社區(qū)衰弱老年人運動干預研究進展

喬曉霞 季麗麗 司華新 金雅茹 劉欣藝 王翠麗

(1北京大學護理學院，北京 100191；2山東大學護理學院)

人口老齡化是世界難題，中國作為世界上人口老齡化速度最快的國家之一，預計到2050年我國老年人口將增至4.83億，老年人口占比將達34.1%〔1〕。人口老齡化給社會經(jīng)濟發(fā)展、衛(wèi)生服務系統(tǒng)、家庭和老年人自身均帶來諸多挑戰(zhàn)，其中最大挑戰(zhàn)就是衰弱。衰弱是一種與年齡增長密切相關的老年綜合征，是多系統(tǒng)儲備能力下降導致機體對內(nèi)外部累積因素的應激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降而引發(fā)的高脆弱狀態(tài)〔2〕。衰弱的發(fā)生經(jīng)歷了從健康期向衰弱前期、衰弱期的動態(tài)轉(zhuǎn)變。多項系統(tǒng)綜述顯示〔3～9〕，衰弱前期和衰弱期老年人發(fā)生跌倒、失能、抑郁、生存質(zhì)量下降、住院、入住機構(gòu)和死亡等不良結(jié)局風險均高于健康老年人。據(jù)統(tǒng)計，中低收入國家社區(qū)老年人衰弱期發(fā)生率為17.4%，衰弱前期為49.3%〔10〕，我國約7.0%的社區(qū)老年人受衰弱期困擾，51.2%受衰弱前期困擾〔11〕。衰弱是可干預的，特別是在衰弱前期，盡早篩查出衰弱期或衰弱前期老年人并進行健康干預，可有效改善衰弱狀態(tài)，減少不良結(jié)局的發(fā)生風險。在社區(qū)衰弱老年人干預研究中，運動干預對改善老年人衰弱狀況、維持老年人功能獨立具有重要作用，在衛(wèi)生人力資源、財力和時間投入成本較少，更易于實施，因而受到了研究者的廣泛推崇，是衰弱老年人最重要的干預措施之一〔12,13〕?，F(xiàn)就國內(nèi)外社區(qū)衰弱老年人運動干預研究進展進行綜述。

1 社區(qū)衰弱老年人運動干預的作用機制

衰弱發(fā)生機制尚不明確，多數(shù)學者認為衰弱是多系統(tǒng)、多因素作用結(jié)果，其主要病理生理改變包括神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、炎性細胞因子增加、肌肉量減少〔14〕。研究顯示，與增齡相關的機體退行性改變及缺乏體育活動和某些炎性細胞因子(如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等)的釋放增加密切相關，高水平腫瘤壞死因子-α抑制骨骼肌肌肉蛋白合成，高水平白細胞介素-6抑制胰島素樣生長因子-1合成、導致肌肉蛋白合成受阻、分解代謝增加，肌肉量減少、肌力下降，進而引發(fā)衰弱〔15〕。運動干預可對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、骨骼肌系統(tǒng)等產(chǎn)生生理作用，通過運動干預可增加骨骼肌生長因子mRNA、提高混合肌肉蛋白基礎合成率，降低腫瘤壞死因子-α和白介素-6水平，促進肌肉蛋白合成、抑制肌肉分解代謝，提高骨骼肌肌肉量和肌力，進而達到改善衰弱的目的〔15〕。

2 社區(qū)衰弱老年人運動干預實施

2.1運動干預組織形式 社區(qū)衰弱老年人運動干預組織形式多樣，按照干預場所不同，分為居家運動干預和社區(qū)運動干預；按照干預實施時有無專業(yè)人員指導，分為自主干預和有專家指導的運動干預方式兩種。居家運動干預通常是由經(jīng)驗豐富的社區(qū)治療師通過每周上門或電話隨訪對衰弱老年人進行一對一運動能力評估和指導，是一種有計劃、有監(jiān)督的干預方式，而非個體的居家隨意運動，居家運動干預實施時不受場地的限制，但在衛(wèi)生服務資源有限的情況下實施存在一定困難〔16〕。社區(qū)運動干預通常是在社區(qū)背景下，將衰弱老年人邀請到指定干預地點(如社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)健身活動中心等)，以團體的形式為其提供運動干預，基本特點是參與人數(shù)較多，團體內(nèi)成員進行人際互動，但由于交通不便、時間花費等問題，老年人運動參與率在一定程度上受到影響〔17〕。自主運動干預是指衰弱老年人在沒有專業(yè)人員指導的情況下自行進行運動鍛煉，實施時簡單易行，但無法確保其是否達到了運動標準；有專家指導的運動干預是指在運動過程中，基于衰弱老年人的年齡、性別、健康狀況等，為其提供個體化的運動干預指導，參與者運動依從性較好，但對衛(wèi)生服務資源的要求相對較高，需要配備相應的專業(yè)人員；自主干預是對有專家指導的運動干預的有效補充，但并不能取代后者，后者運動干預效果更好〔18～20〕。

2.2運動干預處方 運動處方是根據(jù)個體的年齡、性別、個體健康信息、醫(yī)學檢查結(jié)果、心肺耐力等體能測試結(jié)果，用處方形式確定的系統(tǒng)化、個體化的運動方案，以達到增進健康和防治疾病的目的，運動處方規(guī)定了適當?shù)倪\動類型、頻率、強度和時間〔21〕。既往社區(qū)衰弱老年人運動干預研究在運動類型、頻率、強度和時間方面存在較大差異。

2.2.1運動類型 運動類型是干預的具體體現(xiàn)，包括抗阻運動、有氧運動、平衡運動和柔韌性運動〔22〕。抗阻運動又稱力量運動，主要由少量的高阻力運動組成，是身體通過克服阻力(如自身重力、啞鈴、彈力帶等)以達到增加肌肉體積和力量的體力活動。衰弱老年人進行抗阻訓練時，應模擬日常功能性任務(如從坐到站)，兼顧上肢和下肢訓練，且以下肢訓練為主，因為下肢抗阻訓練更能有效補償與年齡相關的肌力喪失〔20〕。有氧運動又稱耐力運動，是有節(jié)奏的動力運動，主要由重復的低阻力運動組成，是能夠提高人體最大吸氧量的體力活動。衰弱老年人進行有氧運動時，不應局限于原地踏步、爬樓梯等方面，也可以是步行，通過增加步行距離和強度可獲得健康收益〔20〕。平衡運動是以提高個體維持姿勢穩(wěn)定能力的體力活動，主要包括直線行走、單腿站立、縱列站立等。平衡訓練時，應密切監(jiān)測衰弱老年人，以防跌倒〔20〕。柔韌性運動是以增加肌肉柔軟性和關節(jié)靈活性為目的的緩慢、柔和、有節(jié)奏的運動，主要包括各種屈曲和伸展運動。柔韌性訓練是衰弱老年人運動安全的重要保證，通過增加關節(jié)活動度和肌肉柔軟性，降低運動受傷風險〔20〕。

衰弱老年人運動干預類型多樣，絕大多數(shù)研究采用多組分運動干預，即抗阻、有氧、平衡和柔韌性運動相結(jié)合的鍛煉方式，少部分采用單一運動方式〔23〕。多組分運動被證實在改善衰弱狀況、身體功能方面效果優(yōu)于單組分運動，且抗阻訓練是多組分運動干預的重要組成成分，單獨抗阻運動或結(jié)合其他運動類型的訓練可有效增加衰弱老年人的肌肉量、提高肌力和步速，改善其平衡能力，而單獨的有氧、平衡和柔韌性訓練的衰弱干預效果需進一步驗證〔13,23〕。

2.2.2運動頻率 運動頻率是每周鍛煉的次數(shù)，是運動發(fā)揮增益作用的基礎〔22〕。既往社區(qū)衰弱老年人運動頻率跨度較大(1～7次/w)，絕大多數(shù)為2～3次/w，也是最佳干預頻率〔23〕。運動頻率過低或過高都會影響干預效果，<2次/w則刺激頻率不足以達到干預效果，>3次/w會導致過度訓練，降低老年人鍛煉的興趣。在對衰弱老年人進行運動干預時，應將運動頻率提高到建議上限值，以促進其運動行為的形成、保證運動增益作用的發(fā)揮〔20〕。

2.2.3運動強度 運動強度是運動時的費力程度，分低、中、高運動強度，是運動發(fā)揮增益作用的關鍵〔22〕。運動強度一般通過心率、Borg主觀用力程度分級量表(RPE)、最大負荷重量(1RM)進行監(jiān)測。既往社區(qū)衰弱老年人運動干預強度不一(低、中、高)，多數(shù)為中等強度訓練，運動訓練強度與功能改善之間存在較強的劑量-效應關系，中高強度為佳，強度較低則無法實現(xiàn)功能的最佳改善，在專業(yè)人員指導下，有計劃地進行中高強度訓練是安全的，但應遵循循序漸進的原則，由低強度逐漸過渡到中高強度運動〔23,24〕。

2.2.4運動時間 運動時間是運動的持續(xù)時間或總時間，是運動發(fā)揮增益作用的保障〔22〕。社區(qū)衰弱老年人運動干預時間跨度為10～90 min/次，平均為(52±16.5)min，運動時間應根據(jù)年齡、性別、衰弱狀態(tài)等進行調(diào)整，過短則達不到預期效果，過長則可能導致老年人過度疲勞甚至運動損傷〔23〕，運動干預周期跨度為5～72 w，平均為(22.7±17.7)w〔23〕，有4項系統(tǒng)綜述顯示至少干預10 w才能達到有效〔25～28〕，另1項顯示需至少干預12 w〔29〕。

3 社區(qū)衰弱老年人運動干預效果評價及其影響因素

3.1社區(qū)衰弱老年人運動干預效果評價 多項系統(tǒng)綜述評價了運動干預社區(qū)衰弱老年人的效果，效果評價指標多集中于衰弱相關指標(如步速、肌肉量、肌肉力量、平衡能力等)〔17,23,26,30,31〕、衰弱狀態(tài)和得分〔26,32〕及跌倒、失能等身體結(jié)局〔17,26,31,33〕，結(jié)果顯示，運動干預在改善衰弱狀況〔34〕、提高步速和平衡能力〔17,23,26〕、增加肌肉量和增強肌力〔17,23,26,30〕，改善失能〔26,30〕及減少跌倒〔17,26〕等方面存在差異。Meta分析顯示運動干預可顯著提高社區(qū)衰弱老年人肌肉力量〔31,35,36〕、增強平衡能力〔30,31,35,36〕，但在提高步速〔30,31,35,36〕、改善失能〔30,35,36〕等方面尚未得出一致結(jié)論。少數(shù)研究評估了運動干預社區(qū)衰弱老年人的心理-社會綜合效果(如認知功能、抑郁、社會參與、生存質(zhì)量等)，其結(jié)論并不一致〔13,33〕。如西班牙一項研究證實運動干預能有效改善社區(qū)衰弱老年人的抑郁和生存質(zhì)量〔37〕，但另一項英國研究并未發(fā)現(xiàn)此效果〔38〕。

3.2社區(qū)衰弱老年人運動干預效果影響因素 影響社區(qū)衰弱老年人運動干預效果的原因是多方面的，本文從個體因素、組織及環(huán)境因素進行分析。

3.2.1個體因素

3.2.1.1認知心理因素 個體的社會認知是影響運動干預發(fā)揮作用的重要因素。在實際干預過程中，部分老年人不認為自己衰弱、或認為“我太老了，不適合這種鍛煉”、“鍛煉并不能夠改善我的衰弱狀況”、“參加體育鍛煉不是那么有趣或喜歡”、“我的家人會認為在我這個年齡加入一個研究項目瘋了”，這種消極的態(tài)度阻礙了運動行為的形成和維持〔39～41〕。在運動中擔心跌倒、心血管意外等安全問題，不相信自己有能力控制內(nèi)外因素(如交通不便、時間花費等)，這種持久的擔憂及降低的自我效能感阻礙了個體參與鍛煉，導致其錯過了受益的機會〔40,41〕。

3.2.1.2健康相關因素 個體基線健康狀況會影響運動干預效果的發(fā)揮。和衰弱前期者相比，衰弱期老年人健康問題更為嚴重，但衰弱前期者更容易恢復至健康狀態(tài)〔20,35〕?；€衰弱狀態(tài)與運動干預效果關系研究結(jié)論并不一致。一項研究顯示，中等強度的團體運動干預可有效改善社區(qū)衰弱前期老年人的身體功能、降低跌倒發(fā)生風險，但對處于衰弱期老年人其干預效果并不顯著〔42〕。另一項研究發(fā)現(xiàn)，長期高強度運動干預可有效改善衰弱前期和衰弱期老年人的身體功能，但衰弱期老年人比衰弱前期者更早受益于運動干預〔43〕。也有研究發(fā)現(xiàn)，運動干預并不能夠改善基線健康狀況較好的老年人及嚴重衰弱者的衰弱狀態(tài)〔41,44〕，但可改善嚴重衰弱者的失能狀況〔41〕。

3.2.2組織及環(huán)境因素 干預場所的可及性、干預項目的可選擇性、干預人群規(guī)模、有無專業(yè)人員指導等組織因素會影響運動干預效果的發(fā)揮。中國臺灣一項研究發(fā)現(xiàn)，干預場所的可及性差會限制社區(qū)衰弱老年人的運動參與率，降低運動依從性，導致運動干預不起效〔45〕。日本一項研究發(fā)現(xiàn)，為老年人提供更多的活動選擇權(quán)和自主權(quán)，如為社區(qū)衰弱老年人每天提供4個鍛煉時間段，可有效增加參與者的運動興趣和動機，提高運動依從率，改善其衰弱狀態(tài)〔46〕。多項系統(tǒng)綜述顯示〔41,47〕，運動干預以團體形式進行時可有效改善衰弱，增強肌力、提高步速和平衡能力、改善ADL功能，而一對一運動干預往往達不到此效果，這可能是因為團體干預時，個體可以進行社會互動，更多地感知到來自他人的支持與鼓勵，增強運動動機。在運動干預過程中有專業(yè)人員指導，能夠及時解答衰弱老年人的運動困惑、提高其鍛煉的積極性，保證運動的依從性〔18～20〕。運動干預效果受環(huán)境因素的影響，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)對社區(qū)老年人進行運動干預更容易產(chǎn)生效果，這可能是因為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，其衛(wèi)生服務系統(tǒng)相對落后，干預措施和常規(guī)衛(wèi)生服務存在明顯差別有關；在偏向?qū)＜抑笇б约懊鎸γ娼佑|的文化環(huán)境下，老年人運動的依從性更高，干預效果更好〔41〕。

綜上，人口老齡化的不斷加劇導致社區(qū)老年人的衰弱問題日益突出，運動干預作為一種經(jīng)濟便捷的干預方式，被嘗試用于改善社區(qū)老年人衰弱狀況，其有效性也得到了多數(shù)研究的證實，但既往運動干預研究多集中于國外，運動干預模式也存在較大差異。我國作為世界上老年人口最多的國家之一，衰弱老年人運動干預研究尚處于起步階段，缺乏高質(zhì)量的運動干預實證研究。鑒于社會環(huán)境差異，我國學者應在借鑒國外成功的運動干預模式的基礎上，結(jié)合我國實際，積極探索適合我國社區(qū)衰弱老年人的運動模式，助力健康老齡化的實現(xiàn)。