張喜奎教授辨治腎性水腫醫(yī)案三則

宋榕斌 張喜奎

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

水腫是由肺脾腎對(duì)水液宣通輸布功能失調(diào)，使體內(nèi)水液潴留、泛溢肌膚。以頭面、四肢、腹部，甚至全身浮腫為主要臨床表現(xiàn)。外感風(fēng)邪，感受水濕，皮膚毒瘡，飲食勞倦以及內(nèi)傷為其主要病因?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中以表里上下為綱，分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五種類(lèi)型[1]。張仲景不僅指出外感、內(nèi)傷皆可致水腫，且指出：“少陰脈細(xì)，男子則小便不利”，“水之為病，其脈沉小，屬少陰”等，將六經(jīng)理論與水腫病變聯(lián)系起來(lái)，后世對(duì)此說(shuō)多有發(fā)揮[2]。張喜奎，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，全國(guó)首屆中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事醫(yī)、教、研30余年，在《傷寒論》研究、腎臟疾病中醫(yī)防治規(guī)律研究、六經(jīng)辨治腎臟病研究等領(lǐng)域處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，遣方療效顯著，深受患者認(rèn)可。張喜奎教授首創(chuàng)將仲景六經(jīng)辨證方法用于腎臟疾病之辨治，并著《腎臟病六經(jīng)辨治》一書(shū)，臨床常能獲得良效，今選張喜奎教授以六經(jīng)辨治水腫醫(yī)案三則如下，以資青年醫(yī)生借鑒參考。

1 醫(yī)案1

楊某，男，13歲，學(xué)生。2018年8月30日就診。主訴：眼瞼浮腫2月。現(xiàn)病史：緣于2月前因發(fā)熱、咽痛后出現(xiàn)眼瞼浮腫，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查尿常規(guī)：紅細(xì)胞(+)，予西醫(yī)利尿及中藥治療后未見(jiàn)明顯成效，癥狀反復(fù)，遂來(lái)就診?？淘\：眼瞼浮腫，目下如臥蠶，按之成凹，晨起尤甚，納寐可，小便短赤，大便調(diào)。舌尖紅苔薄白，脈弦浮。尿常規(guī)化驗(yàn):紅細(xì)胞(++)，尿蛋白(+)，白細(xì)胞(+)，血壓140/86 mmHg。西醫(yī)診斷:急性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷:水腫，按六經(jīng)辨證為風(fēng)束太陽(yáng)，濕阻膀胱證。治法：解表散邪,清熱利濕。處以麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加減：蜜麻黃6 g，杏仁12 g，連翹20 g，赤小豆15 g,豬苓15 g,茯苓12 g,桂枝6 g,甘草5 g,白茅根15 g,丹參18 g,炒蒲黃9 g(布包),紫草15 g，澤瀉12 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后40 min溫服。2018年9月6日復(fù)診患者訴諸證已緩，遂以此方繼予1周，水腫皆消，未再出現(xiàn)，復(fù)查尿常規(guī)示紅細(xì)胞陰性。

按語(yǔ)：水不自行，賴(lài)氣以動(dòng)，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)[3]。本案患者因不慎感邪，太陽(yáng)表邪未解，邪毒內(nèi)歸脾肺，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致津液氣化失常，肺失宣暢，水道不能通調(diào)，三焦氣化不利，發(fā)為水腫。水道不通，久郁化熱，故小便短赤。內(nèi)有水熱，故見(jiàn)舌尖紅，苔薄白，表邪仍在，故脈弦浮，為風(fēng)束太陽(yáng)，濕阻膀胱證。治以清熱利濕、解表散邪。正如《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》云：“平治于權(quán)衡,去菀陳莝……開(kāi)鬼門(mén),潔凈府。”指出對(duì)于水腫病,應(yīng)用發(fā)汗及利小便的治療方法。麻黃連軺赤小豆湯原治傷寒瘀熱在里(第262條)，此案方中用蜜麻黃、杏仁辛散表邪，開(kāi)提肺氣以利水濕，麻黃蜜用以斂其辛溫之性，伍以杏仁取其“辛開(kāi)苦降”之意，使宣肺之力更強(qiáng)，水道通調(diào)，則水腫可消。連翹、赤小豆、白茅根清泄?jié)駸帷Ｖ倬霸接眠B軺，為連翹根，凡古方中用連軺者，今常以連翹代之。合以五苓散：茯苓、豬苓、澤瀉導(dǎo)水下行，通利小便；桂枝辛溫解表，通陽(yáng)化氣以行水。紫草咸寒能清熱涼血，合蒲黃則能利尿止血，并能活血消腫，佐丹參則能祛瘀涼血。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，外解表邪，內(nèi)通水腑，清熱利濕，表里雙解。

一般而言，陽(yáng)水易消，陰水難治，陽(yáng)水患者如屬初發(fā)年少，體質(zhì)尚好，臟氣未損，治療及時(shí)，則病可向愈。此案辨證準(zhǔn)確，方證相符，本案以麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加減開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，治療得當(dāng)，水腫即愈。

2 醫(yī)案2

鄭某，女，55歲，2019年7月5日初診。主訴：顏面浮腫1年余。現(xiàn)病史：患者于1年余前始出現(xiàn)上述癥狀，就診于多家醫(yī)院診斷為“慢性腎小球腎炎”，經(jīng)中西醫(yī)治療后浮腫減輕，但停藥后即作，尿常規(guī)顯示尿蛋白波動(dòng)在1+～2+，紅細(xì)胞波動(dòng)在20～80個(gè)/μL，遂于今日前來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：晨起顏面下肢浮腫，雙眼干澀，胸悶，心煩，急躁，入夜口渴，舌尖紅苔薄白，脈沉。中醫(yī)診斷:水腫，按六經(jīng)辨證為少陰熱化，陰虛水結(jié)證。方擬豬苓湯合小柴胡湯加減：豬苓15 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，柴胡15 g，黃芩10 g，丹皮9 g，梔子10 g，玄參15 g，香附10 g，百合30 g，郁金10 g，甘草5 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后30分鐘溫服。

二診(2001年7月12日)：服藥后晨起顏面稍浮腫，下肢浮腫減輕，心煩、急躁緩解，雙眼干澀，手心發(fā)熱，入夜口渴，小便量少，舌邊尖紅苔薄白，脈沉?；颊吒∧[減輕，心煩、急躁緩解，故去百合、梔子、香附。雙眼干澀，手心發(fā)熱，入夜口渴，予上方基礎(chǔ)加枸杞15 g，菊花15 g滋補(bǔ)肝腎，清肝明目。此后宗上方據(jù)癥稍事加減，共服,30余劑，復(fù)查尿蛋白(-)，尿潛血(-)，多次隨訪(fǎng)患者，尿常規(guī)陰性，水腫未再發(fā)作。

按語(yǔ)：慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，祖國(guó)醫(yī)學(xué)多歸于“水腫”“虛勞”范疇。究其病因，《內(nèi)經(jīng)》中提出“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，“其本在腎，其標(biāo)在肺”以及“飲入于胃，游溢精氣……合于四時(shí)，五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！迸c肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。

本案患者顏面下肢浮腫，心煩，急躁，入夜口渴，考慮為少陰熱化、陰虛水結(jié)之水腫。是證為腎陰不足，腎關(guān)不利，開(kāi)闔失司，水氣不化，水濕內(nèi)停所致。陰損及陽(yáng)，晨起陽(yáng)氣未振，不能化氣行水，故晨起顏面、四肢浮腫。陰虛失滋，加之陰虛火旺，故可見(jiàn)心煩，急躁，雙眼干澀；入夜陽(yáng)氣入于陰分，陰虛愈甚故入夜口渴。由胸悶可知患者氣郁不舒，結(jié)合尖紅苔薄白，脈沉，一派陰虛火旺肝郁之象。

治宜利水養(yǎng)陰清熱，兼疏肝理氣，方擬豬苓湯合小柴胡湯加減。方中豬苓歸腎與膀胱經(jīng)，乃諸利水藥中“性之最利者”，專(zhuān)以淡滲利水。茯苓、澤瀉助豬苓利水滲濕，且澤瀉兼可泄熱，茯苓性平，偏于健脾滲濕。柴胡苦平，功擅條達(dá)肝氣而疏郁結(jié)，可通三焦郁滯之氣機(jī)。香附合郁金解郁行氣，緩患者胸中之悶。黃芩苦寒，清熱瀉火；丹皮、梔子清熱涼血；百合微寒，作用平和，養(yǎng)陰安神，除患者心中之煩。玄參甘寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰降火，清熱生津，治患者心煩口渴。甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏清熱養(yǎng)陰、利尿消腫、行氣解郁之效。二診患者浮腫減輕，心煩、急躁緩解，故去百合、梔子、香附。雙眼干澀，手心發(fā)熱，入夜口渴，予上方基礎(chǔ)加枸杞、菊花滋補(bǔ)肝腎，清肝明目。

豬苓湯主癥的病機(jī)為陰虛水熱互結(jié)，病因涉及到陰虛、水濕、熱邪三個(gè)方面，張喜奎教授隨著三方面的輕重占比不同，臨證用藥隨之加減，廣泛應(yīng)用，取得滿(mǎn)意療效。

3 醫(yī)案3

林某，女，85歲。2019年2月28日初診。主訴：雙下肢水腫3年?，F(xiàn)病史：患者罹患高血壓病10余年，3年前出現(xiàn)雙下肢水腫，即就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，入院化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)提示尿蛋白(+++)，尿潛血(++)，腎功能正常，被診為急性腎小球腎炎，予纈沙坦、地塞米松等治療，復(fù)查尿常規(guī)(+)，尿潛血轉(zhuǎn)陰，病情好轉(zhuǎn)出院。出院1年后患者因勞累上述癥狀再發(fā)，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)提示尿蛋白(+++)，尿潛血(++)，予纈沙坦、地塞米松等治療，癥狀未見(jiàn)明顯改善，轉(zhuǎn)診中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥：雙下肢水腫，呈重度凹陷性浮腫，尿蛋白(+++)，尿潛血(++)，今晨血壓160/95 mmHg,身困，腰酸，納呆，尿頻，3～4次/晚，頭暈，舌質(zhì)暗苔白，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷:水腫，按六經(jīng)辨證為太陰脾虛、少陰厥陰同病(陰虛火旺)證。處以黃芪二至丸合五苓散加減：黃芪30 g，女貞子9 g，旱蓮草12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，大腹皮12 g，芡實(shí)15 g，蟬蛻9 g，三七3 g(分沖)，杜仲12 g，寄生15 g，牡蠣30 g(先煎)，天麻12 g，鉤藤12 g(后下)，谷芽12 g，麥芽12 g。28劑，水煎服，日1劑，分兩次早晚飯后溫服。

二診(2016年3月27日)：患者訴下肢水腫較前減輕，腰酸已緩，頭暈止，夜尿2～3次/晚，血壓波動(dòng)于130～140/90 mmHg，身困，納差，舌質(zhì)淡苔白，脈沉。守前方去蟬蛻、寄生、芡實(shí)，改澤瀉為12 g，加豬苓12 g加強(qiáng)利水消腫之力；加白茅根涼血止血，清熱利尿，加神曲、雞內(nèi)金健胃消食，顧護(hù)脾胃之氣?；颊邿o(wú)頭暈，血壓波動(dòng)尚可，藥中即止，故去牡蠣、天麻、鉤藤。三診(2019年4月10日)患者下肢僅見(jiàn)微腫，蛋白尿、血尿復(fù)查較前減少，水腫之標(biāo)已緩，緩則治其本，故宗上方加狗脊、芡實(shí)、益智仁益腎固精，加大女貞子用量以滋補(bǔ)肝腎。飲食增進(jìn)，食欲改善，予去谷麥芽、神曲，單用雞內(nèi)金健胃消食。四診(2019年5月8日)患者血壓復(fù)高，頭暈復(fù)現(xiàn)，急則治其標(biāo)，故于前方去杜仲、狗脊，加懷牛膝導(dǎo)熱下泄、引血下行；加天麻、鉤藤清熱平肝，息風(fēng)止暈?；颊邥r(shí)有胃脹，改雞內(nèi)金為谷麥芽健胃消食除脹。后1月余續(xù)與益氣養(yǎng)陰、清利余邪、平抑肝陽(yáng)之藥調(diào)理善后，多次復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白、尿潛血均為陰性，水腫告愈。后電話(huà)隨訪(fǎng)患者，雙下肢水腫消失，血壓穩(wěn)定，頭暈未再發(fā)，胃脹止。此后宗上方據(jù)癥稍事加減，共服30余劑，復(fù)查尿蛋白(-)，尿潛血(-)。多次隨訪(fǎng)患者，尿常規(guī)陰性。

按語(yǔ)：本案患者雙下肢重度凹陷性浮腫，身困，腰酸，納呆，考慮為太陰脾虛之水腫。是證為太陰脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失職，水氣不化，水濕內(nèi)停所致。水屬陰類(lèi)，其性趨下，故水腫身半以下腫甚，患者呈雙下肢水腫。脾氣虧虛，中氣下陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，致血隨氣陷，久而及腎，下元空虛，封藏失職，固攝無(wú)力，滲入水道，血隨尿出。腰為腎之府，由腰酸可知患者腎氣虧虛，致腎失閉關(guān)之能，故見(jiàn)尿頻；精微外泄，故見(jiàn)蛋白尿。脾主四肢肌肉，脾陽(yáng)不足，無(wú)力推動(dòng)，故見(jiàn)身困，腐熟健運(yùn)失職，故納呆?；颊吒哐獕憾嗄?，結(jié)合腰酸，頭暈，身困乏力，舌質(zhì)暗苔白，脈弦數(shù)，一派肝腎陰虛之象，四診合參，故辨為太陰脾虛、少陰厥陰同病(陰虛火旺)證。

治宜益氣養(yǎng)陰、利水清熱，兼平肝潛陽(yáng)，方擬黃芪二至丸合五苓散加減。方中黃芪為補(bǔ)氣要藥，主入脾肺二經(jīng)，為太陰補(bǔ)氣之上品，善補(bǔ)脾肺之氣，又具利水之功，尚能實(shí)土封堤，防止精微外漏，對(duì)本病脾虛致血隨氣陷而成的血尿、蛋白尿尤為適宜。女貞子、旱蓮草滋陰益腎，杜仲、寄生補(bǔ)肝腎，芡實(shí)益腎固精，以治其本，腎陰復(fù)腎精充，腎關(guān)固而腎氣化，精微得布，蛋白自消。而茯苓、澤瀉、大腹皮利尿滲濕而消水腫，以治其標(biāo)；茯苓性平，偏于健脾滲濕，澤瀉性寒善瀉腎及膀胱之熱。吾師認(rèn)為慢性腎炎中蛋白尿乃濁毒內(nèi)蘊(yùn)并常夾風(fēng)邪，故以蟬蛻疏風(fēng)解毒，以三七入肝經(jīng)血分，功善止血，又能祛瘀，止患者血尿，謂之“血產(chǎn)之上藥也”。牡蠣平肝潛陽(yáng)，天麻、鉤藤清熱平肝，息風(fēng)止暈。谷芽、麥芽健胃消食，健中焦脾胃之氣，改善患者食欲。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、利尿消腫、固攝精微之效。

4 小結(jié)

清代大家何秀山曾言：“病變無(wú)常，不出六經(jīng)之外，《傷寒論》之六經(jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨(dú)也[4]。”俞東扶亦曰：“仲景之六經(jīng)，百病不出其范圍?！倍庞昝淌谠赋觯骸啊秱摗分?jīng)是以人體六經(jīng)所分屬的十二經(jīng)脈和臟腑為生理和病理的基礎(chǔ)，以八鋼作為分析病情、歸納證候的指導(dǎo)思想，并與病因病機(jī)及八法論治、藥物、針灸等有機(jī)結(jié)合在一起，成為理法方藥一線(xiàn)貫連的辨證論治綱領(lǐng)體系，為后世中醫(yī)臨床治療學(xué)奠定了基礎(chǔ)，建立了一種獨(dú)特的模式，起到了承先啟后的作用?！?/p>

導(dǎo)師張喜奎教授臨證喜用六經(jīng)之法，觀(guān)吾師用藥不離六經(jīng)法度，常有奇效，尤用經(jīng)方辨治腎病，按六經(jīng)分為風(fēng)束太陽(yáng)，表氣郁閉證；風(fēng)束太陽(yáng)之表，濕阻膀胱之腑證；邪束少陽(yáng)，三焦不利證；太陰脾虛證；少陰寒化，命門(mén)火衰證；少陰熱化，陰虛水結(jié)證[5]。法嚴(yán)方簡(jiǎn)，取效滿(mǎn)意，獲益良多。因篇幅有限，僅以導(dǎo)師治療腎性水腫醫(yī)案三則拋磚引玉，以饗同道，期望仲景之學(xué)能夠發(fā)揚(yáng)光大。