基于培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)初探

王慶學(xué) 柴藝匯 陳云志 吳大梅 李 軍

貴州中醫(yī)藥大學(xué)， 貴州 貴陽 550025

中醫(yī)臨床思維貫穿于中醫(yī)臨床活動(dòng)的始終，是醫(yī)家感性認(rèn)識(shí)與理性認(rèn)識(shí)、理論知識(shí)與臨床實(shí)踐之間相互轉(zhuǎn)換的隱性思考過程[1]。在臨床學(xué)習(xí)中，正確的臨床思維對(duì)于醫(yī)學(xué)理論的實(shí)踐應(yīng)用能起到良好的引導(dǎo)作用，是連接理論與實(shí)踐的橋梁[2]。唐代孫思邈在《千金翼方》中提到：“醫(yī)者意也，善于用意即為良醫(yī)”指的就是行醫(yī)治病，貴在思維[3]。因此，中醫(yī)臨床思維必須從醫(yī)學(xué)生接觸臨床之前開始培養(yǎng)，并將其設(shè)定為學(xué)習(xí)的首先目標(biāo)，倘若在基礎(chǔ)課程階段未能形成科學(xué)的認(rèn)識(shí)及思維方式，后續(xù)再想進(jìn)行修正將極為困難，畢竟思維具有潛移默化、深遠(yuǎn)持久之特性[4]，所以構(gòu)建系統(tǒng)的中醫(yī)臨床思維十分重要。

中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程是中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的關(guān)鍵橋梁學(xué)科之一，旨在幫助學(xué)生通過“望”、“聞”、“問”、“切”等方式判斷患者病情及預(yù)后情況，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維具有較為重要的戰(zhàn)略意義[5]。中醫(yī)臨床診療的手段是四診合參，但是“望聞問切”不是書本上知識(shí)的堆砌，四診基本技能訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)操作的規(guī)范、全面、準(zhǔn)確，是面對(duì)臨床患者時(shí)收集病情資料的基本技能[6]。因此如何通過中醫(yī)四診構(gòu)建臨床思維，是不斷探索和思考的問題。鑒于此，文章擬從教學(xué)現(xiàn)狀、教學(xué)方法、教學(xué)模式、評(píng)價(jià)體系及教師隊(duì)伍建設(shè)等方面著手，探討基于中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)。

1 中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程的現(xiàn)狀

中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程在我校以往的教學(xué)工作中，因受限于實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地及設(shè)備等限制，大多數(shù)老師仍采用傳統(tǒng)的說教式展開課程教學(xué)，重視理論輕實(shí)踐等現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生[7]。此類教學(xué)方法一定程度上保證了教學(xué)工作的順利開展，多數(shù)學(xué)生均能較好的掌握教學(xué)大綱所要求的主要內(nèi)容，但遺憾的是，對(duì)于中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)卻是極為匱乏，知其然而不知其所以然的同學(xué)大有人在，學(xué)了卻難以靈活使用等現(xiàn)象在醫(yī)院實(shí)習(xí)過程中時(shí)常發(fā)生，僅有少數(shù)同學(xué)具備理論聯(lián)系實(shí)際的能力[8]。故從中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程入手加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)尤為重要。

2 中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)方法的完善

中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程知識(shí)體系與中醫(yī)診斷學(xué)一脈相承，主要按照望診、聞診、問診、切診的順序展開實(shí)踐教學(xué)，因其貼近生活，學(xué)生對(duì)于聽懂這門課程并不具有任何難度[9]。傳統(tǒng)的授課過程中，教師習(xí)慣花更多的時(shí)間介紹單個(gè)診法，對(duì)于四診合參的內(nèi)容則時(shí)常一筆帶過，導(dǎo)致四診之間缺乏系統(tǒng)的整體聯(lián)系，因此重建中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法尤為必要。不僅要求學(xué)生掌握不同診療方法，更要熟練運(yùn)用四診合參。這樣才能避免學(xué)生陷入知識(shí)點(diǎn)的片面孤立，從而培養(yǎng)學(xué)生靈活運(yùn)用四診知識(shí)的能力，幫助建立中醫(yī)臨床思維。

3 中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)模式的探索

3.1 運(yùn)用虛擬仿真結(jié)合臨床案例開展中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程 鑒于目前臨床教學(xué)資源緊張，利用模擬訓(xùn)練，在訓(xùn)練學(xué)生四診基本技能和臨床辨證綜合能力方面能夠取得較好的教學(xué)效果[10]。信息技術(shù)的快速發(fā)展，為仿真模擬器走入中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程提供了可能[11-12]。借助人工智能中的圖像識(shí)別算法，可將在臨床中采集到的舌象、面象、分泌物圖片等樣本依次分類并逐一展示給學(xué)生觀看，從感官上加深對(duì)望診相關(guān)要點(diǎn)的理解。通過聲音模擬裝置，辨別生理及病理情況下患者的語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、嘆息、噴嚏、腸鳴等重要信息，加深對(duì)聞診相關(guān)要點(diǎn)的理解。引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，采用分類訓(xùn)練、情景演練等方式，幫助學(xué)生充分理解掌握問診中的“抓住重點(diǎn)、全面詢問”與“邊問邊辨、問辨結(jié)合”。發(fā)揮中醫(yī)脈象模型器的固有優(yōu)勢(shì)，繪制更加淺顯易懂的脈波示意圖，從觸覺及視覺兩個(gè)方面充分提升學(xué)生對(duì)于不同脈象的理解。在強(qiáng)化四診綜合運(yùn)用訓(xùn)練中，選擇適當(dāng)?shù)膹?fù)雜病例，采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL)結(jié)合案例教學(xué)法可較好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)[13-14]。也可以選擇適當(dāng)復(fù)雜的臨床經(jīng)典案例，合理設(shè)計(jì)，將學(xué)生分組，從一個(gè)需要解決的問題開始，需要學(xué)生團(tuán)隊(duì)自主查閱大量課外資料，交叉學(xué)習(xí)不同學(xué)科的知識(shí)，選擇多種方法解決問題，同時(shí)可將已有的知識(shí)技能進(jìn)行歸納整理[15-16]。對(duì)知識(shí)進(jìn)行更為深刻的思考，最終達(dá)到去偽存真，分析綜合，判斷推理，準(zhǔn)確辯證，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維之目的。

3.2 將誦讀引入中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程 中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)是一門重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力的課程，但這并不意味著教師就可以弱化甚至拋棄理論教學(xué)[17]。張文龍等[18]認(rèn)為必須加強(qiáng)中醫(yī)傳統(tǒng)文化和中醫(yī)經(jīng)典的教學(xué)，才能更好的培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生的臨床思維。在日常教學(xué)中，因?yàn)橹嗅t(yī)理論知識(shí)的晦澀難懂，很多同學(xué)對(duì)知識(shí)理解的深度和廣度不夠，影響四診實(shí)訓(xùn)中對(duì)臨床辨證的整體觀。因此，如何夯實(shí)中醫(yī)理論知識(shí)便顯得尤為重要。在該課程中引入個(gè)人誦讀、團(tuán)隊(duì)誦讀及課堂誦讀等形式，既加深了學(xué)生對(duì)于相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)的理解，保證實(shí)訓(xùn)教學(xué)的課程質(zhì)量，還在一定程度上營造良好的中醫(yī)學(xué)習(xí)氛圍，為后續(xù)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)奠定扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。

3.3 將中醫(yī)藥文化影視與中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)相結(jié)合 他山之石可以攻玉，時(shí)下很多熱播影視作品在潛移默化中對(duì)大家認(rèn)識(shí)中醫(yī)、學(xué)習(xí)中醫(yī)起了推波助瀾的作用，使中醫(yī)為更多的人群所熟知、所認(rèn)可?？紤]到影視作品對(duì)中醫(yī)臨床思維獨(dú)特的塑造作用，教研室通常將將這部分任務(wù)巧妙的轉(zhuǎn)移到課后進(jìn)行完成[19]。例如，通過鼓勵(lì)學(xué)生在課后觀看醫(yī)學(xué)連續(xù)劇《老中醫(yī)》，在了解中醫(yī)文化傳承的背后，充分感悟“孟河醫(yī)派”傳人翁泉海高尚的醫(yī)德及精湛的醫(yī)術(shù)，以批判性的眼光尋找影視劇中四診運(yùn)用不當(dāng)之處，予以思考和完善，達(dá)到寓教于樂目的。

3.4 將思維導(dǎo)圖繪制與中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)相結(jié)合 思維導(dǎo)圖與人類大腦處理各類事務(wù)的方式高度吻合，可以將許多枯燥且抽象的術(shù)語名詞，通過多維曲線的方式形成一張張具有較強(qiáng)組織層級(jí)的彩色圖片，是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的關(guān)鍵一步[20-21]。在教學(xué)過程中可從望、聞、問、切四個(gè)方面著手，將診斷過程中所需要注意的各類要點(diǎn)，依據(jù)重要程度選擇不同顏色在圖中進(jìn)行展示，以提綱挈領(lǐng)的方式幫助學(xué)生掌握四診實(shí)訓(xùn)的相關(guān)要點(diǎn)，提升中醫(yī)臨床思維之能力。

3.5 將微信小程序打卡與中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)相結(jié)合 微信小程序打卡式教學(xué)以其獨(dú)特的便利性已廣泛應(yīng)用于數(shù)學(xué)、英語、護(hù)理等學(xué)科的課后學(xué)習(xí)之中[22]。根據(jù)中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程的相關(guān)特點(diǎn)，可利用打卡式教學(xué)方法，改善課程知識(shí)點(diǎn)過多，學(xué)生難以記憶的難題。通過線上工具督導(dǎo)同學(xué)每周的相關(guān)學(xué)習(xí)任務(wù)，做到學(xué)習(xí)及時(shí)、完成準(zhǔn)時(shí)，達(dá)到知識(shí)碎片化的積累，以量變求質(zhì)變。

4 教學(xué)評(píng)價(jià)體系的調(diào)整

課程教學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于課程教學(xué)工作起著指揮棒的作用，過往單純的實(shí)踐考試考核方式難以適應(yīng)面向中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)需要[23-24]。為了全面評(píng)價(jià)教學(xué)效果，需調(diào)整傳統(tǒng)考核評(píng)價(jià)方式，采用多元化考核方法展開考評(píng)：①中醫(yī)四診實(shí)踐技能考試(占比40%左右)：重在考核綜合四診合參的能力；②誦讀成果展示(占比15%)：重在考核四診合參相關(guān)理論知識(shí)積累；③中醫(yī)藥文化影視賞析(占比15%))：重在考核以批判性思維發(fā)現(xiàn)影視劇中四診運(yùn)用是否得當(dāng)?shù)哪芰Γ虎芩季S導(dǎo)圖繪制(占比15%)：重在考核對(duì)中醫(yī)四診基本概念的記憶；⑤微信打卡的日常表現(xiàn)(占比15%)：重在通過教學(xué)終末評(píng)價(jià)體系鼓勵(lì)學(xué)生課后按時(shí)復(fù)習(xí)?？傊?，通過調(diào)整教學(xué)評(píng)價(jià)重心及教學(xué)評(píng)價(jià)維度，有助于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)樂趣，促進(jìn)了中醫(yī)臨床思維的構(gòu)建。

5 教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)的思考

基于培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)對(duì)教師隊(duì)伍提出了更高的要求，不僅需要具備扎實(shí)的中醫(yī)診斷學(xué)功底，還需要具有廣博的中醫(yī)內(nèi)外科學(xué)理論知識(shí)及豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)[25]。因此，教研室一方面積極組織青年教師開展集體備課、參與示范教學(xué)、參加或觀摩校內(nèi)外各種形式的講課比賽等學(xué)習(xí)形式，對(duì)授課的技巧及知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行溝通交流，確保教學(xué)的深度及廣度。并每年安排教師完成一定要求的臨床跟診，撰寫臨床跟診心得，不斷完善自己的臨床知識(shí)；另一方面組織教師有規(guī)劃的外出培訓(xùn)，不斷汲取新思想、新理念，掌握較為前沿教育教學(xué)模式，不斷推進(jìn)和完善教學(xué)課程體系改革。同時(shí)要善于運(yùn)用各類新型醫(yī)學(xué)教學(xué)工具及仿真模擬器，以確保面向中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)教學(xué)工作不斷深入。

6 小結(jié)

綜上，將中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)與中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程相結(jié)合，既是提升實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的必然要求，也是學(xué)生進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的保障所在。因此，教研室在今后的教學(xué)工作中，對(duì)該課程進(jìn)一步做出深入的優(yōu)化，努力探索出適合中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的課程教學(xué)模式。堅(jiān)持具體問題具體分析，既不走固守成規(guī)的老路，也需保留傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)特色。各種教學(xué)方法各有其優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，教師應(yīng)科學(xué)規(guī)劃，交叉靈活使用不同的教學(xué)方法，不僅能夠多方面的激發(fā)學(xué)生的自覺性和主動(dòng)性，也可以更合理地輔助安排教學(xué)內(nèi)容，由淺入深，層層剖析，以培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷的辨證思路，也為今后進(jìn)一步的深入學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。