股前外側(cè)皮瓣在頰癌術(shù)后缺損重建中的應(yīng)用

吳文科 胡革 彭坷平 常衛(wèi) 蔣曼 王任煒

[關(guān)鍵詞]股前外側(cè)皮瓣;頰癌;修復(fù)外科手術(shù);術(shù)后缺損

頰癌是常見的口腔癌之一，其根治術(shù)易對(duì)面頰部形態(tài)和口腔功能造成嚴(yán)重的損害，影響患者生存質(zhì)量，在手術(shù)治療的同時(shí)，需要設(shè)計(jì)組織瓣進(jìn)行修復(fù)。游離皮瓣是目前腫瘤術(shù)后缺損立即修復(fù)的重要手段。股前外側(cè)皮瓣被譽(yù)為“萬(wàn)能皮瓣”，修復(fù)頰癌術(shù)后缺損，術(shù)后頰部外形飽滿，功能恢復(fù)良好，供區(qū)手術(shù)瘢痕隱蔽。2012年6月-2018年12月，筆者醫(yī)院采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頰癌術(shù)后缺損63例，取得了滿意效果。

1 臨床資料

收集筆者科室2012年6月-2018年12月應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣重建頰癌術(shù)后軟組織缺損的63例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男61例，女2例，年齡最小者31歲，最大者75歲，平均年齡51.9歲，手術(shù)時(shí)間6～7h。所有患者術(shù)前病理檢查確診為頰部鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)中缺損類型：前頰18例，后頰34例，全頰11例。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢查排除麻醉及手術(shù)禁忌，合并糖尿病、高血壓或心臟疾病的患者，術(shù)前積極治療控制癥狀，使機(jī)體達(dá)到手術(shù)最佳狀態(tài)。術(shù)前所有患者均接受頜面部及頸部MRI或CT，評(píng)估腫瘤侵襲范圍、深度及累及區(qū)域，判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)先設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣的類型及大小。鼻腔插管全身麻醉。仰臥位，墊肩，頭偏健側(cè)并后仰。手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組行頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)，另一組行股前外側(cè)皮瓣制備。

2.2 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：根據(jù)患者情況，若為cN0患者，行擇區(qū)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）頸淋巴結(jié)清掃，若為cN1～2患者，行改良根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中常規(guī)保留頸外靜脈、甲狀腺上動(dòng)脈備用，除頸內(nèi)靜脈被腫瘤侵犯外保留頸內(nèi)靜脈。

2.3 原發(fā)灶切除：完整切除腫瘤，切口距腫瘤邊緣約2cm。腫瘤位于前頰或侵及全頰者，行洞穿性切除，位于后頰者保留頰部皮膚。腫瘤距離下頜骨或上頜骨近者，行下頜骨方塊切除或節(jié)段性切除，上頜骨行部分切除。腮腺導(dǎo)管予以改道或直接結(jié)扎。術(shù)中行快速冰凍切片，切緣均為陰性。

2.4 皮瓣制備：第二組手術(shù)人員同時(shí)在大腿外側(cè)設(shè)計(jì)，于髂前上棘與髕骨上緣連線中段內(nèi)側(cè)2cm處作切口。沿切口向外側(cè)在股前外側(cè)區(qū)的闊筋膜上或下尋找可靠穿支（根據(jù)頰部缺損重建時(shí)是否需要攜帶闊筋膜）。根據(jù)頰部缺損設(shè)計(jì)皮瓣形狀、大小，皮瓣大小4cm×8cm～8cm×20cm。若行頰部洞穿性切除，尋找合適的穿支2～3支，設(shè)計(jì)成一蒂雙島。若下頜骨行節(jié)段性切除，則再設(shè)計(jì)肌島填塞。

2.5 血管吻合：在顯微鏡下將股前外側(cè)皮瓣血管蒂的動(dòng)脈與甲狀腺上動(dòng)脈吻合，選擇回流較好的伴行靜脈與頸內(nèi)靜脈行端側(cè)吻合或與頸外靜脈行端端吻合，吻合成功后，皮瓣血運(yùn)良好，行頰部重建。

2.6 頰部重建：將皮瓣塑形與口頰缺損大致相適用，覆蓋缺損與周邊黏膜間斷縫合。后頰癌患者因常規(guī)行顴弓下清掃，組織缺損大，將皮瓣遠(yuǎn)端部分皮膚切除，保留皮下及脂肪組織填塞顴弓下缺損。

2.7 術(shù)后處理：術(shù)后皮瓣的觀察和處理同一般游離皮瓣移植，術(shù)中插胃管，術(shù)后第2天鼻飼流質(zhì)飲食，中藥金玉漱口液行口腔護(hù)理，術(shù)后10d進(jìn)食。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后療效：63例患者病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化鱗癌43例，高-中分化鱗癌16例，中分化鱗癌2例，中-低分化鱗癌2例。根據(jù)腫瘤累及范圍及形狀設(shè)計(jì)皮瓣類型及大小，切取皮瓣面積4cm×8cm～8cm×20cm，若行洞穿型切除，股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)成一蒂雙島修復(fù)口內(nèi)外缺損。皮瓣均吻合1動(dòng)脈1靜脈，動(dòng)脈與甲狀腺上動(dòng)脈端端吻合，靜脈與頸內(nèi)靜脈行端側(cè)吻合或與頸外靜脈端端吻合。術(shù)后59例股前外側(cè)皮瓣順利成活，術(shù)后發(fā)生血管危象4例，經(jīng)緊急手術(shù)探查搶救后，存活3例，1例壞死（以對(duì)側(cè)股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行重建），成活率為98.4%。術(shù)后隨訪10～72個(gè)月，頰部皮瓣形態(tài)良好，4例患者出現(xiàn)頰瘺（3例為下頜骨重建板摩擦所致，1例為復(fù)發(fā)）。術(shù)后6個(gè)月患者張口度、言語(yǔ)及咀嚼吞咽功能大部分恢復(fù)達(dá)到預(yù)期效果。供區(qū)僅遺留線狀瘢痕，大腿活動(dòng)功能良好。

3.2 典型病例：患者，男，54歲，左頰高分化鱗癌。?？茩z查：左頰部腫物，約3cm×4cm，邊界欠清，質(zhì)硬，表面粗糙，觸之易出血，前界距口角約2cm，后界達(dá)翼下頜皺襞，上下越過(guò)前庭溝底，周圍組織腫脹;左側(cè)頜下可捫及腫大淋巴結(jié)，最大者約2cm×2cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，輕度壓痛。術(shù)中行左側(cè)頰癌洞穿型切除術(shù)+左側(cè)下頜骨節(jié)段性切除術(shù)+左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)中設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣一蒂三島，兩個(gè)皮島，一個(gè)肌島?；颊咂ぐ瓿苫?，外形滿意，供區(qū)愈合良好。術(shù)后6個(gè)月隨訪，頰部皮瓣外形飽滿，言語(yǔ)及咀嚼功能恢復(fù)良好，張口度約2指，供區(qū)恢復(fù)良好。見圖1。

4 討論

大型頰部缺損鄰位皮瓣難以修復(fù)，給頰癌治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。1933年，Blair和Bnown首先注意到額瓣在口頰組織缺損中的應(yīng)用，MCGregor在1963年進(jìn)一步發(fā)展和完善額瓣的使用，這是口頰洞穿型缺損修復(fù)的巨大突破。1965年，Bakamjian在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究和發(fā)展胸三角皮瓣，使頰部缺損重建有了進(jìn)一步的完善[1]。1979年，Ariyan[2]提出胸大肌皮瓣用于頭頸腫瘤術(shù)后缺損的重建，它以胸肩峰動(dòng)脈胸肌支為蒂，可提供大塊的肌肉及皮膚用于頰部重建，合并癥更少，成功率更高。隨著顯微血管游離移植時(shí)代的來(lái)臨，頰部缺損重建有了更多、更個(gè)體化的選擇。

目前，用于頰癌術(shù)后重建的重用皮瓣包括頸闊肌皮瓣、頦下島狀瓣、胸大肌皮瓣、前臂游離皮瓣和股前外側(cè)皮瓣等。然而口頰癌術(shù)后缺損具有其獨(dú)特性，特別是洞穿型缺損，需要同時(shí)修復(fù)多個(gè)部位缺損，所需組織量大，需要根據(jù)缺損的不同，選擇不同形式的組織瓣進(jìn)行靈活組合[3]。前臂游離皮瓣、頦下島狀皮瓣、頸闊肌皮瓣由于解剖位置、皮瓣組織量少、血管蒂較短、可塑性低，對(duì)于腫瘤侵襲范圍大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者并不適用[4-5]。帶蒂胸大肌瓣組織量大，血運(yùn)可靠，但胸大肌瓣較臃腫，難塑形，頸部形態(tài)改變大，而且女性患者會(huì)造成乳房畸形和移位[6]。股前外側(cè)皮瓣由徐傳達(dá)等[7]于1984年在解剖研究中首次發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)研究[8-10]表明該皮瓣優(yōu)點(diǎn)多且實(shí)用性強(qiáng)，被稱為“萬(wàn)能皮瓣”，常常是頭頸修復(fù)重建外科醫(yī)師的首選[11]。

本研究中對(duì)63例頰癌患者全部應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣重建，血管蒂來(lái)源選于股外側(cè)動(dòng)脈降支或橫支，未遇到文獻(xiàn)中報(bào)道的股前外側(cè)區(qū)穿支缺如情況[12-13]，可能與本組病例數(shù)較小有關(guān)。所有患者均僅吻合1動(dòng)脈1靜脈，成功率為98.4%，手術(shù)失敗率小于5.0%，達(dá)到了游離皮瓣移植的較高水平。由此可見大部分股前外側(cè)皮瓣通過(guò)1動(dòng)脈1靜脈就能維持血液供應(yīng)。筆者建議股前外側(cè)皮瓣僅吻合1動(dòng)脈1靜脈，可以節(jié)省吻合第二根靜脈所需的時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間半小時(shí)左右。

股前外側(cè)皮瓣穿支豐富，可以根據(jù)頰部缺損類型設(shè)計(jì)成各種嵌合皮瓣，重建患者頰部外形，本組患者術(shù)后外觀恢復(fù)良好。對(duì)于行顴弓下清掃患者，顴弓下缺損大，容易形成死腔，筆者利用股前外側(cè)皮瓣削去表皮，形成脂肪瓣予以填塞，重建頰部豐滿外形。對(duì)于節(jié)段性下頜骨切除患者，建議行下頜重建鈦板恢復(fù)下頜骨連續(xù)性，可以維持患者咬合關(guān)系，改善患者飲食營(yíng)養(yǎng)狀況，但同時(shí)鈦板可能反復(fù)摩擦軟組織導(dǎo)致頰瘺發(fā)生。筆者建議取股前外側(cè)皮瓣時(shí)保留闊筋膜，重建時(shí)闊筋膜組織包裹鈦板，降低軟組織磨穿可能性。本組患者頰瘺發(fā)生率僅為6.3%，筆者推測(cè)與其有密切關(guān)系。由于患者術(shù)后頰部瘢痕易導(dǎo)致張口受限，術(shù)后半月開始張口訓(xùn)練，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查張口度一般均能達(dá)到2～3橫指，語(yǔ)言及吞咽功能大部分恢復(fù)到滿意效果，語(yǔ)言清晰。Gabrysz[14]等系統(tǒng)回顧了游離皮瓣與帶蒂皮瓣在頭頸腫瘤缺損中的應(yīng)用情況，也發(fā)現(xiàn)游離皮瓣重建患者有更高的生活質(zhì)量，更好的語(yǔ)言清晰度。

總體來(lái)說(shuō)，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頰癌術(shù)后缺損，優(yōu)點(diǎn)明顯：①血管蒂長(zhǎng)度充足，管徑適中;②具有豐富的血供，皮瓣存活率高;③組織量豐富，質(zhì)地柔軟，可塑性高;④穿支豐富，可根據(jù)術(shù)后缺損修整皮瓣，可根據(jù)不同頰缺損范圍設(shè)計(jì)一蒂雙島或一蒂多島，可完全填充缺損，頰部外觀飽滿;⑤不需要改變體位，可以上下兩組醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行操作;⑥供區(qū)隱蔽，對(duì)日常生活影響小。是修復(fù)頰癌根治術(shù)后缺損的理想皮瓣。不足之處，男性患者，可能腿毛豐富，重建后患者面頰及口內(nèi)毛發(fā)，影響外觀及患者生活質(zhì)量，術(shù)后需要進(jìn)一步處理;女性患者，脂肪常常較厚，需要行削薄處理。