全腹腔鏡下貓雙孔腹腔鏡卵巢子宮切除術(shù)

李 月 ， 劉明廷 ， 宋喬治 ， 張建濤

(1.東北農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院 ， 黑龍江 哈爾濱 150030 ； 2.東北農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)學(xué)院 ， 黑龍江 哈爾濱 150030)

卵巢、子宮切除術(shù)是貓絕育的一種方法，也是獸醫(yī)臨床實踐中最常見的手術(shù)操作之一，這種操作不僅能控制種群數(shù)量，也可減少貓乳腺癌和子宮蓄膿的風(fēng)險[1]。開放手術(shù)通常采用小切口進(jìn)行，但暴露不太充分，增加了卵巢組織切除不完全的風(fēng)險[2]。腹腔鏡外科手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，與開放手術(shù)相比，可減少疼痛、出血、感染發(fā)生率以及縮短恢復(fù)時間[3]。近些年，腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)在獸醫(yī)臨床上得到了認(rèn)可，腹腔鏡卵巢切除術(shù)、腹腔鏡及腹腔鏡輔助卵巢、子宮切除術(shù)在小動物臨床實踐中已有報道[4-6]。在大多數(shù)腹腔鏡卵巢切除術(shù)和腹腔鏡卵巢、子宮切除術(shù)需要安置3個套管，本試驗的目的是建立2孔法完成貓腹腔鏡下卵巢、子宮切除術(shù)的術(shù)式。

1 材料與方法

1.1 試驗動物 6只健康雌性本地貓，體重2.5～4.0 kg，營養(yǎng)狀況良好，經(jīng)臨床和實驗室血常規(guī)檢查健康，同一條件下飼養(yǎng)1個月后，開始進(jìn)行試驗，所有貓在整個試驗過程中保持飼養(yǎng)管理條件一致。

1.2 試驗器材 腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，5.5/5 mm穿刺錐/套管2個，5 mm腹腔鏡手術(shù)器械無齒抓鉗、持針器、單極電凝鉤、雙極電凝鉗、彎頭剪刀、沖洗/吸引管，監(jiān)護(hù)儀等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在試驗前禁食12 h，禁水12 h。試驗前1天對貓進(jìn)行剃毛，范圍從劍狀軟骨到恥骨前整個腹底壁及左(或右)后肢大腿處。

1.3.2 麻醉與保定 皮下注射阿托品0.02 mg/(kg·bw)15 min后，靜脈注射丙泊酚2.5 mg/(kg·bw)進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，行氣管插管，連接呼吸麻醉機(jī)，異氟醚維持麻醉。貓取仰臥位保定, 頭低呈10°角，連接監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)護(hù)。

1.3.3 手術(shù)術(shù)式 (1)穿刺套管定位 第1套管位置：臍下1cm，腹正中線A點。第2套管位置：倒數(shù)第1對乳頭前0.5～1 cm左右，腹正中線B點(見中插彩版圖1)。(2)建立氣腹和安置套管 用手術(shù)刀在臍下1cm(A點)做1個大約5 mm的皮膚切口。用創(chuàng)巾鉗將A點切口兩側(cè)皮膚及肌肉提起，術(shù)者行套管穿刺，當(dāng)感知有落空感時將套管針抽出，腹腔鏡通過A套管口進(jìn)入。當(dāng)確認(rèn)套管位置正確進(jìn)入腹腔后，連接氣腹導(dǎo)管。氣腹壓力設(shè)定為6 mmHg，充入CO2氣體，建立氣腹。在腹腔鏡監(jiān)視下，在B點進(jìn)行穿刺進(jìn)入B套管。(3)安置卵巢、子宮固定線 左右卵巢牽引線的位置約在臍部兩側(cè)3～4 cm，A點套管進(jìn)入腹腔鏡，在腹腔鏡的監(jiān)視下，助手先從體外在腹壁血管較少的位置刺入腹腔帶有絲線的棱針，B點套管進(jìn)入無齒抓鉗，術(shù)者在腹腔內(nèi)用無齒抓鉗調(diào)整卵巢懸吊韌帶位置，使棱針穿過或繞過懸吊韌帶，但要避免棱針刺破卵巢動脈或靜脈，然后針再穿出體壁外，2個線尾用止血鉗夾住，牽引線將卵巢固定到腹腔體壁上(見中插彩版圖2)。固定好卵巢后，從B點進(jìn)入腹腔鏡，從A點套管進(jìn)入無齒抓鉗，用相同的方法對子宮體進(jìn)行固定(見中插彩版見圖3)。(4)切除卵巢、子宮 首先用雙極電凝對兩側(cè)卵巢的動、靜脈凝固，然后用腹腔鏡剪刀剪斷(見中插彩版圖4)。用單極電凝鉤或剪刀分離子宮闊韌帶。將固定子宮的牽引線放松，然后輕微拉緊固定卵巢的牽引線，使子宮體輕微緊張，以便于用雙極電凝將固定好的子宮體抓住(見中插彩版圖5)，用雙極電凝鉗凝固子宮動、靜脈及子宮體，凝固后用剪刀剪斷。(5)取出卵巢、子宮 仔細(xì)檢查腹腔，確保無出血后，將切斷的卵巢、子宮從B點套管取出，直徑大于5 mm的子宮可將B點套管先行移出，然后將卵巢、子宮從B點移出腹腔。結(jié)節(jié)縫合穿刺口，并涂以碘酊消毒。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理及恢復(fù)情況觀察 術(shù)后5 d內(nèi)全身應(yīng)用抗生素，肌肉注射氨芐西林鈉，劑量為20 mg/(kg·bw)，3次/d，防止感染。術(shù)后注意觀察貓的精神狀態(tài)和飲食欲，同時檢查創(chuàng)口情況并涂擦碘酊，術(shù)后7～10 d拆線。

1.3.5 術(shù)后探查 在術(shù)后20 d，臍下穿刺進(jìn)入1個直徑為5 mm的套管，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)探查施術(shù)部位粘連發(fā)生的程度。

2 結(jié)果

成功完成了腹腔鏡卵巢、子宮切除術(shù)，平均手術(shù)時間為60 min(50～70 min)。手術(shù)采用“雙孔法”完成，手術(shù)切口總長度為1 cm。術(shù)中2例由于腹壁較薄造成的套管口擴(kuò)大漏氣，繼而發(fā)生皮下氣腫，術(shù)后將皮下氣體排凈，術(shù)后恢復(fù)沒有發(fā)現(xiàn)有其他癥狀。手術(shù)過程中暴露較好，視野清晰，很快就能找到卵巢、子宮，只有在切除子宮的過程中有一定的難度，延長了手術(shù)時間，但隨著技術(shù)水平的熟練，可以進(jìn)一步縮短手術(shù)時間。

手術(shù)術(shù)后2 h，所有貓都表現(xiàn)出弓腰呻吟的腹痛癥狀，當(dāng)天進(jìn)食少量食物。第2天精神狀態(tài)良好，可以自由活動和采食，有4只貓可以上串下跳，運動活躍。術(shù)后刀口愈合都良好，未出現(xiàn)感染。平均愈合時間為5 d，均為一期愈合。

術(shù)后20 d腹腔鏡2次探查發(fā)現(xiàn)，有1例出現(xiàn)網(wǎng)膜和腹壁少許粘連，輕微一拉粘連即松解。

3 討論

3.1 套管定位及安置 本試驗設(shè)計貓卵巢、子宮切除術(shù)使用2個套管通路來完成。在臍部和最后1對乳頭前1 cm分別各安置1個套管。3套管通路時，左右2套管分別下組織抓鉗和電器械，組織抓鉗可以起到固定的作用，在進(jìn)行電凝切割時使操作可控。本試驗在卵巢和子宮體腹腔外體表解剖位置安置牽引線，對卵巢、子宮進(jìn)行“三點固定”，可以達(dá)到同抓鉗固定的效果，從而避免套管切口對機(jī)體造成更大的損傷。安置牽引線時要在腹腔鏡攝像頭監(jiān)視下進(jìn)行，小心操作，將卵巢或子宮組織抓住，然后懸吊在刺入腹腔的彎針上，然后刺出腹腔。固定卵巢時沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，固定子宮分叉處時有1例出現(xiàn)輕微的毛細(xì)血管滲血，但不影響操作。將切斷的卵巢、子宮在套管切口拿出，術(shù)后套管口愈合良好，沒有并發(fā)癥。2個套管通路完全可以完成手術(shù)操作，熟練操作后可以大大的減少手術(shù)時間。

3.2 卵巢、子宮的切斷及血管凝血電器械的選擇 腹腔鏡手術(shù)對器械的依賴性比較強，手術(shù)器械性能的好壞直接影響手術(shù)是否能順利完成。目前對于卵巢、子宮切除術(shù)常用的電外科器械主要有單、雙極電凝。雙極電凝的電流回路在2個鉗葉之間，不流過機(jī)體，電壓電流均較低，作用區(qū)域較小，因此雙極電凝比單極電凝安全[7]；另外，雙極電凝刀止血確切、迅速，比較適用于卵巢動脈、子宮血管等，但也會產(chǎn)生煙霧、發(fā)生熱損傷。近年來，也有一些更好的設(shè)備如超聲刀、離子電刀(PK)和結(jié)扎速血管閉合鉗(LigaSure)等新型止血器械，效果更佳[8-10]。但由于成本高，還需購置，本試驗選用腹腔鏡剪刀、單極電凝和雙極電凝，進(jìn)行血管的凝固、切斷及韌帶的分離，術(shù)中沒有發(fā)生出血狀況，但術(shù)中產(chǎn)生大量煙霧，需進(jìn)行放氣，然后重新充氣建立氣腹。

3.3 皮下氣腫并發(fā)癥 有文獻(xiàn)報道稱[11]，腹腔鏡發(fā)生皮下氣腫的幾率為2.7%。通常皮下氣腫可自行康復(fù)，不會對患貓造成嚴(yán)重影響。本試驗中，出現(xiàn)2例由于腹壁較薄造成的套管口擴(kuò)大漏氣，繼而發(fā)生皮下氣腫，術(shù)后將皮下氣體排凈，術(shù)后恢復(fù)沒有發(fā)現(xiàn)有其他癥狀。因此，術(shù)者在操作過程中需要注意腹壁切口盡量小，避免留下多余空隙，不僅防止氣腫形成，而且也可以防止套管脫出。術(shù)中套管意外脫出時，在腹腔鏡監(jiān)視下，沿著原來的孔道一次性進(jìn)入。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)大面積的皮下氣腫時，應(yīng)果斷結(jié)束手術(shù)。