基于海因里希法則違章操作因素分析

韓志君

(霍州煤電集團呂臨能化公司龐龐塔煤礦， 山西 呂梁 033200)

1 前言

某礦井現(xiàn)核定生產(chǎn)能力180萬t/a，礦井開采煤層為9#、15#煤層，其中9#煤井田面積48.002 3km2，煤層平均厚度1.52m；15#煤井田面積22.859km2，煤層平均厚度2.66m。礦井絕對瓦斯涌出量101.76m3/min，相對瓦斯涌出量30.21m3/t，屬高瓦斯礦井。開采的9#煤、15#煤均無煤塵爆炸危險性。9#煤層為Ⅲ類不易自燃煤層，15#煤為Ⅱ類自燃煤層。水文地質(zhì)類型為中等。礦井采用主斜、副立綜合開拓方式。井田范圍內(nèi)共布置有6個井筒：主斜井、副立井、1#進風(fēng)立井、2#進風(fēng)立井、1#回風(fēng)立井、2#回風(fēng)立井。

礦井共有三個盤區(qū)，分別為九七盤區(qū)、九四盤區(qū)和一五三盤區(qū)。目前，九七盤區(qū)97307綜采工作面正?；夭?，九四西盤區(qū)94315綜采工作面正?；夭?，一五三盤區(qū)153303綜采工作面回采結(jié)束，準備回撤支架。九四西盤區(qū)北軌道二巷和北回風(fēng)二巷正常掘進，九四東盤區(qū)北軌道二巷和北回風(fēng)二巷正常反掘，一五三盤區(qū)153209巷和153210巷正常掘進。礦井采用礦、部、隊三級管控安全管理模式，設(shè)立有安全生產(chǎn)委員會，是全礦安全生產(chǎn)工作的最高領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，統(tǒng)一指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促礦井安全生產(chǎn)管理工作。

在礦井生產(chǎn)過程中，違章操作是煤礦事故的主要原因。2010年1月5日16點，礦井綜掘一隊在XV13023巷掘進工作面施工探水鉆孔時，發(fā)生一起鉆孔著火事故。2012年1月2日，機采三隊在IX4309工作面開切眼口對運至該處的溜槽解體時發(fā)生一起溜槽下滑傷人事故，造成一人死亡，4人受傷。這兩起事故中，其背后均有違章操作的影子。本文以該礦井部分安全生產(chǎn)事故為例，分析工作人員違章操作的原因。

2 違章操作的誘因

礦井生產(chǎn)人員都是理性人，即如若A>B，B>C，那么A一定大于C的基礎(chǔ)邏輯，那么其操作行為背后的含義可以理解為：每次操作背后的收益必定大于其操作的成本。

基于海因里希法則，當一個企業(yè)有330起隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，另外還有一起重傷、死亡或重大事故[1]。根據(jù)海因里希法則的比例，從收益的角度來看，當工作人員違章操作時，其個人獲得的收益最大為當日收入的2倍，我們可以簡單理解為2d(此處的d表示一天的收入，之所以采用2倍，是假設(shè)其一天的機會成本也等同于一天的收入)，其成本為違章或因違章操作引起的事故。

假設(shè)發(fā)生事故時引發(fā)的成本最小為30d，發(fā)生事故引發(fā)的成本最大為3 650d(可以簡單理解為當發(fā)生最小的事故時，需要1個月的工資，而當發(fā)生最大的事故時，需要10年的工資)。根據(jù)海因里希法則，我們可以理解為其成功概率為0.997(用299除以300)，其失敗的概率為0.003(用1除以330)，那么我們就可以推導(dǎo)出其最大預(yù)期收益為

最小預(yù)期收益為

每一次違章操作背后，其結(jié)果到底是一個月的損失還是一年的損失，其概率分布完全是隨機的，我們可以預(yù)期其為最大值與最小值的平均數(shù)，也就是說，其每一次違章背后的預(yù)期收益為(最小值+最大值)/2，即(1.72d-9.24d)/2=-3.76d。

因此，任何一次違章操作行為，其背后的收益均值都是其成本均值的-3.76倍。根據(jù)隨機性的原理，最大約等于1.72倍。

如果每次違章操作的收益均是負值，其最大收益的方法和原則就是不違章操作。但現(xiàn)實的情況是很多人均在進行違章操作，進而導(dǎo)致事故的發(fā)生。因為工作人員為非理性，日常工作就是由這些非理性的人員來實施和操作的，因此應(yīng)該更加深層分析工作人員在操作中非理性的原因。

3 違章操作的非理性原因

因為工作人員為非理性，日常工作就是由這些非理性的人員來實施和操作的，工作人員違章操作的非理性原因主要有以下幾點。

3.1 無知自信

在煤礦的安全生產(chǎn)實際中，很多工作人員均未接受過正規(guī)的、系統(tǒng)的培訓(xùn)，對礦山安全生產(chǎn)的理解僅存在于直觀的感性層面。同時，由于礦山井下作業(yè)時間長、強度大，對體能有一定的要求，導(dǎo)致很多人員單純的認為井下作業(yè)只要有“一膀子”力氣就行。在礦井生產(chǎn)中，不可避免的出現(xiàn)了一些“獎勵”錯誤行為的低概率事件。這些因素促使一些工作人員認為，自己已有的知識足以應(yīng)對煤礦井下作業(yè)，存在不想學(xué)習(xí)、不需要學(xué)習(xí)的思想。固步自封于自身狹小認知范圍內(nèi)，不愿意進行改變，進而導(dǎo)致違章行為的發(fā)生。

3.2 幸存偏誤

幸存偏誤是指由于日常生活中更容易看到成功、看不到失敗，人們會系統(tǒng)性地高估成功的希望。

工作人員在日常操作中，當他發(fā)現(xiàn)很多人違章操作并未造成嚴重后果時，他會形成后果不太嚴重的錯覺。但是，后果嚴重的部分已不能出現(xiàn)在他的信息接收范圍，進而會產(chǎn)生評估錯誤。而工作人員在這種評估錯誤的前提下采取行動，最終將會導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。

3.3 過度自信

過度自信效應(yīng)是指人總是系統(tǒng)地高估我們的學(xué)識和預(yù)測能力。對于過度自信效應(yīng)，重要的不是單個估計是否正確。過度自信效應(yīng)會令你忽視你真正知道的東西與你覺得你知道的東西之間的區(qū)別。

工作人員在正常的操作過程中，即使很清楚違章操作的危害和后果，但因為過度自信效應(yīng)的存在，他可能堅信他有能力避免這種損失，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

3.4 從眾心理

從眾心理是指只要別人做什么我也跟著做什么，我的行為就是正確的。換言之，越多的人認為一個想法正確，這個想法就更加正確。

在工作人員的日常操作過程中，如果周邊的人都以違章的方式進行操作，那么他也大概率的會以違章的方式操作。因為，眾人的操作行為會裹挾當事人的操作行為，進而變成一種看似合理的行為。

3.5 情境依賴性的影響

情境依賴性是指一種刺激所產(chǎn)生的作用很大程度上取決于其所處的情境[2]。也就是說，決策者并不是孤立地去感知和記憶某個事件，而是根據(jù)他們過去的經(jīng)驗和事件發(fā)生的情境來理解和解釋新信息。在不同情況下，同一個人對同一刺激的認知可能會完全不同。

工作人員在日常操作過程中，即便是單崗操作，周邊的環(huán)境都對其操作的合理性有巨大的影響。例如，連續(xù)的不規(guī)則噪音會導(dǎo)致一個人心煩氣燥，進而加快操作進度；昏暗的環(huán)境會促使人體內(nèi)黑色素的分泌，進而導(dǎo)致工作人員昏昏欲睡，在操作過程中不能集中精力。

3.6 工作人員情緒的影響

當一個人能清醒認識到違章操作的收益時，從理論上來說，他最優(yōu)的選擇就是按章操作。但是，當一個人情緒波動較大時，會錯誤的評估收益比。例如，一個人面臨遲幾分鐘下班時，他可以選擇等一等的選擇，但是當他情緒波動時，他會將遲幾分鐘下班與自身的收益無限放大，進而導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。

綜上所述，就算我們知道違章操作的期望值為負數(shù)，但在操作中仍有許多人違章操作，其原因可能是無知自信、幸存偏差、過度自信、從眾心理等因素中的一種或是幾種的綜合體。

4 安全管理措施

通過以上的分析，從理性角度分析違章操作的收益是不理性的。但是因我們非理性因素的存在，仍存在有許多違章操作的行為。為了減少這些行為，我們可以采取以下安全管理措施。

4.1 保持認識謙遜，加大培訓(xùn)力度

對工作人員進行專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，讓其明白正確的操作行為。同時加強進行社會學(xué)、心理學(xué)等方面基礎(chǔ)知識的普及，讓其充分認知到過度自信、從眾心理等行為的危害。保持其獨立思考的能力，盡而減少違章操作。

4.2 加強環(huán)境的治理，減少情境的依賴

在現(xiàn)場的安全生產(chǎn)活動中，不僅要考慮人員操作行為的問題，還應(yīng)考慮環(huán)境對人員的制約與影響作用。從生理工程、心理衛(wèi)生等角度來設(shè)計人員的操作環(huán)境及操作路徑，盡最大化的符合人的天性。

4.3 注重管理氛圍的打造，減少不必要的情緒摩擦

尊重工作人員的人性考量，以“人”的眼光來看待工作人員的日常操作行為，讓工作人員建立好足夠的“自尊”水平，以便提升自律。杜絕“拳打腳踢”“爆粗口”等野蠻式的管理作風(fēng)。

5 結(jié)論

采用海因里希法則分析違章操作的誘因，違章操作的非理性原因是無知自信、幸存偏差、過度自信、從眾心理等因素，并提出了相應(yīng)的安全管理措施，為礦井的安全生產(chǎn)提供了理論支撐。