超聲齦下工作尖治療慢性牙周炎的療效綜合評價

許 靜 馬向濤 趙康英 宋佳寧 武明軒

牙周炎主要是由牙菌斑引起的牙周支持組織的炎性破壞性的感染性疾病，導(dǎo)致牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)的破壞和損失[1，2]，是成年人最常見的口腔疾病之一。該疾病主要影響35～40 歲以后的大部分成年人群，據(jù)報道[3，4]，我國兒童、青少年牙周病患病率可高達90%，我國成年人牙周病患病率可高達97%，并且隨著年齡的增長病情逐漸加重，一旦發(fā)病被認為沒有治療干預(yù)，從而保持著慢性進行性和破壞性的特點，最終形成附著喪失，導(dǎo)致牙齒脫落，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。齦下刮治和根面平整術(shù)（SRP）是牙周基礎(chǔ)治療不可缺少的步驟，目前用于齦下刮治和根面平整的器械主要是傳統(tǒng)的手工刮治器和超聲波器械。

本實驗通過觀察矢量線性運動工作尖、橢圓形運動工作尖治療慢性牙周炎的臨床療效及對牙根表面的影響，為超聲齦下工作尖的臨床應(yīng)用提供參考。材料與方法

一、不同運動方式超聲齦下工作尖對牙根表面的影響

1.標(biāo)本的選擇和處理

選取在河北省口腔醫(yī)院口腔頜面外科因嚴重牙周炎拔除的單根離體患牙30 顆，所有入選的患牙應(yīng)符合下列條件：①患牙牙根表面完整，無齲壞及充填體，牙頸部無楔狀缺損。②患牙牙根表面無明顯裂紋，無牙根縱裂。③患牙各牙根面的牙石分布量基本相同，均勻分布至根尖1/3。將納入的患牙置于流水下沖洗，去除表面血跡，即刻放入生理鹽水中，并于4℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

2.實驗方法

（1）實驗分組

將符合標(biāo)準的30 顆離體牙隨機分成3 組：①矢量線性運動工作尖組（VS 組），②橢圓形運動工作尖組（ES 組），③傳統(tǒng)手工刮治器組（HS 組），每組10顆，20 個根面。

（2）實驗步驟

VS 組：選用邦沃牙周根管超聲治療儀的矢量線性運動工作尖，設(shè)置中等功率、中等噴水量（無菌蒸餾水），以執(zhí)筆式將工作頭的前端部分與牙面平行或＜15°角接觸，在牙根面由根方向冠方進行往復(fù)式線性移動刮治。

ES 組：選用邦沃牙周根管超聲治療儀的橢圓形運動工作尖，設(shè)置中等功率、中等噴水量（無菌蒸餾水），以執(zhí)筆式將工作頭的前端部分與牙面平行或＜15°角接觸，在牙根面由根方向冠方進行往復(fù)式線性移動刮治。

HS 組：選用全新手工Gracey 刮治器，以改良握筆式握持器械，器械工作頭前部的刃口約1～2mm放在牙石的根方緊貼牙面，刀刃與牙根面呈80°左右角度在牙根表面由根方向冠方進行刮治，重復(fù)疊加直至去凈操作區(qū)域的牙石，每刮治完一個根面需要對器械進行打磨，保持器械銳利。

上述3 組刮治均以去凈牙根表面的牙石為操作終點，標(biāo)準為達到肉眼觀察根面無牙石，且用光滑探針探查根面光滑堅硬有玻璃樣感，并記錄每個根面的操作時間。

3.掃描電鏡標(biāo)本制備

齦下刮治工作完成后，各組離體牙均用高速金剛砂車針在水冷卻下去除牙冠部分，并用砂片將根面片切為電鏡觀察所需的4mm×4mm 大小，約1mm 厚的片切標(biāo)本，用無菌生理鹽水沖洗干凈。標(biāo)本用2.5%戊二醛固定；清洗，乙醇逐級脫水，50%、70%、80%、90%、100%；叔丁醇，75%，100%脫水兩次，置冰箱10 分鐘；真空干燥；鍍金，離子膜儀IB-3。

4.掃描電鏡標(biāo)本觀察

將標(biāo)本于掃描電鏡下觀察牙根表面的清潔程度、菌斑及牙石殘余情況和根面的平整度、粗糙度、損傷劃痕等結(jié)構(gòu)特點。

二、不同運動方式超聲齦下工作尖對牙周基礎(chǔ)治療的影響

1.病例選擇

（1）從河北省口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科門診患者中，隨機入選20 例慢性牙周炎患者，年齡范圍21～49 歲，平均36 歲，其中女性12 例，男性8 例，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準：①已診斷為慢性牙周炎：輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失1～2mm，X 線片顯示牙槽骨吸收不超過根長的1/3。中度：牙周袋≤6mm，附著喪失3～4mm，X線片顯示牙槽骨水平型或角型吸收超過根長的1/3，但不超過根長的2/3，牙齒輕度松動，多根牙根分叉區(qū)可有輕度病變，牙齦有炎癥，探診出血或出膿。重度：牙周袋＞6mm，附著喪失≥5mm，X 線片顯示牙槽骨吸收超過根長的1/2，或根長的2/3，牙齒多有松動，多根牙根分叉病變，牙齦炎癥明顯或有牙周膿腫。②口腔內(nèi)余留牙齒數(shù)目不少于20 顆。③所有牙均無齲齒及牙髓、根尖周病變，無急性牙齦炎癥。④在開始研究前1 個月未服用過抗生素、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥者。⑤受試者6 個月內(nèi)未進行過任何牙周治療，無吸煙史。⑥受試者中無與牙周病相關(guān)的全身性疾病如糖尿病、高血壓、心臟病等。⑦未在孕期及哺乳期的婦女或近期未有妊娠計劃。⑧在臨床研究的整個過程中，受試者能良好的自我控制菌斑，并能夠在規(guī)定時間進行治療和復(fù)診。⑨排除對疼痛敏感者、喪失自主生活能力及正確語言表達能力者。

（2）記錄一般情況，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、健康狀況、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、聯(lián)系方式、就診時間等。

（3）口腔臨床檢查：全口牙周檢查，在篩選患者時，需采集口腔疾病史及全身疾病治療史，同時對患者進行口腔牙周檢查。所有納入患者在齦上潔治后1 周、治療后4 周進行全面的牙周臨床檢查，檢查器械主要為Florida 探針系統(tǒng)，所檢查臨床指標(biāo)為：①牙周探診深度（probing depth，PD）：牙齦緣至袋底或齦溝底的距離；②臨床附著水平（clinical attachment level，CAL）：指齦溝底至釉牙骨質(zhì)界（cemento-enamel junction，CEJ）的距離，當(dāng)牙體有牙冠時，把冠邊緣當(dāng)作CEJ；③探診出血（bleed on probing，BOP）：探診10 秒后出血記為陽性（＋），反之（-）。

（4）拍攝曲面斷層片及口內(nèi)照片：拍攝治療前及治療后4 周的曲面斷層片及口內(nèi)照片，根據(jù)檢查結(jié)果分析患者牙周炎的范圍和嚴重程度。

2.實驗方法

（1）實驗分組：本實驗采用左右半口自身對照，隨機，單盲，分為①VS 組：采用矢量線性運動工作尖，②ES 組：采用橢圓形運動工作尖。

（2）實驗步驟：①齦上潔治術(shù)：采用超聲波潔牙機（EMS Mini Piezon 080，瑞士）及手工齦上潔治器去除齦上牙結(jié)石、菌斑和色素，并拋光牙面，術(shù)前用3%雙氧水含漱1 分鐘。②全口牙周檢查：齦上潔治術(shù)1 周后，齦下刮治開始前檢查并記錄所需臨床指標(biāo)：探診深度、附著水平、探診出血。PD 要探診并記錄唇（頰）舌（腭）面近中、中央、遠中6 個位點的數(shù)值，在整個探診過程中，每個位點探診后觀察10～15 秒若有出血現(xiàn)象則該位點記錄為出血陽性，以陽性位點數(shù)占總探診位點數(shù)的百分比作為BOP 指數(shù)。③一次性全口齦下刮治：按照左右隨機、單盲分組，先對患者一側(cè)采用邦沃牙周根管超聲治療儀的矢量線性運動工作尖進行齦下刮治及根面平整，另一側(cè)采用邦沃牙周根管超聲治療儀的橢圓形運動工作尖進行齦下刮治及根面平整。兩種工作尖均采用相同中等功率及中等噴水量，術(shù)中沖洗液均使用蒸餾水，術(shù)后沖洗均采用3%雙氧水。合格標(biāo)準為直到用探針探查根面光滑呈玻璃樣感。④記錄時間：每組治療完成后記錄該組的治療操作時間。⑤疼痛評價：每組治療完成后即刻應(yīng)用視覺模擬評分法[5]（visual analogue scale，VAS）讓患者對治療過程中產(chǎn)生的疼痛程度進行評分，即在無痛/劇痛之間劃一條直線（長為100mm），一端為起點代表無痛（0），另一端為終點代表劇痛（100），數(shù)值越大，表示疼痛越強烈。讓患者在這條直線上最能反映自己疼痛程度之處做記號，測量從起點到該點的距離，代表疼痛值并記錄。疼痛回訪：對每位患者治療完成后第1、2、3 天進行電話回訪，并記錄疼痛值，方法同上。⑥口腔衛(wèi)生宣教：對參與本實驗的所有患者進行相同的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，刷牙方法均教授水平顫動拂刷法[6]（Bass法），鄰面清潔使用牙線及牙間隙刷，不使其他任何方法或化學(xué)藥物（如含漱劑）等輔助控制菌斑。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

各組數(shù)據(jù)錄入Excel 表格，運用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件對實驗結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，實驗數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準差表示（±s），采用單因素方差分析對離體牙操作時間進行統(tǒng)計學(xué)分析，配對樣本t檢驗對各項臨床指標(biāo)的差異進行分析，獨立樣本t檢驗對臨床操作時間及患者的主觀疼痛感受（VAS 值）的差異進行分析，P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、對牙根表面的影響

1.操作時間比較:VS 組用時（120±11.57）s，ES組用時（43.55±5.35）s，HS 用時（66.44±7.06）s，以上數(shù)據(jù)顯示VS 組用時最長，明顯多于ES 組和HS組，而ES 組用時最短。3 組間操作時長差異兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明矢量線性運動工作尖進行齦下刮治的操作時間較長。

2.掃描電鏡觀察：VS 組處理后的牙根表面相對光滑，牙骨質(zhì)形態(tài)完整、連續(xù)，可見少量玷污層殘存；ES 組處理后的牙根表面形態(tài)不規(guī)則，牙骨質(zhì)不連續(xù)，存在少量不規(guī)則劃痕和玷污層殘留；HS 組處理后的牙根表面粗糙，可見許多線性劃痕及不規(guī)則玷污層（圖1、2）。

圖2 掃描電鏡下各組根面形態(tài)（ ×2000）

二、治療前后各項臨床指標(biāo)的變化

1.兩組在治療后臨床指標(biāo)均有明顯改善，結(jié)果顯示兩組在治療后組間各項指標(biāo)PD、BOP、CAL 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組內(nèi)指標(biāo)PD、BOP、CAL 的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在治療后4 周，兩組的PD、BOP、CAL 值均較基線時低。表明兩種運動方式的超聲工作尖在治療后臨床指標(biāo)均有所改善，治療效果相比無明顯差異（表1）。

表1 治療前后各項臨床指標(biāo)的變化

2.患者對兩組工作尖治療疼痛程度評價（VAS值）的比較，兩組工作尖處于相同中等功率下，結(jié)果顯示治療后即刻VAS 值：VS 組為（37.25±7.38）mm，ES 組為（74.25±9.5）mm，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后1 到3 天VAS 值，VS 組明顯低于ES 組，表明矢量線性運動工作尖能有效減輕患者的治療疼痛。

3.兩組處于相同中等功率下比較半口臨床操作時間：VS 組用時（64.02±8.54）min，ES 組用時（26.66±6.25）min，結(jié)果顯示兩組間治療時長差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明矢量線性運動工作尖治療所需時間多于橢圓形運動工作尖。

討論

牙周炎主要是由革蘭氏陰性細菌感染引起的牙齒支持組織的破壞性炎性疾病，齦下細菌附著在牙根表面形成菌斑生物膜，其中細菌內(nèi)毒素和其他抗原組織的誘導(dǎo)引起宿主炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致牙周組織的損失與破壞[7～9]。因此，齦下生物膜的破壞和清除是牙周治療的主要目標(biāo)，許多研究已經(jīng)顯示[10]徹底去除菌斑能有效消退炎癥，并可防止疾病的進一步發(fā)展。臨床上齦下刮治和根面平整術(shù)（SRP）是最常用的基礎(chǔ)治療方法，治療器械為經(jīng)典代表Gracey手工刮治器，它可以有效去除牙根表面的細菌性沉積物、牙周袋內(nèi)細菌，但因牙體特殊解剖結(jié)構(gòu)因素（如根分叉區(qū)域），無法徹底清創(chuàng)且費時費力，在治療過程中的反復(fù)操作容易造成根部損害而產(chǎn)生病變反應(yīng)[11]，從而給患者造成了恐懼心理。

因早期的傳統(tǒng)齦下刮治術(shù)主要是用手工器械，手用刮治器符合SRP 的治療目標(biāo)，且通常被視為“金標(biāo)準”。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲波系統(tǒng)由于其操作簡便、高效，逐漸成為牙周基礎(chǔ)治療的主流，相應(yīng)的臨床器械治療方法也相繼發(fā)生改變，治療標(biāo)準由手動器械轉(zhuǎn)變?yōu)槌暺餍?，且超聲器械更適用于牙周刮治治療的宗旨。

在過去幾年中，已經(jīng)提出了不同的治療策略來改善SRP 的不足，避免了牙周手術(shù)的干預(yù)，這些新療法是基于對標(biāo)準療法的創(chuàng)新。如：Gracey Mini Five 齦下刮治器，秉承標(biāo)準型的特點，刃部削減，長度只有標(biāo)準型一半，便于進入根分叉或狹窄的牙周袋；超聲波治療儀是目前牙周基礎(chǔ)治療中必備的器械，優(yōu)勢在于療效穩(wěn)定，可顯著減少治療痛苦；但對于深牙周袋，Er，Cr:YSGG 激光對牙周袋內(nèi)壁清創(chuàng)作用更優(yōu)，臨床效果療效更持久，減輕疼痛，避免局麻，也減輕了術(shù)后反應(yīng)；牙周內(nèi)窺鏡可放大牙周袋內(nèi)部，從而識別和清除剩余的牙結(jié)石沉積物，達到正確診斷、深入治療的目的，可以減少牙周手術(shù)及其并發(fā)癥的風(fēng)險。

1996 年，Cobb 等人[12]對經(jīng)典機械牙周基礎(chǔ)治療技術(shù)的發(fā)展?fàn)顩r進行了很好的總結(jié)，確定了其效果和局限性，并為今后的研究提供了指導(dǎo)。超聲器械治療牙周病最先是用于齦上潔治術(shù)，由美國首創(chuàng)，鑒于其省時、省力，患者接受度高等優(yōu)點，迅速普及國內(nèi)外，超聲技術(shù)無疑成為牙周病防治的一項重大變革，目前已被認為是口腔治療不可或缺的一部分[13]，因其較高的使用價值和公認的療效，超聲齦下刮治也逐漸被人們認識。隨著超聲技術(shù)和器械制造的不斷發(fā)展和改進，齦下超聲器械的應(yīng)用改善了牙周治療工作的條件，為普及牙周基礎(chǔ)治療提供了技術(shù)保障。G.Hahn[14]等人于2000 年研究了一種新型運動軌跡的超聲波—矢量線性運動工作尖。其特殊的90°垂直方向線性震蕩方式，使工作尖平行于牙面，特殊的振動偏轉(zhuǎn)系統(tǒng)使得超聲能量在直線上精準偏移，對牙面沒有橫向作用，與傳統(tǒng)超聲系統(tǒng)相比，顯著減少了牙根表面物質(zhì)的喪失，更好地保留牙根表面的形態(tài)，從而獲得高質(zhì)量的根面處理效果[15～18]。本實驗通過掃描電鏡觀察：矢量線性運動組對根面的影響較小，牙根表面光滑，牙骨質(zhì)形態(tài)連續(xù)、完整，可見少量玷污層殘存。

矢量線性運動工作尖因其手柄內(nèi)含有一由超聲馬達驅(qū)動的環(huán)形諧振器，該環(huán)形諧振器位于手柄前部，可產(chǎn)生繼發(fā)的垂直線性運動，從而起到正確的校準作用，加上42khz 高振動頻率，超聲波產(chǎn)生的空穴效應(yīng)使細菌總數(shù)大幅下降，治療中對牙體軟硬組織不產(chǎn)生任何損傷，從而徹底清除菌斑生物膜、牙結(jié)石，使牙周治療無死角，即使解剖學(xué)上困難部位如牙齒鄰面、根分叉區(qū)域等亦有效[19～20]。

臨床上在去除根面菌斑和牙石的過程中，或多或少都會造成根面物質(zhì)的損失，使牙根表面粗糙，甚至有片狀牙骨質(zhì)剝脫造成牙本質(zhì)暴露，引起敏感，所以治療后即刻VAS 值較高，但之后經(jīng)過牙骨質(zhì)的自身修復(fù)，敏感癥狀逐漸減輕[20]。本實驗采用VAS 對兩組超聲工作尖處于相同中等功率下產(chǎn)生的疼痛程度進行比較，治療后即刻和治療后1 到3 天的VAS值，VS 組明顯低于ES 組?？赡苁怯捎谑噶烤€性運動工作尖偏離手柄長度90°的耦合器通過諧振環(huán)產(chǎn)生一種被動的上下移動，避免了治療過程中工作尖對牙根表面的垂直振動，因工作尖運動方式的改變，不僅使其在治療過程中對牙根表面產(chǎn)生的作用力柔和、無震蕩，而且產(chǎn)熱量大幅度降低，靈敏接觸探診深度的牙石，減少對根面的刺激，較好的保留牙骨質(zhì)的形態(tài)，降低了敏感癥狀的發(fā)生，從而達到無痛治療的效果

有研究指出[21]，牙根表面清創(chuàng)的功率水平閾值，即在對牙根表面無潛在過度損害的前提下，產(chǎn)生的最大空穴效應(yīng)應(yīng)該是在中等功率范圍內(nèi)，所以本實驗將兩種運動方式的超聲工作尖設(shè)置為相同中等功率。實驗結(jié)果顯示，矢量線性運動工作尖的操作時間多于橢圓形運動工作尖和傳統(tǒng)手工刮治器。雖然其操作時間長，但其垂直方向的振動形式使工作尖得振蕩平行于牙面，顯著減少了牙骨質(zhì)的喪失，降低了牙齒敏感性，提高了患者的治療依從性，因此，矢量線性運動工作尖應(yīng)用于臨床牙周基礎(chǔ)治療更具優(yōu)勢。

矢量線性運動工作尖能有效清除牙面菌斑及牙結(jié)石，雖然進行齦下刮治的時間相對較長，但對根面的影響較小，能夠較好的保留牙根表面的形態(tài)，從而有效減輕牙周組織炎癥，恢復(fù)牙周組織形態(tài)，改善臨床癥狀，明顯增加患者治療的舒適度，是值得廣泛推行的牙周微創(chuàng)治療技術(shù)。