2013-2019年無菌體液病原菌分布及耐藥性分析

臧 婉，殷 勤，何建維,鄧少麗

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院/野戰(zhàn)外科研究所檢驗(yàn)科，重慶 400042)

近年來由于超廣譜抗菌藥物的大量使用,以及介入性檢查和治療手段的廣泛應(yīng)用,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)及無菌體腔感染逐年增加,因此其病原菌的分布和耐藥性研究變得更為重要。為了解本院腦脊液及其他無菌體液病原菌分布和常見抗菌藥物的耐藥性,為臨床診治提供參考依據(jù)，本文對(duì)本院2013年3月至2019年3月分離自無菌體液的病原菌數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013年3月至2019年3月住院患者腦脊液及其他無菌體液中分離的病原菌，剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株。

1.2細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn) 菌株的分離培養(yǎng)、和初步鑒定嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)進(jìn)行。采用法國生物梅里埃VITEK2-Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及配套試劑進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果的判讀參照CLSI抗菌藥物體外敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)M100-S28[1],必要時(shí)用E-test法、K-B法復(fù)核藥敏結(jié)果。藥敏質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、陰溝腸桿菌ATCC700323。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分離情況 2013年3月至2019年3月腦脊液及其他無菌體液標(biāo)本中共分離病原菌1 450株,常見病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌。腦脊液標(biāo)本分離出病原菌582株，革蘭陽性菌414株(71.1%)，革蘭陰性菌140株(24.1%)，真菌28株(4.8%)。常見病原菌依次為MRCNS、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、新型隱球菌、糞腸球菌。其他無菌體液標(biāo)本(除腦脊液以外的無菌體液，胸腔積液、腹水、膽汁、關(guān)節(jié)液)共分離出病原菌868株，革蘭陽性菌392株(45.2%)；革蘭陰性菌416株(47.9%)；真菌60株(6.9%)。常見病原菌依次為MRCNS、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌。見表1。不同標(biāo)本類型的病原菌檢出情況不同：腦脊液582株(40.1%)，胸腔積液457株(31.5%)，腹水314株(21.7%)，膽汁56株(3.9%)，關(guān)節(jié)液41(2.8%)。腦脊液、胸腔積液、腹水、關(guān)節(jié)液主要以MRCNS為主，而膽汁以大腸埃希菌為主。

2.2革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.2.1葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 本研究中金黃色葡萄球菌分離出53株，耐甲氧要金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為35.8%；MRCNS 560株，MRCNS檢出率為75.4%。藥敏結(jié)果顯示，MRSA和MRCNS對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率顯著高于甲氧西林敏感菌株。MRCNS對(duì)慶大霉素、莫西沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平的耐藥率明顯高于MRSA。在葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株。見表2。

表1 無菌體液標(biāo)本中病原菌構(gòu)成比

注：/表示無數(shù)據(jù)。

2.2.2腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 本研究顯示，屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，對(duì)四環(huán)素的耐藥率小于糞腸球菌(分別為44.4%和70.1%)。屎腸球菌對(duì)除外高濃度鏈霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀(分別為38.9%和1.9%)的大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均高。糞腸球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素的耐藥率(分別為49.3%和70.1%)偏高，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率則偏低。糞腸球菌中檢出少量利奈唑胺耐藥菌，為4.5%。均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素耐藥菌株。見表3。

注：R表示耐藥；S表示敏感。

2.3革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.3.1腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株檢出率為60.6%，大腸埃希菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢曲松、環(huán)丙沙星的耐藥率大于60.0%。對(duì)頭孢吡肟、頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、妥布霉素的敏感率大于80.0%。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率為65.9%，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/蘇巴坦的耐藥率大于50.0%。對(duì)頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率大于80.0%。陰溝腸桿菌對(duì)常見抗菌藥物均具有良好活性。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率分別為2.0%、18.7%和2.1%，對(duì)厄他培南耐藥率分別為1.0%、16.5%和2.1%。肺炎克雷伯菌中耐碳青霉烯類腸肝菌科細(xì)菌(CRE)檢出率為18.7%(17/91)，大腸埃希菌CRE檢出率2.0%(2/99)，陰溝腸桿菌CRE檢出率2.1%(1/47)。

表3 無菌體液中屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感性(%)

續(xù)表3 無菌體液中屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感性(%)

注：/為該菌株固有的抗菌藥物耐藥；R表示耐藥；S表示敏感。

2.3.2非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌多重耐藥株檢出率分別為65.3%(62/95)和12.7%(8/63)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為28.4%和40.0%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均大于50.0%。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢替坦100.0%耐藥，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均低。

3 討 論

本研究資料顯示，送檢的無菌體液標(biāo)本以腦脊液為主，其次為胸腔積液、腹水、膽汁、關(guān)節(jié)液，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。除膽汁外其他標(biāo)本類型以革蘭陽性球菌為主，居首位的病原菌均為凝固酶陰性葡萄球菌。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，神經(jīng)外科手術(shù)后常見感染菌為凝固酶陰性葡萄球菌[3]，本研究中凝固酶陰性葡萄球菌在腦脊液中的分離率為62.2%，明顯高于其他無菌體液。膽汁主要以革蘭陰性桿菌為主，居首位的為大腸埃希菌，這可能與膽汁的特殊部位有關(guān)。葡萄球菌屬中MRSA和MRCNS檢出率分別為35.8%和75.4%，與2017年中國CHINET數(shù)據(jù)基本一致[4]。MRSA的耐藥率明顯高于MRCNS，但MRCNS檢出率遠(yuǎn)高于MRSA檢出率，這應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。屎腸球菌和糞腸球菌是院內(nèi)感染常見致病菌，腸球菌屬因細(xì)胞壁厚，對(duì)多種抗菌藥物具有固有耐藥性。本研究資料顯示，屎腸球菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,5]。屎腸球菌對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀具有良好抗菌活性，其敏感率為98.1%。屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)高濃度鏈霉素敏感性較高，分別為61.1%和80.6%，提示臨床可使用鏈霉素聯(lián)合用藥治療腸球菌引起的感染，但需注意監(jiān)測其耳毒性、腎毒性。屎腸球菌和糞腸球菌中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素耐藥菌株。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別為60.6%和65.9%。碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)腸桿菌科細(xì)菌仍具有較高活性，除肺炎克雷伯菌的耐藥率高于10.0%，其他腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率均低于10.0%。對(duì)于產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌而言，碳青霉烯類抗菌藥物是治療的最佳選擇，臨床上常作為嚴(yán)重革蘭陰性菌感染的最后一道防線[6]，但隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，誘導(dǎo)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率不斷增加，導(dǎo)致CRE的檢出率逐年增加[7]。本研究資料中CRE菌株來源于肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌，其中以肺炎克雷伯菌為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。產(chǎn)生碳青霉烯酶是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類耐藥最主要的機(jī)制，該酶可直接破壞碳青霉烯類抗菌藥物。由于碳青霉烯酶基因大多位于可移動(dòng)基因原件上，導(dǎo)致其很容易在不同腸桿菌科細(xì)菌以及其他革蘭陰性桿菌間轉(zhuǎn)移，在短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致大范圍的流行播散[8]，給臨床治療造成極大困難。有研究資料顯示，碳青霉烯類與多黏菌素聯(lián)合用藥治療CRE的療效優(yōu)于單藥或其他聯(lián)合方案[9]。

鮑曼不動(dòng)桿菌是引起醫(yī)院感染重要的病原菌，可引起多部位及多系統(tǒng)感染，因其具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力及獲得外源性耐藥基因的能力,易形成多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播流行,并可引起嚴(yán)重的致死性感染[10]。其耐藥機(jī)制主要包括產(chǎn)生藥物滅活酶，藥物作用靶位改變，主動(dòng)外排系統(tǒng)，膜通透降低等[11]。本研究分離的鮑曼不動(dòng)桿菌在病原菌分布中居第三位，對(duì)多種抗菌藥物具有較高耐藥性，尤其氨曲南、頭孢唑啉、頭孢替坦的耐藥率大于90.0%，僅左氧氟沙星的耐藥率小于30.0%，說明其耐藥性和多重耐藥性均嚴(yán)重。根據(jù)《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》，臨床醫(yī)師應(yīng)按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效的抗菌藥物進(jìn)行治療，對(duì)于XDR或PDR鮑曼不動(dòng)桿菌，通常需要聯(lián)合用藥，并根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，基于PK/PD理論制定合理的治療方案[12]。銅綠假單胞菌除對(duì)頭孢唑啉、頭孢替坦的耐藥率高達(dá)100.0%外，對(duì)其他抗菌藥物的敏感性均較高，其中哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低，可作為臨床治療銅綠假單胞菌的經(jīng)驗(yàn)用藥。

真菌的分布以白色念珠菌為主，有文獻(xiàn)報(bào)道，白色念珠菌可對(duì)宿主細(xì)胞產(chǎn)生高黏附性及水解酶，此外白色念珠菌產(chǎn)生的假菌絲不易被吞噬細(xì)胞所吞噬也是引起念珠菌感染的另一個(gè)原因[13]。居第二位的新型隱球菌主要從腦脊液標(biāo)本中分離得到，占2.6%。 本研究資料顯示，臨床常用抗真菌藥物對(duì)真菌均具有良好的活性。

4 結(jié) 論

近年來由于超廣譜的抗菌藥物的大量使用，造成耐藥菌的檢出率不斷增加，導(dǎo)致臨床抗感染治療相當(dāng)棘手。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視臨床微生物檢測，提高病原菌送檢率，加強(qiáng)對(duì)常見耐藥細(xì)菌的監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物規(guī)范化使用規(guī)定，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí),做好接觸隔離等預(yù)防措施，有效控制耐藥菌傳播和感染發(fā)生率。