 17.33±3.27 14.73±2.88 22.8±4.24△ 23.30±5.56△ 21.83±5.64▲ 22.67±5.01△O組 28.33±0.99 28.60±0.73 28.47±0.90# 28.67±0.96# 28.33±0.96# 28.60±1.00# 16.70±3.84 14.97±3.47 16.13±4.12# 17.70±4.37# 17.37±3.39* 15.70±4.27#

3 討論

目前，臨床上使用的成人氣管導(dǎo)管均為高容量低壓套囊導(dǎo)管，與高壓低容量套囊相比，高容量低壓套囊和氣管之間的接觸面積較大，導(dǎo)致氣管壁受壓較小，減少了氣管壁的壓縮損傷［5-6］。盡管如此，套囊過度充氣引起的相關(guān)并發(fā)癥仍然存在，如聲音嘶?。?5%～80%）和氣管黏膜潰瘍（10%～15%），更嚴(yán)重的不良事件也偶見報(bào)道，如神經(jīng)麻痹、氣管破裂和聲門下狹窄［3］。其原因主要是套囊壓力超過氣管黏膜及黏膜下層的灌注壓力（30cm H2O），從而造成黏膜纖毛萎縮、潰瘍、出血和氣管狹窄［7-8］。

體外的模擬實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣期間氣道壓力的變化也可能影響氣管導(dǎo)管套囊壓力［3-4］。本研究在臨床實(shí)踐狀態(tài)下直接比較不同氣道壓力對(duì)套囊內(nèi)壓的影響。選擇開腹手術(shù)患者為對(duì)照，因?yàn)榇祟惢颊咝g(shù)中氣道壓力通常保持恒定，實(shí)際的觀測中，從T0至T5 時(shí)間點(diǎn)氣道峰壓始終無顯著變化。氣腹手術(shù)組中，自T2 時(shí)間點(diǎn)開始，氣道壓力與T0 相比顯著升高（17.3～22.8cm H2O），這是氣腹機(jī)建立CO2氣腹導(dǎo)致膈肌上抬，進(jìn)而影響胸壁和肺組織的順應(yīng)性所致。同時(shí)，套囊壓從T2 時(shí)間點(diǎn)開始也顯著增加（28.5～34.9cm H2O），并一直持續(xù)至T5 時(shí)間點(diǎn)。相關(guān)分析進(jìn)一步明確了套囊壓與氣道壓之間的相關(guān)性。提示在腹腔鏡手術(shù)中氣管導(dǎo)管套囊并不能始終維持在穩(wěn)定的低壓狀態(tài)，氣腹引起的氣道壓力增加可顯著升高氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓。在缺乏套囊壓力監(jiān)測的情況下，相當(dāng)部分患者將處于高套囊壓的狀態(tài)，從而增加了聲嘶、咽喉痛甚至氣道黏膜損傷、氣道狹窄等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)踐中，考慮到耗材使用帶來的費(fèi)用增加，常規(guī)應(yīng)用壓力換能器進(jìn)行連續(xù)的套囊壓力監(jiān)測可行性不高。但是，麻醉醫(yī)生仍可以使用壓力表進(jìn)行間斷的套囊壓力測量，這是一種簡單、廉價(jià)的方法，應(yīng)該在長時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)患者中使用，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高套囊壓力狀態(tài)，同時(shí)指導(dǎo)和調(diào)整套囊內(nèi)氣體容量使得套囊壓力始終處于安全范圍內(nèi)。

研究表明，套囊壓力隨著患者的頭位（左右偏轉(zhuǎn)）、溫度和神經(jīng)肌肉阻滯程度等因素變化而變化［9］。因此，本資料中這幾項(xiàng)因素均嚴(yán)格控制，以排除干擾。L 組患者術(shù)中需保持頭高15°體位，而開腹組均在平臥位下完成手術(shù)，頭高位理論上可增加肺順應(yīng)性降低氣道壓，故若兩組均為平臥位，氣道壓和套囊壓組間比較的差異性可能更加顯著。本研究存在不足之處：（1）本研究并沒有觀察氣管插管的相關(guān)并發(fā)癥情況，這是因?yàn)閮山M患者手術(shù)時(shí)間不同造成氣管插管帶管時(shí)間不同，可能會(huì)影響咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥的發(fā)生率；（2）本研究僅對(duì)氣管插管后1h 的時(shí)間段進(jìn)行觀察，但本研究的關(guān)注點(diǎn)是氣腹引起的氣道壓改變對(duì)套囊壓的影響，這一時(shí)間段的觀測已經(jīng)足夠獲得所需的數(shù)據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡氣腹手術(shù)患者氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓顯著升高，氣道壓力的增加是導(dǎo)致氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓升高的重要原因。