我國全科醫(yī)生在心臟性猝死防治體系中的作用探討

劉曉宇，趙婧宇，李兵，王留義

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指急性癥狀發(fā)作后1 h內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然喪失為特征、由心臟原因引起的自然死亡，死亡的時(shí)間與形式均在意料之外［1］。美國每年死于SCD的人數(shù)為23萬～35萬，危險(xiǎn)因素調(diào)整年發(fā)病率為69/10萬，院外SCD生存率為6%［2-3］。SCD在歐洲的發(fā)病情況與美國相似［4］。我國SCD發(fā)病率為41.8/10萬［5］，雖低于美國和歐美國家，但由于我國人口基數(shù)大，每年發(fā)病人數(shù)可達(dá)54.4萬［6］，居全球首位，尤其是SCD患者的生存率低于1%［7］。

在歐美發(fā)達(dá)國家，SCD防治工作主要以全科醫(yī)生為主，社區(qū)管理為基礎(chǔ)。已有數(shù)據(jù)表明，最近20年，發(fā)達(dá)國家心血管疾病死亡率呈下降趨勢(shì)［8-9］。但是，我國隨著老齡化進(jìn)程的加快及不健康生活方式等因素的持續(xù)影響，心血管疾病患病率及死亡率處于上升階段［10］，SCD發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)［11］。近年來，我國大力推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，逐步構(gòu)建了以全科醫(yī)生為主導(dǎo)，社區(qū)為中心，綜合性醫(yī)院為依托的疾病防治體系［12］。SCD防治體系以危險(xiǎn)因素的一級(jí)預(yù)防為主，高?；颊咴绨l(fā)現(xiàn)和急診患者早處理的二級(jí)預(yù)防為補(bǔ)充和加固，以及構(gòu)建社區(qū)健康教育和患者管理的全面防線［13-14］。在SCD防治體系的每個(gè)環(huán)節(jié)，全科醫(yī)生發(fā)揮著獨(dú)特和不可替代的作用。

1 全科醫(yī)生是SCD預(yù)防和高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別中的“第一道防線”

SCD在人群、空間及時(shí)間的三間分布，為全科醫(yī)生進(jìn)行人群分層、開展行為干預(yù)提供了流行病學(xué)依據(jù)。SCD人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而升高，男性SCD發(fā)病率均高于女性，但隨著年齡增加，性別差異減小，可能與女性絕經(jīng)期后冠心病患病率增加有關(guān)［15］；吸煙、過量飲酒、血脂異常、肥胖均會(huì)增加SCD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［16-17］，適量飲酒（每日飲酒2～6杯）和規(guī)律運(yùn)動(dòng)會(huì)降低SCD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［18-19］，劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)增加SCD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，尤其是男性［20］。約80%的SCD患者發(fā)病地點(diǎn)位于家中［21］。季節(jié)和時(shí)間分布上，SCD在周一、5：00～9：00、冬季高發(fā)，尤其是溫度低于0 ℃時(shí)［22］。

SCD的預(yù)警疾病、預(yù)警癥狀及預(yù)警因子，是全科醫(yī)生進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度分層、開展專業(yè)醫(yī)療干預(yù)的臨床依據(jù)。多種心血管疾病是SCD的預(yù)警疾病，主要包括冠心病、心力衰竭、心肌梗死病史、心源性暈厥、肥厚型心肌病、長QT綜合征和Brugada綜合征等，均會(huì)增加SCD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［23］，冠心病占SCD病因的80%［24］。相關(guān)研究表明，各種心血管疾病導(dǎo)致SCD的最后通道90%以上為致命性心律失常，包括81.2%的快速心律失常和18.8%的緩慢心律失常［25］?？焖傩穆墒СＳ?/3的心室顫動(dòng)和1/3的室性心動(dòng)過速組成。除了心律失常，還有10%的SCD由心臟破裂、心包填塞、急性左心衰竭等原因引起［26］。SCD最常見的預(yù)警癥狀為胸痛和呼吸困難，約有一半的患者在SCD發(fā)生前4周有預(yù)警癥狀，80%的患者在SCD發(fā)生前至少1 h出現(xiàn)過預(yù)警癥狀［27-28］。不同心臟疾病的SCD風(fēng)險(xiǎn)因子有差異，對(duì)危險(xiǎn)分層具體包含因素、各因素所占比重等具體問題尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過Framingham或SCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，年齡、總膽固醇、低密度脂蛋白和糖尿病等缺血性心臟病預(yù)測(cè)因子能有效識(shí)別SCD風(fēng)險(xiǎn)［29］。此外，ARIC研究還篩選出血清鉀、血清清蛋白、高密度脂蛋白、腎小球?yàn)V過率和QTc間期等12個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立了SCD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可有效識(shí)別SCD風(fēng)險(xiǎn)［30］。在缺血性心臟病患者中，目前認(rèn)為左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）是 SCD 唯一常用的有效預(yù)測(cè)因子。如果LVEF＜35%，可作為心肌梗死后猝死最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)［31］。

在SCD預(yù)防和高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別中，全科醫(yī)生發(fā)揮著“第一道防線”的作用。綜合性醫(yī)院的?？漆t(yī)生常只為就診患者服務(wù)，以處理高度分化疾病為主，側(cè)重疾病的治療，而且常由于就診時(shí)間有限，無法對(duì)患者非特異的SCD預(yù)警癥狀有警覺性。而全科醫(yī)生作為健康的“守門人”，強(qiáng)調(diào)為患者提供連續(xù)性、整體性的服務(wù)。在對(duì)居民健康檔案的建立過程中，利用居民在社區(qū)健康體檢或因病就診時(shí)，通過病史采集、體格檢查、相關(guān)檢查盡可能全面了解患者基本情況，識(shí)別SCD危險(xiǎn)因素，篩選SCD高危人群，并在其健康檔案中予以SCD的特殊標(biāo)注。SCD的預(yù)警癥狀常不具有特異性，但有經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生對(duì)有特殊標(biāo)注的高危人群發(fā)生的非特異的預(yù)警癥狀有著特殊的警覺性，可盡早提示患者就醫(yī)及做進(jìn)一步的檢查。

2 全科醫(yī)生在SCD急診救治中的優(yōu)勢(shì)

及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）和自動(dòng)體外除顫器（automated external defibrillator，AED）的使用是提高SCD生存率的關(guān)鍵。SCD發(fā)生時(shí)4 min內(nèi)給予CPR，并于8 min內(nèi)完成高級(jí)生命支持，患者生存率可達(dá)43%［32］，若4～6 min行CPR，生存率降低為17%，超過6 min，生存率僅為4%［33］。此外，除顫時(shí)間與患者生存密切相關(guān)，患者在1 min內(nèi)接受電擊除顫，生存率達(dá)到90%，除顫時(shí)間每延誤1 min，生存率降低7%～10%［34-35］。有數(shù)據(jù)顯示，與非專業(yè)人員相比，全科醫(yī)生在急救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范和有效的CRP等相應(yīng)醫(yī)療處理，能及時(shí)緩解患者在心室顫動(dòng)持續(xù)心搏出量為零的情況下，使有效救治時(shí)間延長，可提高生存率4倍［36］。80%的SCD發(fā)生在家中或社區(qū)等公共場(chǎng)所［1］，我國CRP的普及教育仍不理想，而全科醫(yī)生長期工作于社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是唯一能夠在數(shù)分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展救治的專業(yè)人員。全科醫(yī)生可利用自身的專業(yè)知識(shí)，迅速識(shí)別是否為SCD患者，并實(shí)施CPR、使用AED，同時(shí)啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。因此，在SCD急診救治中，全科醫(yī)生有極大的優(yōu)勢(shì)。

在SCD患者現(xiàn)場(chǎng)救治的同時(shí)，及時(shí)有效的轉(zhuǎn)診是提高患者生存率和生存質(zhì)量的又一關(guān)鍵因素。全科醫(yī)生作為患者的首診醫(yī)生，可通過綠色轉(zhuǎn)診通道對(duì)患者施行高級(jí)救治。目前，全科醫(yī)生所在的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)正積極建設(shè)或已經(jīng)建成與所在區(qū)域的上級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體格局、分診服務(wù)體系，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，使有轉(zhuǎn)診需要的SCD高?；颊呒皶r(shí)得到所需的醫(yī)療服務(wù)，為轉(zhuǎn)診工作提供便利，有利于實(shí)現(xiàn)就診者的合理分流，提高醫(yī)療資源的分配利用。

3 全科醫(yī)生在SCD社區(qū)健康教育中的“輻射”作用

健康教育是保證初級(jí)醫(yī)療保健運(yùn)行的第一要素。SCD的健康教育不僅向SCD高?；颊咂占癝CD病因和危險(xiǎn)因素，而且針對(duì)SCD高?；颊呒捌浼覍?，進(jìn)行有關(guān)CPR、家用急救設(shè)備使用及掌握正確啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（撥打120電話或院內(nèi)急救流程）的宣教及培訓(xùn)，早期識(shí)別SCD前兆癥狀，提高救治的可能性。在進(jìn)行SCD急救宣教中，可采用情景模擬，使患者及家屬親自體驗(yàn)，提高其學(xué)習(xí)熱情，切身感受SCD健康教育的重要性。

此外，植入性器械的健康教育是SCD健康教育中另一重要內(nèi)容。植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverterdefibrillator，ICD）是目前預(yù)防SCD的最有效方法［37］。資料表明，ICD的植入可降低31%的患者猝死［38］。美國每年植入ICD的數(shù)量約為20萬，而我國僅為4 000例左右［10］，公眾對(duì)ICD預(yù)防SCD的認(rèn)知有待提高［39］。因此，全科醫(yī)生是社區(qū)中普及如何實(shí)施CPR和有效植入ICD等相關(guān)知識(shí)的最佳專業(yè)人選，可以點(diǎn)帶面呈“輻射狀”提高居民對(duì)SCD的整體認(rèn)知水平。

4 全科醫(yī)生對(duì)SCD患者的社區(qū)綜合管理

隨著SCD救治成功率的提高，SCD幸存患者逐漸增多，對(duì)其管理不僅需要心血管?？啤⒓痹\重癥等相關(guān)科室的積極診治，更需要建立全科醫(yī)生有效參與的社區(qū)綜合管理。SCD患者的綜合管理不僅需要全科醫(yī)生針對(duì)患者健康狀況進(jìn)行咨詢、干預(yù)，與患者建立長期、穩(wěn)定、和諧、連續(xù)的聯(lián)系，而且需要全科醫(yī)生指導(dǎo)患者家庭成員共同參與SCD患者的管理過程，提高患者的自我管理意識(shí)及其生活質(zhì)量。SCD社區(qū)綜合管理可包括：基礎(chǔ)疾病的管理；危險(xiǎn)因素的預(yù)防與控制；日常用藥指導(dǎo)、依從性管理；心臟植入器械的常規(guī)管理；心理疏導(dǎo)；心臟康復(fù)指導(dǎo)；臨終關(guān)懷及器官捐贈(zèng)指導(dǎo)等內(nèi)容。

5 總結(jié)

在SCD防治體系中，全科醫(yī)生可通過對(duì)社區(qū)人群健康檔案的建立，全面識(shí)別SCD病因，篩選SCD高風(fēng)險(xiǎn)人群，開展社區(qū)有關(guān)的SCD健康教育工作，提高居民SCD預(yù)防意識(shí)，普及CPR、AED使用等搶救知識(shí)和ICD預(yù)防知識(shí)，并在急診事件中，做好SCD患者的初步救治及轉(zhuǎn)診，將預(yù)防和治療相結(jié)合。隨著醫(yī)療改革制度的不斷深入，分級(jí)診療制度的推行，我國疾病管理逐漸向社區(qū)轉(zhuǎn)移，全科醫(yī)生在SCD的防治中會(huì)發(fā)揮越來越不可替代的作用。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

檢索數(shù)據(jù)庫包括萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國知網(wǎng)、PubMed等。中文檢索詞為“心臟性猝死/心源性猝死/猝死”“預(yù)防”“流行病學(xué)”“轉(zhuǎn)診”“防控體系”； 英 文 檢 索 詞 為“sudden cardiac death”“SCD”“epidemiology”“general practioner”“family doctor”“prevention”“control”。語種限定為中文和英文。排除全科醫(yī)生與SCD防治無關(guān)的文章。

作者貢獻(xiàn)：劉曉宇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文撰寫，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；趙婧宇進(jìn)行資料收集、整理；李兵進(jìn)行論文的修訂；王留義進(jìn)行研究的可行性分析，文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。