自身免疫性肝病臨床及實(shí)驗(yàn)室特征分析

王艷萍，鄒 麟，唐良君，陳 瀑

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400016)

自身免疫性肝病(AILD)是由于機(jī)體免疫機(jī)能失調(diào)而導(dǎo)致肝細(xì)胞或肝內(nèi)外膽管損傷的一類自身免疫性疾病。主要分為：自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)以及這3種疾病中任何兩者或兩者以上的重疊綜合征(OS)。AILD的診斷主要依靠臨床癥狀、生化特征、影像學(xué)檢查、自身抗體檢測及肝組織病理活檢[1]。近年來肝病相關(guān)自身抗體檢測已逐步成為 AILD實(shí)驗(yàn)室診斷的常用手段，本研究主要將AIH、PBC和AIH/PBC OS的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征進(jìn)行比較分析，旨在幫助臨床及時(shí)診斷和治療。同時(shí)，由于抗平滑肌抗體(ASMA)和抗線粒體抗體(AMA)是診斷AIH和PBC最重要的自身抗體，本研究將進(jìn)一步根據(jù)ASMA和AMA的結(jié)果將AIH和PBC患者分為兩組，比較兩組肝功能生化指標(biāo)、血常規(guī)、凝血檢測結(jié)果之間是否存在差異，從而探討ASMA和AMA是否與AIH和PBC疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧本院2010-2017年收治的AILD患者共203例，其中能明確追蹤到臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的共169例，包括AIH 82例，PBC 64例，PSC 1例，AIH/PBC OS 22例。AIH患者中男17例，女65例，平均(57.2±10.4)歲，男女比例約為1∶3.8；PBC患者中男5例，女59例，平均(60.6±11.7)歲，男女比例約為1∶11.8；1例PSC患者為女性；AIH/PBC患者中男2例，女20例，平均(62.8±9.1)歲，男女比例約為1∶10.0。由于PSC患者僅1例，結(jié)果未納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2儀器與試劑 肝功能采用Roche cobas e602全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測；血常規(guī)采用Sysmex XE-2100全血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測；凝血象采用Sysmex CA7000凝血分析儀及配套試劑檢測；ANA、ASMA、AMA及LKM采用間接免疫熒光法(IIF)檢測，AMA-M2、LKM-1采用免疫印跡法檢測，試劑均由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司生產(chǎn)。

1.3方法

1.3.1臨床特征 主要包括性別、年齡、臨床癥狀、體征以及相關(guān)并發(fā)癥。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1.3.2.1肝功能檢查 包括清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GGT)。

1.3.2.2血常規(guī)、凝血象檢查 包括紅細(xì)胞(WBC)、白細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(PT)、凝血酶原時(shí)間(TT)及纖維蛋白原(Fbg)。

1.3.2.3自身抗體檢查 包括抗核抗體(ANA)、ASMA、AMA/AMA-M2及抗肝腎微粒體抗體(LKM)/LKM-1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(最小理論頻數(shù)小于5時(shí)使用Fisher確切概率法分析)；計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[(M(P25～P75)]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)兩個(gè)獨(dú)立樣本的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1AILD患者臨床癥狀及體征 見表1。不同類型的AILD患者臨床癥狀和體征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，AIH、PBC及AIH/PBC OS都較易出現(xiàn)乏力、納差、腹脹的癥狀及脾大、皮膚鞏膜黃染的體征。肝掌和肝區(qū)疼痛在AIH患者中易發(fā)生，而PBC患者則更易出現(xiàn)瘙癢和脾大、腹水等門靜脈高血壓的體征。

表1 AILD患者的臨床癥狀和體征[n(%)]

2.2AILD患者肝功能檢測 見表2。AILD均可不同程度地出現(xiàn)血清膽紅素和肝酶的升高，其中AIH以ALT、AST和TB升高為主，與PBC組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PBC以ALP升高為主，與AIH組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AIH/PBC重疊綜合征病例兼具以上特點(diǎn)。

2.3AILD患者血常規(guī)和凝血象檢測 見表3。AILD患者均可出現(xiàn)WBC、RBC和PLT三系減少，其中紅細(xì)胞系減少最為明顯，有近50%的AILD都出現(xiàn)了RBC或Hb減少。PBC較AIH更易出現(xiàn)Hb和PLT的降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AIH較PBC更易出現(xiàn)凝血障礙，引起APTT、TT時(shí)間延長及Fbg的降低，其中以TT升高最為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 AILD患者的血清肝功結(jié)果[M(P25～P75)]

注：*P<0.05,與 AIH 組比較。

表3 AILD患者的血常規(guī)和凝血結(jié)果[n(%)]

注：*P<0.05,與 AIH 組比較。

2.4AILD患者的自身抗體結(jié)果 82例AIH患者中有68例，64例中PBC患者中有44例，22例AIH/PBC OS中有17例可追蹤到自身抗體檢查數(shù)據(jù)，結(jié)果見表4。從表中可以看出90%以上的AILD患者ANA為陽性，ANA陽性率在AIH和PBC中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ASMA和AMA/AMA-M2在AIH和PBC的陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LKM/LKM-1由于沒有陽性患者，兩組間無法進(jìn)行比較。

2.5ASMA陽性組和陰性組AIH患者實(shí)驗(yàn)室檢測 見表5。ASMA陽性組與ASMA陰性組肝功能和血常規(guī)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ASMA陽性組更容易出現(xiàn)APTT的延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6AMA陽性組和陰性組PBC患者實(shí)驗(yàn)室檢測 見表6。AMA陰性組與AMA陽性組患者血清肝功能和凝血指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但AMA陰性的PBC患者更容易出現(xiàn)RBC的減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 AILD患者的自身抗體結(jié)果[n(%)]

注：*P<0.05,與 AIH 組比較；/表示該項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

表5 ASMA陽性或陰性AIH患者的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

續(xù)表5 ASMA陽性或陰性AIH患者的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

注：*P<0.05,與ASMA陽性組比較。

表6 AMA +/-組PBC患者的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

注：*P<0.05,與 AMA/AMA-M2陽性組比較。

3 討 論

3.1研究結(jié)果分析 AILD的發(fā)病率存在明顯的性別差異患者比較，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性，并且PBC女性比AIH更大。這是由于PBC患者肝臟組織高表達(dá)雌激素受體，而雌激素可促進(jìn)Th1細(xì)胞應(yīng)答，使T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病的易感性增高[2]。AILD患者的肝功能檢測結(jié)果與發(fā)病機(jī)制是相符合的，AIH主要表現(xiàn)為界面性肝炎致使血清ALT、AST升高[3]，而PBC主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性、非化膿性炎癥，導(dǎo)致慢性進(jìn)行性膽汁淤積使ALP升高[4]。雖然PBC患者容易出現(xiàn)膽汁淤積，但本研究發(fā)現(xiàn)AIH患者更容易出現(xiàn)高膽紅素血癥，因此膽紅素升高并不能用于診斷PBC。血清γ-GGT水平在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與疾病指南及一些文獻(xiàn)研究結(jié)果不符，原因可能是本研究中的AIH患者入院時(shí)大部分已到了病程中晚期，也出現(xiàn)了膽汁淤積的癥狀導(dǎo)致血清γ-GGT升高。

對(duì)AILD患者的血液系統(tǒng)指標(biāo)分析后發(fā)現(xiàn)PBC患者更易出現(xiàn)Hb和PLT的降低，是因?yàn)镻BC發(fā)展成肝硬化比例高，對(duì)肝臟的損傷程度大，同時(shí)脾大較AIH比例高，導(dǎo)致紅細(xì)胞和PLT破壞，從而引起Hb和PLT的減少，而PTL的減少更易使PBC患者出血且難以凝血，加重貧血的形成，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)[5-6]。對(duì)凝血系統(tǒng)指標(biāo)分析后發(fā)現(xiàn)，AIH較PBC患者更容易出現(xiàn)TT的延長。肝臟是合成多種凝血因子的場所，能合成和滅活纖維蛋白的溶解物與抗纖溶物質(zhì)[7]。由于AIH主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞的損害或壞死，合成凝血因子和抗凝蛋白的能力減弱，因此更容易出現(xiàn)凝血紊亂。而TT主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的時(shí)間，AIH較PBC患者更易出現(xiàn)Fbg的降低，因此TT延長更為明顯，這也進(jìn)一步驗(yàn)證了AIH患者肝細(xì)胞受損程度更為嚴(yán)重。

AILD患者的自身抗體檢測結(jié)果提示，ANA陽性不能用來鑒別診斷AIH和PBC，但ASMA和AMA/AMA-M2可用于鑒別兩者，特別是ASMA對(duì)AIH的診斷具有很高的特異度。同時(shí)本研究中也發(fā)現(xiàn)雖然AMA/AMA-M2對(duì)PBC的診斷有較高的特異度，但也有30%的AIH患者出現(xiàn)了AMA/AMA-M2陽性，因此并不能單純的用AMA陽性來診斷PBC，還需進(jìn)一步結(jié)合臨床表現(xiàn)及AMA的滴度進(jìn)行綜合判斷。而根據(jù)ASMA和AMA陰性/陽性的結(jié)果將AIH和PBC患者分為兩組比較肝功能、血常規(guī)、凝血象結(jié)果之后，發(fā)現(xiàn)ASMA陽性組AIH患者更容易出現(xiàn)APTT的延長，AMA陰性組PBC患者更容易出現(xiàn)RBC的減少。說明ASMA陽性與AIH凝血系統(tǒng)損害、AMA陰性與PBC血液系統(tǒng)損害嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性。

3.2研究結(jié)果的重要性及創(chuàng)新性 本研究從臨床癥狀、體征、發(fā)病性別、年齡以及肝功能生化指標(biāo)、血常規(guī)、凝血象以及自身抗體結(jié)果等多方面對(duì)AILD患者的疾病特征進(jìn)行了一個(gè)較為全面的總結(jié)，并進(jìn)一步就ASMA和AMA/AMA-M2是否與AIH和PBC疾病嚴(yán)重程度相關(guān)進(jìn)行了初步探討。目前，國內(nèi)外已有較多研究證實(shí)了自身抗體對(duì)于AILD診斷的重要性[8-9]，HEALEY等[10]發(fā)現(xiàn)ASMA陽性合并ALT升高的患者應(yīng)高度懷疑AIH，譚立明和孫麗梅等[11-12]發(fā)現(xiàn)低滴度的AMA還可見于病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病及健康體檢者中，本研究的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了這些研究結(jié)論。對(duì)于ASMA和AMA/AMA-M2是否與AIH和PBC疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，目前國內(nèi)外學(xué)者的意見不一。LIU等[13]認(rèn)為AMA陰性/陽性的PBC患者在臨床、實(shí)驗(yàn)室、肝臟活檢特點(diǎn)以及對(duì)治療的反應(yīng)是相似的，這表明AMA陰性的PBC可能是AMA陽性PBC的變異。JULIUSSON等[14]對(duì)AMA陰性的PBC患者進(jìn)行長期隨訪后發(fā)現(xiàn)AMA陰性的PBC與AMA陽性的PBC相比預(yù)后更差，存活率明顯降低。本研究發(fā)現(xiàn)ASMA陽性與AIH凝血系統(tǒng)損害、AMA陰性與PBC血液系統(tǒng)損害嚴(yán)重程度相關(guān)，雖然數(shù)據(jù)不多，但也從一定程度上提示了ASMA和AMA可能與AIH和PBC的預(yù)后相關(guān)。同時(shí)，在統(tǒng)計(jì)自身抗體結(jié)果時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)在21例AMA/AMA-M2陽性的AIH患者中，AMA陰性而AMA-M2陽性的有2例，AMA陽性而AMA-M2陰性的有3例；在38例AMA/AMA-M2陽性的PBC患者中，AMA陰性而AMA-M2陽性的有4例，AMA陽性而AMA-M2陰性的有3例。由于AMA檢測采用的是間接免疫熒光法，AMA-M2檢測采用的是免疫印記法，說明同時(shí)使用兩種方法檢測AMA能獲得更高的陽性率，有效減少因?yàn)榉椒▽W(xué)原因而導(dǎo)致的假陰性結(jié)果[15]，這也是本研究的一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)。

3.3研究的局限性和進(jìn)一步研究設(shè)想 本研究由于是回顧性分析，有一些AILD患者并未進(jìn)行所有實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目的檢測，導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)有缺失。同時(shí)，將AIH和PBC患者按照ASMA和AMA/AMA-M2陰、陽性分為兩組后，ASMA陽性的AIH只有5例，AMA/AMA-M2陰性的PBC只有6例，病例太少導(dǎo)致就ASMA陽性與AIH凝血系統(tǒng)損害、AMA陰性與PBC血液系統(tǒng)損害嚴(yán)重程度相關(guān)分析的數(shù)據(jù)支撐不足，臨床工作者可在后續(xù)研究中擴(kuò)大研究例數(shù)進(jìn)一步探討。

4 結(jié) 論

自身免疫性肝病是一種特殊類型的慢性肝病，其臨床癥狀往往不具有特異度，從而容易導(dǎo)致誤診和漏診。AIH、PBC及AIH/PBC OS是AILD最常見的三類疾病，本文較多地對(duì)AIH與PBC組之間的數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較分析，AIH/PBC OS結(jié)合了AIH與PBC各自的特點(diǎn)，分析較少?？傊?，AILD有著相似的臨床特征和相對(duì)特異的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室特征綜合分析可幫助臨床醫(yī)生更好地鑒別AILD的類型，輔助臨床進(jìn)行診斷和治療。ASMA陽性與AIH、AMA陰性與PBC病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后是否有明顯相關(guān)性，還需進(jìn)一步研究探討，臨床醫(yī)生應(yīng)從多角度、多指標(biāo)綜合分析，做到早診斷、早治療，改善患者預(yù)后。