視黃醇結(jié)合蛋白4與急性缺血性腦卒中患者腦梗死體積的關系及對病情嚴重程度的預測價值

侯丹 余丹 楊國帥

中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（?？?70208）

在我國，腦卒中是導致患者病死的重要原因，該病發(fā)病率和病死率分別約為250/10萬、115/10萬[1-2]。此外，大約15%～30%的存活腦卒中患者伴有終身殘疾[2]。視黃醇結(jié)合蛋白4（retinol-binding protein 4，RBP4）是一種主要由脂肪組織產(chǎn)生的細胞因子，是視黃醇在血液中唯一的特異性轉(zhuǎn)運蛋白，其功能是將視黃醇傳遞到組織[3]。既往研究已經(jīng)表明，RBP4除了與肥胖、胰島素抵抗和糖尿病有關外，還是代謝綜合征、動脈粥樣硬化、冠心病等心血管疾病的危險因素[4-6]。也有證據(jù)表明，RBP4水平與老年女性腦血管疾病患病率的增加有關[7]。然而，RBP4與包括急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）在內(nèi)腦卒中關系的前瞻性研究數(shù)據(jù)缺乏。本研究收集130例AIS患者的臨床資料，旨在探討RBP4水平與腦梗死體積的關系以及對病情嚴重程度的預測價值，為早期識別AIS患者潛在風險提供新的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象前瞻性納入2016年8月至2018年8月中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的130例首發(fā)AIS患者以及體檢門診體檢的100例健康人群作為研究對象。納入標準：（1）首發(fā)AIS患者診治符合2018年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》標準[8]，經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實存在梗死責任病灶；（2）無其他臟器嚴重疾病；（3）發(fā)病至入院時間＜24 h。排除標準：（1）過去3個月內(nèi)服用過維生素 A；（2）惡性腫瘤；（3）存活時間 ＜ 24 h；（4）腎功能不全；（5）過去2個月內(nèi)有外傷及手術史；（6）嚴重水腫或發(fā)熱性疾病；（7）自身免疫性疾??；（8）凝血功能障礙及血液?。唬?）出血性腦卒中。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，且研究對象知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集入組患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓，高血壓、糖尿病等既往病史。根據(jù)病因?qū)W分型，其中不明原因腦卒中50例、大動脈粥樣硬化型腦卒中30例、心源型腦卒中20例、小動脈閉塞型腦卒中28例。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）= 體質(zhì)量（kg）÷ 身高（m）2。

1.2.2 實驗室指標檢測和腦梗死體積計算抽取入組患者入院第2天清晨空腹靜脈血5～8 mL，3 000 r/min離心10 min后分離血清血漿，-80℃保存待測。應用日本奧林巴斯公司AU2700型全自動生化分析儀對總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、超敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸、葡萄糖進行檢測。血清RBP4水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由RD公司提供，所有步驟嚴格按說明書操作。RBP4檢測下限為1.50 mg/L，檢測范圍為1.50～100 mg/L，批內(nèi)、批間變異系數(shù)分別為6.00%～9.00%和5.50%～8.00%。患者入院3 d內(nèi)根據(jù)頭部CT掃描結(jié)果以及Pullicino公式計算腦梗死體積，腦梗死體積（cm3）=π/6×長×寬×CT掃描陽性層數(shù)。

1.2.3 隨訪AIS患者出院后每隔1～3個月進行門診隨訪，因故未參加門診隨訪者行電話隨訪。采用NIHSS評分量表評估入院、出院后6個月AIS患者病情嚴重程度[9]，定義NIHSS評分1～ 4分為輕度腦卒中，5～20分為中度腦卒中，≥21分為重度腦卒中，根據(jù)分值分組。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均值±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，3組及以上組符合正態(tài)分布的比較采用方差分析，3組及以上組不符合正態(tài)分布的比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。應用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析血清RBP4在AIS診斷中的價值。RBP4與相關臨床資料的相關性采用Pearson相關分析法。影響AIS患者出院6個月后NIHSS評分的因素采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較AIS組患者糖尿病、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、hs-CRP、同型半胱氨酸、RBP4水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.97，P=0.01；t=-20.31，P＜0.001；t=-18.31，P＜0.001；t=-6.04，P＜0.001；t=-9.73，P＜0.001；t=-11.97，P＜0.001；t=-8.42，P＜0.001；t=-8.21，P＜0.001）；對照組患者HDLC水平高于AIS組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.34，P＜0.001）。見表1。

2.2 RBP4在AIS患者診斷中的價值ROC曲線結(jié)果顯示，血清RBP4水平為28.05 mg/L時，RBP4診斷AIS患者的曲線下面積（AUC）為0.83（95%CI：0.72～ 0.85）（P=0.02），靈敏度為70.32%，特異度為82.46%，約登指數(shù)為0.63。

表1 兩組基線情況比較Tab.1 Baseline comparison between the two groups±s

表1 兩組基線情況比較Tab.1 Baseline comparison between the two groups±s

因素男性[例（%）]年齡（歲）BMI（kg/m2）高血壓[例（%）]糖尿病[例（%）]收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）總膽固醇（mmo/L）三酰甘油（mmo/L）HDL-C（mmo/L）LDL-C（mmo/L）hs-CRP（mmo/L）同型半胱氨酸（μmo/L）葡萄糖（mmo/L）RBP4（mg/L）AIS組（n=130）75（57.69）65.26±11.51 24.05±2.65 48（36.92）51（39.23）149.54±13.26 98.52±9.05 4.52±1.22 2.22±0.38 1.34±0.41 3.18±0.84 0.40±0.11 16.54±3.05 5.66±1.02 29.62±7.55對照組（n=100）60（60.00）66.15±10.68 24.44±2.74 38（38.00）24（24.00）117.62±10.58 79.68±6.55 3.64±0.99 1.75±0.35 1.58±0.42 3.08±0.78 0.25±0.08 13.25±2.85 5.49±1.06 22.05±6.41 χ2/t值0.12 0.61 1.09 0.03 5.97-20.31-18.31-6.04-9.73 4.34-0.93-11.97-8.42-1.23-8.21 P值0.72 0.55 0.28 0.87 0.01＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.35＜0.001＜0.001 0.22＜0.001

2.3 不同亞型AIS患者RBP4水平比較入院時不明原因腦卒中52例、大動脈粥樣硬化型腦卒中30例、心源型腦卒中20例、小動脈閉塞型腦卒中28例。對照組、不明原因腦卒中、大動脈粥樣硬化型腦卒中、心源型腦卒中、小動脈閉塞型腦卒中患者 RBP4水平分別為[（22.05±6.41）mg/L，n=100]、[（25.56 ± 6.05）mg/L，n=52]、[（27.85 ±6.38）mg/L，n=30]、[（30.05 ± 6.81）mg/L，n=20]和[（34.44± 6.82）mg/L，n=28]，RBP4水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（F=18.02，P=0.01）。

2.4 不同病情嚴重程度AIS患者RBP4水平比較入院時輕度腦卒中40例，NIHSS評分（2.45±0.58）分；中度腦卒中55例，NIHSS評分（13.59±4.02）分；重度腦卒中35例，NIHSS評分（24.55±3.45）分。對照組、輕度腦卒中、中度腦卒中、重度腦卒中患者RBP4水平分別為[（22.05±6.41）mg/L，n=100]、[（26.05 ± 6.15）mg/L，n=40]、[（29.58 ± 6.48）mg/L，n=55]和[（33.19 ± 6.42）mg/L，n=35]，RBP4水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（F=15.44，P=0.02）。

2.5 AIS患者RBP4水平與NIHSS評分、腦梗死體積及其他臨床資料的相關性AIS患者RBP4水平與NIHSS評分、腦梗死體積、葡萄糖、三酰甘油、hs-CRP、同型半胱氨酸、收縮壓呈正相關（r=0.32、0.22、0.35、0.29、0.36、0.28、0.19，P=0.01、0.03、0.01、0.02、0.01、0.02、0.04），與 HDL-C 呈負相關（r=-0.19，P=0.04）。

圖1 AIS患者RBP4水平與腦梗死體積的相關性Fig.1 Correlation between RBP4 level and infarct volume in AIS patients

2.6 AIS患者出院6個月后NIHSS評分的影響因素出院6個月后輕度腦卒中組70例、中度腦卒中組40例、重度腦卒中組20例，3組患者在年齡、收縮壓、hs-CRP、RBP4方面差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=2.03，P=0.04；F=2.85，P=0.01；F=8.48，P＜0.001；F=4.41，P＜0.001）。經(jīng)多因素線性回歸分析顯示，年齡、收縮壓、hs-CRP、RBP4為NIHSS評分的獨立影響因素（t=2.03、2.85、8.48、4.41，P=0.04、0.01、＜ 0.001、＜ 0.001）。見表2、3。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，約60%的AIS存活者伴有失語、癱瘓等殘疾，嚴重影響患者生存質(zhì)量[2]。近年來，伴隨著檢測設備的更新?lián)Q代以及診療技術的不斷提高，AIS患者的診治得到很大提升。然而，AIS患者病死率仍然居高不下。因此，盡早對AIS患者預后進行評估并采用合適的個體化治療方案對改善患者病情嚴重程度、提高患者生存質(zhì)量至關重要。脂肪組織作為一個內(nèi)分泌器官可通過分泌瘦素、白細胞介素、脂聯(lián)素等多種脂肪因子調(diào)節(jié)腦卒中病情進展[10]。RBP4是在體內(nèi)負責結(jié)合并轉(zhuǎn)運維生素A視黃醇類活性代謝物的一類脂肪因子，也在脂肪組織中合成。既往研究已經(jīng)證實，RBP4在糖尿病、心血管疾病等多種疾病的發(fā)生進展過程中扮演重要角色[11]。然而，RBP4在AIS患者中的前瞻性研究報道缺乏。

表2 影響AIS患者出院6個月后NIHSS評分的因素分析Tab.2 Analysis of factors influencing NIHSS score of AIS patients 6 months after discharge±s

表2 影響AIS患者出院6個月后NIHSS評分的因素分析Tab.2 Analysis of factors influencing NIHSS score of AIS patients 6 months after discharge±s

因素男性[例（%）]年齡（歲）BMI（kg/m2）高血壓[例（%）]糖尿病[例（%）]收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）總膽固醇（mmo/L）三酰甘油（mmo/L）HDL-C（mmo/L）LDL-C（mmo/L）hs-CRP（mmo/L）同型半胱氨酸（μmo/L）葡萄糖（mmo/L）RBP4（mg/L）NIHSS評分1～4分組（n=70）42（60.00）63.23±10.23 24.01±2.77 30（42.86）31（44.29）145.51±12.58 98.89±9.02 4.48±1.17 2.19±0.32 1.33±0.38 3.14±0.80 0.31±0.09 16.11±3.08 5.49±1.12 26.15±7.44 NIHSS評分5～20分組（n=40）20（50.00）65.05±11.05 24.09±2.31 10（25.00）15（37.50）149.05±13.44 97.62±9.11 4.53±1.28 2.24±0.38 1.35±0.44 3.21±0.85 0.42±0.12 16.64±3.04 5.84±1.01 30.17±8.02 NIHSS評分≥21分組（n=20）13（65.00）66.51±11.62 24.05±2.23 8（40.00）5（25.00）151.22±12.57 98.01±8.54 4.51±1.31 2.21±0.33 1.34±0.41 3.18±0.77 0.47±0.08 16.55±3.11 5.62±1.02 32.11±8.15 χ2/F值0.33 2.03 0.18 2.29 1.63 2.85 0.80 0.23 0.80 0.27 0.48 8.48 0.98 1.87 4.41 P值0.57 0.04 0.86 0.13 0.20 0.01 0.43 0.82 0.42 0.78 0.63＜0.001 0.33 0.06＜0.001

表3 影響AIS患者出院6個月后NIHSS評分的多元線性回歸分析Tab.3 Multivariate linear regression analysis of influencing NIHSS score of AIS patients 6 months after discharge

缺血性卒中的兩個重要病理生理機制是氧化應激和炎癥反應。有報道指出，人類RBP4基因表達與炎癥標志物水平相關[12]。RBP4可通過介導NADPH氧化酶和NF-κB的活化刺激促炎分子的表達來誘導內(nèi)皮炎癥反應[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，RBP4與hs-CRP呈正相關。此外，一項研究指出較高的RBP4水平可能導致氧化損傷[14]。腦血管系統(tǒng)是氧化應激的主要靶點，而氧化應激在腦血管病后缺血性腦損傷的發(fā)病機制中起著關鍵作用[15]。動脈粥樣硬化導致的頸動脈狹窄或閉塞是AIS發(fā)病的主要原因，而RBP4可以誘導血管氧化損傷并加速動脈粥樣硬化的發(fā)展[16]。許云鶴等[17]的研究指出，血清RBP4與缺血性腦卒中腦損傷及梗死體積呈正相關，血清RBP4水平可作為患者病情進展及預后評估的重要指標。ZHU等[18]的研究證實，脂肪因子RBP4可作為缺血性腦卒中短期預后不良標志物。本研究證實，AIS患者血清RBP4水平升高與AIS的發(fā)生及病情進展存在密切聯(lián)系。LIU等[19]的研究指出，血清RBP4水平為39.7 mg/L時對診斷AIS患者有一定價值，且RBP4是AIS患者病情嚴重程度及發(fā)生風險的重要預測指標。本研究與LIU等[19]的研究結(jié)果存在差異，這或許是由于納入患者臨床病理資料差異導致。降壓治療是預防心血管疾病和AIS的重要方法。而既往研究[3]也表明，高血壓前期患者血清RBP4水平顯著升高。本研究同樣也發(fā)現(xiàn)AIS患者RBP4水平與收縮壓呈正相關，RBP4在AIS患者中的作用機制或許與通過升高血壓有關。此外，本研究檢測了RBP4在不同類型腦卒中患者血清中的表達，發(fā)現(xiàn)和動脈粥樣硬化相關腦卒中的表達水平明顯低于其他類型腦卒中，說明RBP4可能通過對動脈粥樣硬化的作用參與腦卒中的發(fā)生發(fā)展，抑制動脈粥樣硬化，抑制巨噬細胞炎癥反應，從而實現(xiàn)腦保護[20]。

本研究存在以下局限性：單中心研究，樣本量較少，影響統(tǒng)計效能；僅檢測基線RBP4水平，缺乏動態(tài)水平研究；兩組患者基線資料不匹配，可能造成兩組患者RBP4水平差異更顯著。本結(jié)論還需大樣本、多中心研究加以驗證。