分娩時間對分娩結(jié)局影響的研究進展

孫芳璨，韓冰

生物節(jié)律廣泛存在于人類和其他生物中，對生命的維持和正常生理活動的進行都有著重要意義，例如睡眠覺醒、血壓心率調(diào)控、臟器活動、激素分泌等，同時也影響著孕產(chǎn)婦的分娩過程及結(jié)局［1-3］。由于大多數(shù)孕婦分娩時間的不可預測性，在不同的分娩時間其分娩結(jié)局可能不同。人類分娩動因比較復雜，通常開始于晚上，自然臨產(chǎn)的時間不受控制。同時，現(xiàn)有的排班制度可能造成不同時間段的醫(yī)務(wù)人員配置、監(jiān)督程度及照護等的差異，故醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)程處理上可能有所不同，母嬰結(jié)局如分娩方式、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒窒息、新生兒死亡等可能會受影響。產(chǎn)科具有變化快、風險大等特點，充滿著各種風險和不確定性，同時由于服務(wù)對象的復雜性，產(chǎn)科醫(yī)護人員有著特殊的工作性質(zhì)。因此，本文就不同分娩時間對分娩結(jié)局的影響相關(guān)研究予以綜述，以期為孕產(chǎn)婦選擇恰當?shù)姆置鋾r間和改善母嬰結(jié)局提供理論依據(jù)。

1 生物節(jié)律對分娩結(jié)局的影響

生物節(jié)律被認為是人與自然相適應(yīng)、進化的結(jié)果。探討生物節(jié)律與分娩結(jié)局的關(guān)系旨在為臨床干預提供依據(jù)，對圍產(chǎn)保健等有重要意義。

1.1 自發(fā)性分娩對分娩結(jié)局的影響 分娩的啟動至今尚無定論，多數(shù)研究者認為是炎性反應(yīng)、內(nèi)分泌控制、機械性刺激、子宮功能性改變等多因素共同刺激的 結(jié) 果［4］。KANWAR 等［5］對 來 自 英 國赫爾皇 家 醫(yī) 院的19 842例自然進入產(chǎn)程的足月孕婦進行了回顧性研究，比較孕婦分娩啟動于晚上（22：00～次日6：00）和白天（10：00～18：00）兩組的產(chǎn)程及母嬰情況，發(fā)現(xiàn)啟動于晚上組更容易自然分娩、產(chǎn)程時間更短、人工破膜和縮宮素催產(chǎn)等干預更少，新生兒結(jié)局不受影響，提出晚上啟動的分娩會更有效，具體生理機制尚不清楚。

1.2 計劃性分娩對分娩結(jié)局的影響 基于母嬰自發(fā)性分娩的晝夜節(jié)律性，相關(guān)研究者猜想在晚上引產(chǎn)或許對母嬰更有益。BAKKER等［6］對孕周＞36周且Bishop宮頸成熟度評分＞6分有指征用縮宮素進行引產(chǎn)的371例孕婦設(shè)計了隨機對照試驗。根據(jù)引產(chǎn)開始的時間隨機分為兩組，晚上組即21：00開始引產(chǎn)，白天組為7：00開始，引產(chǎn)時若胎膜完整予以人工破膜。結(jié)果表明兩組在產(chǎn)程時間、器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、5 min Apgar評分＜7分發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義，晚上引產(chǎn)組的新生兒結(jié)局更好（新生兒入院率在白天組更高，但死亡率無變化）。研究者發(fā)現(xiàn)晚上進行縮宮素引產(chǎn)沒有更多的獲益；而新生兒結(jié)局的不同，可能是受到一些差異無統(tǒng)計學意義的因素如晚上組縮宮素劑量較少、第二產(chǎn)程較短及產(chǎn)科干預減少等的影響。此外，BAKKER等［7］對宮頸不成熟的孕婦使用前列腺素制劑引產(chǎn)及對宮頸成熟度較好（Bishop宮頸成熟度評分＞6分）的孕婦使用縮宮素引產(chǎn)的研究進行了Cochrane系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示：與白天相比，晚上引產(chǎn)沒有更多的獲益，母嬰結(jié)局不受影響。KOKANAL［8］對266例晚期足月妊娠（41+0～41+6周）孕婦進行回顧性分析，這些孕婦的Bishop宮頸成熟度評分均＞6分且接受了相同劑量方式方法的縮宮素進行引產(chǎn)，根據(jù)引產(chǎn)開始的時間分為白天組（8：00～12：00）和晚上組（16：00～20：00）。研究顯示晚上引產(chǎn)的初產(chǎn)婦其產(chǎn)程和活躍期更短，而在經(jīng)產(chǎn)婦中無差異；分娩方式和母嬰不良結(jié)局發(fā)生率在兩個時間段的差異無統(tǒng)計學意義；而晚上（20：00～次日8：00）分娩是新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）的危險因素〔OR=3.23，95%CI（1.40，7.44），P=0.006〕，但該不良結(jié)局與引產(chǎn)開始的時間無相關(guān)性。因此研究者提出對初產(chǎn)婦在晚上利用縮宮素引產(chǎn)可以縮短產(chǎn)程時限的結(jié)論，這可能是因為孕婦體內(nèi)縮宮素濃度及縮宮素受體在晚上是增加的，且孕婦對縮宮素的敏感性晚上較白天更高；而在經(jīng)產(chǎn)婦中產(chǎn)程時限并未縮短，可能是由于經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌層對縮宮素的敏感性高，故只需較低的縮宮素濃度就可以誘導完成分娩。晚上出生的新生兒入住NICU的風險增加，這或許是多因素所致的結(jié)果，如有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生和實驗室相關(guān)人員減少、值班醫(yī)生監(jiān)督不力、疲勞及緊急情況下醫(yī)務(wù)人員無法及時到位等。

德國一項對415例宮頸不成熟的單胎足月孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，在晚上（15：01～次日2：00）使用雙球囊導管引產(chǎn)較好，其引產(chǎn)失敗率（3 d內(nèi)未成功經(jīng)陰道分娩率）更低，但剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率、轉(zhuǎn)入NICU率、感染率等均無統(tǒng)計學差異［9］。研究者解釋其可能與母嬰的晝夜節(jié)律有一定的關(guān)聯(lián)，提出雙水囊導管引產(chǎn)是一種有效且安全的機械性引產(chǎn)方式，且在晚上引產(chǎn)獲益更多。

包菊等［10］對3 571例足月單胎頭位接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦進行回顧性研究，根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛開始的時間，將產(chǎn)婦分為上午（7：01～13：00）、下午（13：01～19：00）、晚上（19：01～次日1：00）和凌晨組（1：01～7：00）。發(fā)現(xiàn)不同時間段產(chǎn)婦使用縮宮素的比例不同，其中凌晨組使用最少，下午組使用最多；下午組的總產(chǎn)程最短。但分娩方式、新生兒結(jié)局、孕婦在鎮(zhèn)痛期間不良事件發(fā)生率均未受影響。研究者認為這種干預的差異可能與孕婦體內(nèi)縮宮素的濃度存在晝夜節(jié)律（即白天濃度低，晚上濃度高）有關(guān)，而縮宮素使用的差異可能影響了產(chǎn)程進展。由于研究對象接受了分娩鎮(zhèn)痛，醫(yī)務(wù)人員對該類孕婦關(guān)注度可能更高，能及時處理產(chǎn)程進展中的問題，使得母嬰結(jié)局不受時間段的影響。

總之，母嬰的生物節(jié)律對分娩過程及分娩結(jié)局可能存在一定的影響，在不同時間段對孕產(chǎn)婦進行干預對其結(jié)局的影響尚無一致結(jié)論。

2 醫(yī)務(wù)人員排班時間對分娩結(jié)局的影響

7 d/周，24 h/d是大多醫(yī)院實施的工作模式，每家醫(yī)院都有自己的排班系統(tǒng)，不同國家地區(qū)也存在差異。在美國、英國等發(fā)達國家，大多數(shù)醫(yī)院實行12 h輪班制，每一輪班的醫(yī)務(wù)人員配置比例相同且人員及工作時間固定，即在一段時間內(nèi)（如每3個月、半年等）每一輪班醫(yī)務(wù)人員的配備沒有差異，所有的醫(yī)務(wù)人員固定在白天或是晚上工作［11-13］。在我國，大多數(shù)醫(yī)院實行的模式為所有醫(yī)生在工作日都上班，每隔一段時間值班，故在白天醫(yī)務(wù)人員是充足的，而晚上或者周末只有值班醫(yī)生上班，一線、二線在院值班，高年資醫(yī)生在家備班［14］。高年資醫(yī)生的工作時間在每家醫(yī)院也不相同［15］。護士的輪班制度也與醫(yī)生不同［16］。這些不同的排班制度導致在不同時間段的處理措施不同，所提供的醫(yī)療服務(wù)也有差異。

孕婦可能在任何時間分娩，大多數(shù)醫(yī)院在晚上或周末提供的醫(yī)療服務(wù)范圍相對局限，故這種情況下有不良結(jié)局增加的潛在風險。很多研究都在探討分娩時間與圍生期結(jié)局的相關(guān)性，其研究目的在于確定醫(yī)務(wù)人員提供不同的醫(yī)療服務(wù)對不良結(jié)局有無影響，從而進一步規(guī)劃完善臨床保健服務(wù)體系，其或許是降低母嬰發(fā)病率和死亡率的有效戰(zhàn)略。研究表明晚上、周末及非工作時間增加了產(chǎn)后出血、III/IV度會陰裂傷、產(chǎn)褥感染、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)ICU、新生兒死亡等不良結(jié)局風險［14，17-21］，但另一部分研究卻未發(fā)現(xiàn)分娩時間與母嬰結(jié)局存在關(guān)聯(lián)［12，22-23］。因此，這些相關(guān)性研究尚未得到一致的結(jié)果。

2.1 晚上會增加不良母嬰結(jié)局風險 一項來自美國加州1 475 593例孕產(chǎn)婦的研究表明，晚上（23：00～次日7：00）分娩是產(chǎn)婦并發(fā)癥（子宮切除、嚴重產(chǎn)后出血、心力衰竭等）的獨立危險因素，風險增加約30%［17］。研究者認為這與晚上的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療資源配備不足有關(guān)，同時疲勞和睡眠不足會產(chǎn)生一定的認知障礙，這可能會限制醫(yī)療團隊在面對緊急情況時的應(yīng)變能力，因而在晚上分娩的孕婦往往會錯過早期識別的機會，其并發(fā)癥風險增加。

坦桑尼亞一所三級中心對2 636例分娩孕周≥28周的單胎、排除有高危因素及擇期剖宮產(chǎn)的孕婦進行的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)排班將分娩時間分為白天（7：00～14：00）、傍晚（14：00～19：00）及晚上（19：00～次日7：00）3個時間段的自然分娩率（51.0%、52.0%、48.6%，P=0.10）、剖宮產(chǎn)率（46.2%、46.6%、47.5%，P=0.05）的差異無統(tǒng)計學意義，而胎頭吸引率（1.8%、0.9%、2.3%，P=0.03）、臀位助產(chǎn)率（1.0%、0.5%、1.6%，P=0.02）在晚上較高。晚上新生兒窒息、早期新生兒死亡、產(chǎn)時死胎的風險增加。研究者認為晚上時間段較長（12 h），分娩量較大（49.0%），值班醫(yī)生值班時間長（24 h），以及在分級診療制度下三級中心接收轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦的時間多在晚上，這些因素導致了不良結(jié)局的發(fā)生風險增加；在轉(zhuǎn)診的產(chǎn)婦中有較多的臀位產(chǎn)婦，這在一定程度上增加了晚上的臀位助產(chǎn)率［18］。

徐靜等［14］對孕周≥28周分娩的單胎頭位1 629例排除社會因素剖宮產(chǎn)的孕婦研究后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血、早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒和5 min Apgar評分≤7分的發(fā)生率在晚上（16：00～次日8：00）分娩時相對較高，研究者提出這可能與晚上醫(yī)護人員的工作量過大，在夜晚缺少高年資、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師值班等有關(guān)。

2.2 周末及非工作時間會增加分娩不良結(jié)局風險 一項基于英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對2010—2012年的1 332 835例產(chǎn)婦和1 349 599例新生兒的觀察性研究表明，在7項不良母嬰結(jié)局中有4項（在院內(nèi)的圍生期死亡、新生兒產(chǎn)傷、3 d內(nèi)再次入院和母親產(chǎn)褥感染）發(fā)生率在周末是增加的［24］。研究者認為這與孕婦在周末入院及新生兒在周末出生接受的護理水平相對較低有關(guān)。美國加州的一項基于724 967例單胎頭位孕婦的回顧性研究表明周末是不良母嬰結(jié)局（產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、III/IV度會陰裂傷、住院時間長、Apgar評分＜7分、入住NICU等）的危險因素，且在分娩量大的機構(gòu)不良結(jié)局會更常見［19］。研究者認為這可能是由于在周末或是分娩量較大的時間處理一些緊急情況相對困難，如醫(yī)務(wù)人員的配置、資源的可利用性、應(yīng)變能力等相對較低。PASUPATHY等［20］收集了來自蘇格蘭醫(yī)院的1 039 560例足月分娩單胎頭位孕婦的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，在非工作時間（除周一至周五9：00～17：00的其他時間）新生兒死亡率較高，且歸因于窒息造成的死亡風險顯著增加。BRAY等［25］提出這些“周末效應(yīng)”可以用數(shù)據(jù)連接研究來解釋，比如對實驗室檢查結(jié)果進行分析發(fā)現(xiàn)，在周末入院的患者中只有少部分患者的指標檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)，這可能是因為病情較輕的患者較少會選擇在周末入院，所以在周末入院的患者大多是高?；颊?，其本身發(fā)生不良結(jié)局的風險就比工作日入院的患者高。

大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)在晚上、周末或非工作時間段母嬰發(fā)生不良結(jié)局的風險增加，原因可能為在這些時間段值班醫(yī)生工作時間較長、睡眠不足、有經(jīng)驗的醫(yī)生值班較少、醫(yī)務(wù)人員配置和醫(yī)療資源配備較低等。

2.3 缺乏高年資醫(yī)生值班對分娩結(jié)局的影響 KNIGHT等［15］將分娩時間根據(jù)是否有高年資產(chǎn)科醫(yī)師在產(chǎn)房指導的時間段分類，對英國19個產(chǎn)科中心從2012-04-01至2013-03-31的87 501例妊娠28周以上、單胎頭位排除社會因素剖宮產(chǎn)的孕婦進行研究。結(jié)果顯示不同醫(yī)院高年資醫(yī)師工作時間長度不一致，有的延長到晚上甚至有的持續(xù)24 h。無高年資醫(yī)師現(xiàn)場指導的時間段其手術(shù)操作分娩輕微下降〔中轉(zhuǎn)剖率：12.72%比13.43%，OR=0.94，95%CI（0.90，0.98）；器械助產(chǎn)率：15.61%比16.97%，OR=0.92，95%CI（0.89，0.96）〕。研究者解釋為可能在無緊急分娩需求的情況下，手術(shù)分娩會推遲到白天有高年資醫(yī)師工作時進行；同樣的，白班工作快結(jié)束時醫(yī)療團隊會選擇繼續(xù)手術(shù)分娩而不希望把困難留給夜班。但在嚴重產(chǎn)后出血、5 min Apgar評分＜7分、臍動脈pH＜7.1、入住NICU的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義。單獨對足月妊娠產(chǎn)婦分析也得到相似的結(jié)果。故研究者得出通過增加高年資醫(yī)師的工作時間可能并不能改善母嬰結(jié)局的結(jié)論，也指出研究存在的不足，如利用排班本統(tǒng)計高年資醫(yī)師的工作時間，與實際的工作時間可能有誤差；且有些新生兒結(jié)局還與非產(chǎn)科醫(yī)生如兒科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等有關(guān)；研究的時間段跨度小等，故研究者認為該結(jié)論還需更有力的證據(jù)去支持，同時提出研究的結(jié)局可以不僅限于近期的母嬰結(jié)局，還可考慮新生兒遠期臨床結(jié)局，如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等。

BARDOS等［26］對 Mount Sinai醫(yī)院 2011年 7月—2015年6月單胎頭位足月的5 201例產(chǎn)婦進行研究。Mount Sinai醫(yī)院從2012年12月起在白天時段（7：00～19：00）有高年資產(chǎn)科醫(yī)師（工作年資超過20年）在產(chǎn)程中監(jiān)督指導住院醫(yī)師，特別是對產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)的指導，故對2012年12月以前和以后的孕婦分娩結(jié)局進行比較，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率從27.3%下降到24.5%，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率從0.6%上升到2.6%，胎頭吸引和不良母嬰結(jié)局發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。進一步根據(jù)輪班時間細分類，發(fā)現(xiàn)白天段剖宮產(chǎn)率從31.2%下降到28.7%，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率從0.6%增加到4.5%，然而在晚上段（19：00～次日7：00）其差異無統(tǒng)計學意義。針對初產(chǎn)婦單獨分析其結(jié)果也類似。故研究者認為在有高年資醫(yī)師監(jiān)督指導的時間段可以影響孕婦的分娩方式，有效降低剖宮產(chǎn)率；在母嬰結(jié)局方面不受影響，如III/IV度會陰裂傷率〔1.4%比2.0%，OR=1.30，95%CI（0.74，2.27）〕、5 min Apgar評分＜7分發(fā)生率〔0.3%比0.5%，OR=1.14，95%CI（0.30，4.32）〕的差異無統(tǒng)計學意義，這可能是因為其本身的發(fā)生率較低，也可能因為樣本量不足難以達到統(tǒng)計學上的差異，故需用大樣本數(shù)據(jù)進一步探討。

2.4 醫(yī)生睡眠缺乏對分娩結(jié)局的影響 STAIN等［27］提出醫(yī)生不應(yīng)該24 h輪班工作，睡眠不足會對醫(yī)生自身及其提供的醫(yī)療照護有不利影響。但也有研究發(fā)現(xiàn)24 h輪班制并未增加30 d病死率和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率［28］。為了探討睡眠不足是否增加了不良結(jié)局的風險，BAILIT等［13］對美國MFMU多中心教學醫(yī)院的18 939例實施非擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦進行前瞻性觀察，研究指標主要是術(shù)后母嬰不良結(jié)局的發(fā)病率。結(jié)果顯示在夜班（23：00～次日7：00）進行急診剖宮產(chǎn)的孕婦，母嬰不良結(jié)局的風險沒有增加。研究者認為雖然晚上可能會睡眠相對不足，但并未增加不良結(jié)局的發(fā)生率，這可能跟研究中心均是大型三甲教學醫(yī)院有關(guān)，這些醫(yī)療機構(gòu)要求有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生24 h值班，有其在院監(jiān)督指導住院醫(yī)生，在一定程度上減少了睡眠不足的潛在影響；在手術(shù)過程中術(shù)者的腎上腺素反應(yīng)可能抵消了部分睡眠缺乏對術(shù)者造成的影響；研究中的大部分機構(gòu)都實行輪班制，即醫(yī)務(wù)人員為固定白天或是晚上工作，固定從事夜班的醫(yī)生可以在白天擁有充足的睡眠時間。但是對社區(qū)及非教學醫(yī)院是否不增加風險還需進一步研究探討。

2.5 在晚上或是周末分娩沒有增加不良結(jié)局風險 在年分娩量為8 500～9 000的愛爾蘭醫(yī)院對597例單胎足月的初孕婦進行了10個月的前瞻性研究結(jié)果表明，沒有證據(jù)支持白天（8：00～19：59）與晚上（20：00～次日7：59）經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩在不良母嬰結(jié)局（產(chǎn)后出血、III/IV度會陰裂傷，新生兒產(chǎn)傷、酸中毒、轉(zhuǎn)NICU等）的發(fā)生率上有差異［22］。對美國25家醫(yī)院進行的一項大型、多中心觀察性研究的二次分析顯示，在7 917例經(jīng)歷了產(chǎn)后出血的孕婦中，調(diào)整混雜因素后晚上（20：00～次日5：59）分娩未增加孕產(chǎn)婦發(fā)病率（死亡、子宮切除、入住ICU、輸血等）風險〔晚上15.5%比白天17.5%；OR：0.89，95%CI（0.77，1.03）〕［11］。一項針對英國大型產(chǎn)科中心27 466例非擇期分娩的孕婦的研究顯示，其在周末發(fā)生不良母嬰結(jié)局（產(chǎn)后出血≥1.5 L、III/IV度會陰裂傷、臍動脈pH＜7.1）的風險并沒有增加［23］。

對Eunice Kennedy Shriver美國國立兒童健康與人類發(fā)育研究所母胎中心的1 752例單胎、未足月的胎膜早破患者的臨床數(shù)據(jù)進行了二次分析顯示，在白天（7：01～19：00）分娩的孕婦因胎兒窘迫的剖宮產(chǎn)率較晚上高（44.7%比35.9%，P=0.02）；絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎盤早剝的發(fā)生率，新生兒窒息率、出院前新生兒死亡率及嬰兒死亡率，2歲幼兒發(fā)生大腦性癱瘓率等在兩個時間段的差異無統(tǒng)計學意義［12］。研究者認為對于未足月的胎膜早破孕婦，分娩時間可能會影響分娩方式，但在常規(guī)予以促胎兒成熟及預防性使用抗生素后，其母嬰的近遠期結(jié)局不受分娩時間的影響。

因此，晚上或周末不良分娩結(jié)局的風險是否會增加未得到一致的結(jié)論，如果增加，其原因也尚不明確。

綜上所述，分娩時間對分娩結(jié)局可能有一定的影響，但兩者的關(guān)系尚存在爭議。值得注意的是，在不同的國家地區(qū)、不同的醫(yī)療中心，其醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療水平、設(shè)備資源、分娩量、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量及年資、科室的排班模式等都有所不同，這些差異可能導致研究結(jié)果的不一致，同時分娩結(jié)局還可能受孕婦年齡、孕齡、BMI、身體狀況、胎兒出生體質(zhì)量、性別、母嬰自身的生物節(jié)律等因素的影響［18-19，24，29-30］。在晚上或周末沒有發(fā)現(xiàn)不良結(jié)局風險增加的研究，大多基于發(fā)達國家的大型教學醫(yī)院，這些醫(yī)療中心有著優(yōu)質(zhì)、集中的資源配置，有充足的醫(yī)務(wù)人員及較好的醫(yī)療保障體系。而對于發(fā)展中國家，各地區(qū)醫(yī)療條件水平差異大，在醫(yī)療資源相對缺乏的醫(yī)院，不能保證兩者沒有相關(guān)性。應(yīng)該在不同的國家地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)進行大樣本分析研究，找到適合該機構(gòu)的排班制度、產(chǎn)程管理及保健方案等，這樣才能給孕產(chǎn)婦提供更恰當?shù)姆置浞绞郊案玫哪笅虢Y(jié)局。

作者貢獻：孫芳璨負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章可行性分析、文獻/資料收集與整理、論文撰寫；韓冰負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章可行性分析、論文中英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。